12.7 A mitrális regurgitáció számszerűsítése

kapjon ingyenes echoelőadásokat

Echokardiográfiával könnyen kimutatható a mitrális regurgitáció. Ezzel szemben a mitrális regurgitáció számszerűsítése sokkal nehezebb. Jelentős tapasztalatot igényel. Egyetlen módszer vagy jellemző sem alkalmas a mitrális regurgitáció súlyosságának teljes körű leírására. A számszerűsítés minden összetevőjét figyelembe kell venni; integrált megközelítést kell alkalmazni. Ezenkívül fontos megérteni a mitrális regurgitáció hemodinamikáját és következményeit. Rakja össze a kirakós játék minden darabját, és értelmezze az eredményeit a klinikai leletek összefüggésében. Végső soron a mitrális regurgitáció súlyossága határozza meg, hogy sebészeti, intervenciós (pl. MitraClip eljárás) vagy konzervatív megközelítést választunk.

12.7.1 A mitrális regurgitációs sugár

A színes Doppler közvetlenül képes megjeleníteni a vér nagy sebességű “visszaáramlását” a bal pitvarba “sugár” formájában. A jet “domináns” színe megfelel az áramlás irányának (piros a transzducer felé, kék a transzducertől távolodva). Mivel az ilyen sugárnyalábok sebessége meghaladja a Nyquist-határt, és a turbulens áramlás miatt (lásd az 1. fejezetet Az echokardiográfia alapelvei), a sugárban más színek is megjelennek. Ez az “alias” áramlás az, ami a fúvókákat könnyen láthatóvá teszi. Általában minél nagyobbak a fúvókák, annál nagyobb a regurgitáció. Hogyan lehet számszerűsíteni a sugár méretét? A regurgitáció mértékén kívül milyen tényezők befolyásolják a sugár megjelenítésének módját? E kérdések megválaszolásához először a jet különböző összetevőit kell megvizsgálnunk:

A regurgitáció dinamikus folyamat; a regurgitáció nagysága eltérő a korai, a középső és a késői szisztoléban.

A flow convergence zone: Az áramlási konvergenciazóna a regurgitációs nyílás előtti megnövekedett áramlási sebességű zóna, hasonlóan ahhoz, ahogyan a folyóban a víz áramlása megnő a gyorsulás előtt. Egy másik analógia a fürdőkádban a kifolyóhoz közel látható vízkavargás lenne. Az áramlási sebesség a regurgitáló nyílás felé koncentrikus héjakban növekszik, ami egy többé-kevésbé félkör alakú, alias áramlású területet eredményez. E régió mérete megfelel a véráramlás nagyságának és a regurgitáló nyílás méretének. Így a regurgitáció súlyosságának számszerűsítésére használható.

A regurgitáció számszerűsítése szempontjából valószínűleg az áramlási konvergenciazóna a jet legfontosabb része. A mitrális regurgitáció súlyosságának “vizuális értékelése” az áramlási konvergenciazónán alapul. A PISA-módszer segítségével közvetlenül is mérhető a regurgitáció térfogata és az effektív regurgitációs nyílásfelület (lásd alább).
Az áramlási konvergenciazóna méretét meglehetősen nehéz számszerűsíteni. A kizárólag tényleges méréseken alapuló számszerűsítési módszereknek számos korlátja van (ezeket a PISA-módszerről szóló részben tárgyaljuk). Lehet azonban egy durva félkvantitatív skálát használni: A regurgitáció triviális vagy enyhe formáit az áramlási konvergenciazóna hiánya jellemzi (túl kicsi ahhoz, hogy echóval kimutatható legyen). A mérsékelt formáknál az áramlási konvergenciazóna látható, de kicsi (<4). Súlyos formákban meghaladja az 1,0-t.

Vena contracta: A vena contracta annak a régiónak felel meg, amelyben a vér áthalad a billentyűn. A sebesség itt a legnagyobb. A vena contracta szélessége jól jelzi a mitrális regurgitáció súlyosságát, mivel megfelel a regurgitáló nyílás területének átmérőjének. A 7 mm-t meghaladó átmérő súlyos regurgitációt jelez. Azonban, mint minden távolságmérést, ezt is két tény korlátozza: a) a regurgitáló nyílásoknak sokféle geometriai alakjuk lehet, b) elég gyakran egynél több sugár van jelen. Mindazonáltal a vena contracta fontos támpontja a regurgitáció súlyosságának.

Jettest: A jetnek az a része, amely a “befogadó kamrában” (a bal pitvarban) látható, a “jettest”. Ennek mérete szintén megfelel a mitrális regurgitáció súlyosságának. A számszerűsítésre számos módszert javasoltak, többek között a jet-területet és a jet-hosszúságot. Ezek közül a paraméterek közül azonban egyik sem megbízható, mivel erősen függnek a színerősítés és a szín aliasing beállításaitól. Konkrétan a sugár hossza és az, hogy eléri-e a bal pitvar tetejét vagy sem, nem jó jelzője a súlyosságnak. Más javasolt módszerek, például a jet területe vagy a jet területe és a bal pitvar közötti kapcsolat pontosabb. Mégis, e paraméterek egyike sem használható önmagában a regurgitáció számszerűsítésére. Ezek a módszerek a súlyosság alulbecsléséhez vezetnek az excentrikus fúvókák esetében, mivel hajlamosak a “Coanda-hatásra”, amelyben a fúvóka a bal pitvar falára ütközik. A sugár energiájának egy része elvész, és a sugár kisebbnek tűnik.

Vigyázzunk az optikai csalódásokkal: A jet méretét viszonyítsa a bal pitvar méretéhez. Nagy pitvarokban a sugár kisebbnek tűnhet, mint amekkora valójában.

A mitrális regurgitáció súlyosságát a bal kamra hajtónyomása is befolyásolja. A magas vérnyomás például fokozhatja a regurgitáció mértékét.

A jet rossz képalkotása a legnagyobb hibaforrás a regurgitáció számszerűsítésében.

Összefoglalva, a jet és komponensei lehetővé teszik a mennyiségi meghatározás minőségi, valamint félkvantitatív megközelítését. A regurgitációt általában triviális/ enyhe, közepes vagy súlyos fokozatba sorolják. Bár ez a megközelítés meglehetősen szubjektív és számos korláttal rendelkezik, jól működik, és még mindig ez a legszélesebb körben alkalmazott módszer. Valójában a tapasztalt vizsgálók között széles körű egyetértés van ebben a tekintetben. A következő példák sablonokat adnak a kvantifikációhoz.

Get free echo lectures

12.7.2 A jet képalkotása

Minden jet másképp néz ki. Eredete, iránya és nagysága jelentősen eltérhet. Emellett egynél több jet is jelen lehet. Ezért a billentyű minden szegmensét vizualizálni kell a regurgitáció képalkotásakor. Használjon sweep technikát a jet keresésére, és atipikus nézetekkel is jelenítse meg teljes kiterjedésüket. A színes Doppler használata előtt optimalizálja a 2D-s képet, mert a 2D-s rossz képminőség rossz Doppler-minőséghez vezet.

A sugár megjelenítésének módja az inszonációs szögtől is függ. A centrálisan irányított sugár nem jelenik meg megfelelően a paraszternális hosszú tengelyű nézetből. Ezért olyan transzducerpozíciót használjon, amely a lehető legpárhuzamosabb a sugárral. A sugár alakjának és háromdimenziós jellegének megítéléséhez több ortogonális nézetre lesz szükség. Ebből a célból forgassa el a transzducert a sugár tengelye körül.

A képalkotást a sugárhoz kell igazítani – nem pedig a standard nézetekhez.

Amint korábban említettük, a képalkotásnak a sugár proximális részeire, az áramlási konvergenciazónára és a vena contracta-ra kell összpontosítania. Bizonyos beállításokban (pl. kétlebenyűs mitrális billentyűprolapsus regurgitáció) a regurgitáció nem holo-, hanem középső és késői szisztolés. Ez a súlyosságának túlbecsléséhez is vezethet.

A regurgitáció időzítésének megjelenítéséhez CW Dopplerrel a sugáron keresztül

12.7.4. Volumetrikus módszer

A regurgitáció térfogatát a transzmissziós áramlás és a bal kamrai kiáramlási traktuson (LVOT) keresztüli áramlás különbségeként számítjuk.

A volumetrikus számítás elve

A számításhoz használt frakció:

RF (%) = (MV regurgitáns térfogat / transzmissziós térfogat) x 100

A térfogatszámítás a lökettérfogattal azonos módon történik (lásd 3. fejezet); a sebesség időintegrálját (PW Doppler) megszorozzuk a területtel (Terület = π . (D/2)2). Szisztémás áramlás esetén ezt általában a bal kamrai kiáramlási traktusnál végzik. A mitrális billentyűn keresztüli áramlási számításokat a mitrális billentyűnél végzik (a mitrális billentyű gyűrűje a négykamrás nézetben). Elméletileg ez a megközelítés igen vonzó. A klinikai gyakorlatban azonban nem működik jól. Először is, a mitrális billentyű korántsem kerek. Így a mérete nem számítható ki az átmérőjéből. Másodszor, nem használható, ha aorta regurgitáció van jelen.

A regurgitációs frakció a PISA-módszerrel levezetett regurgitációs térfogat felhasználásával is kiszámítható.

A különböző fokú regurgitációra vonatkozó referenciaértékeket a következő táblázat tartalmazza:

12.7.5 Retrográd áramlás a tüdővénákban

A pulmonális vénák áramlási mintázata mitrális regurgitációban megváltozik. Két tényező felelős ezért a változásért: a) a bal pitvari nyomás megemelkedik, és b) a szisztolé során a bal pitvarba való visszaáramlás történik. Ez vagy tompított vagy fordított szisztolés áramlást okoz a tüdővénákban. A pulmonális vénák áramlási mintázata a mitrális regurgitáció súlyosságának számszerűsítésére is használható.

visszaáramlás a tüdővénákban
Normális áramlás	Tompult áramlás	Szisztolés áramlás megfordulása

Mégis, az értelmezéseket óvatosan kell végezni, mivel a módszernek számos korlátja van:

• Nehéz lehet jó minőségű nyomvonalakat szerezni.
• A sugár iránya (pl. a jobb oldali tüdőartériába) befolyásolhatja a jelet.
• A bal pitvarbeli emelkedett nyomás egyéb okai (pl. diasztolés diszfunkció, bal kamrai diszfunkció, pitvarfibrilláció) tompított áramlást okozhatnak.
• Patrialis fibrilláció jelenlétében nehéz az értelmezés.

A mitrális regurgitáció súlyosságának meghatározásához ritkán kell értékelni a tüdővénát.

12.7.3 A PISA-módszer

A PISA (proximalis izovelocity surface area) módszer a proximális áramlási konvergenciazónát használja a regurgitáció térfogatának mérésére

A PISA-módszer Olaszországban is….

A módszer alapelve egyszerű: az áramlási konvergenciazóna megfelel a regurgitációs áramlásnak. A vér áramlási sebessége a regurgitációs nyíláshoz közeledve növekszik. A proximális áramlási konvergenciazóna így “félgömbhéjaként” írható le, amelyben az egyes héjak felszínén a sebesség egyenlő. A véráramlás (regurgitáló áramlás) mennyisége kiszámítható, ha a héj sugara és a felszínén mért sebesség ismert:

Regurgitáló áramlás = Q = 2 x r2 x π x Nyquist vel.

A PISA-módszerrel azt a héjat használjuk, ahol aliasing lép fel – ahol a szín hirtelen vált át határozott kék vagy vörös színről turbulens (többszínű) áramlásra. A sebesség (aliasing velocity) pontosan ezen a helyen határozható meg. Ezen a helyen meg tudjuk mérni a félgömb sugarát (r) is.

EROA =

A tömegmegmaradás elve alapján a PISA-módszer lehetővé teszi az effektív regurgitáló nyílás (a “lyuk” funkcionális mérete) mérését is. E számítás elvégzéséhez ismernünk kell az MR-jel csúcssebességét. Ezt úgy érjük el, hogy a mitrális regurgitációs sugáron keresztül CW Doppler-spektrumot kapunk.

A PISA-módszer korlátai
A PISA-módszert számos vizsgálatban validálták, de még mindig számos korlátja van, amelyekkel foglalkozni kell:

• A regurgitációs nyílás ritkán kerek. Így a PISA nem tökéletes félgömb.
• Az excentrikus eredetű fúvókák nem félgömb alakú PISA-t mutatnak.
• A gyűrű mozgása a szisztolé során befolyásolja a számítást.
• A PISA sugarának mérése nehéz.
• Az áramlás irányához való igazodás néha lehetetlen.
• A jetek többsége általában jelen van.
• A regurgitáció általában dinamikus. Így a középső szisztolés keret nem biztos, hogy reprezentatív az MR-re nézve.
• A módszer nem alkalmazható meszesedett és protézis billentyűk esetén.

Ezek közül néhányat jelenleg a 3D echokardiográfiával kezelnek, amely képes volt megkerülni a PISA valódi alakjával kapcsolatos problémákat. Jelenleg mindezeket a korlátozásokat figyelembe kell venni a PISA-koncepció alkalmazásakor. A számításokat mindig más leletekkel együtt kell vizsgálni.

Félkvantitatív megközelítés: a PISA megtekintése általában elegendő.

A gyakorlat szempontjából először az áramlási konvergencia területét kell először vizualizálni. Ezután állítsa be az aliasing-határt 20-40 cm/s közötti értékre, és tolja el az alapvonalat lefelé. Ezzel nagyobb félgömböt kap, ami megkönnyíti a mérést. A méréseket a szisztolé közepén kell elvégezni. Fagyassza be a képet, és mérje meg a sugarat a levélkéktől a PISA kupoláig. Az MR-sebesség méréséhez készítsen CW Doppler-felvételt a sugáron keresztül, és kövesse nyomon a kontúrt. Ez adja meg a csúcssebességet is. Mivel a PISA-képlet a legtöbb szkenner mérési programjában szerepel, a számítások automatikusan elvégződnek. Az enyhe, közepes és súlyos mitrális regurgitációra vonatkozó referenciaértékeket a következő táblázat tartalmazza:

12.7.6 Mitrális regurgitáció társult leletei

A közepes vagy súlyos mitrális regurgitáció a szív kamráira és működésére is hatással van. A bal kamra mérete és funkciója az MR súlyosságát jelzi. Jelentős regurgitáció esetén a bal kamra térfogattúlterhelésének tipikus jelei (tágulás és szupranormális funkció) várhatóak. Emellett a bal pitvar is megnagyobbodik. Mérete azonban nem használható a mitrális regurgitáció súlyosságának számszerűsítésére, mivel az függ a bal pitvar compliance-étől, a pitvarfibrilláció jelenlététől, a diasztolés diszfunkciótól és egyéb szempontoktól is. Egy másik vizsgálandó tényező a pulmonális nyomás. A mitrális regurgitáció akkor releváns, ha a pulmonális nyomás magas (a pulmonális hipertónia egyéb okainak hiányában). Ezenkívül a pulmonális hipertónia jól korrelál a tünetekkel, és “dekompenzált” mitrális regurgitációt jelezhet. Ezzel szemben a pulmonális hipertónia hiánya nem zárja ki a súlyos mitrális regurgitációt. Mindezeket a leleteket szorosan nyomon kell követni, mert a kezelési stratégiához kapcsolódnak. További gyakori jellemző a pitvari septum “jobbra” történő kidudorodása és a tágult tüdővénák. Mindkét jelenség a megnövekedett bal pitvari nyomás és a pitvari térfogattúlterhelés következménye.

Társult leletek:

• Tágult LV
• Hyperdinamikus LVF
• Elemelkedett mitrális beáramlási sebesség
• LA megnagyobbodás
• IAS kidudorodás (RA felé)
• Tágult pulmonális szept. vénák
• Pulmonális hipertónia