Abstract
A bal pitvari trombus a pitvarfibrilláció és a reumás mitrális billentyűbetegség jól ismert szövődménye, és a szisztémás tromboembólia nagy kockázatát hordozza. Ezek általában bizonyos ideig tartó optimális antikoaguláció után feloldódnak. Egy nagy trombus viszont még megfelelő antikoaguláció mellett is fennmaradhat. A trombus sebészi eltávolítása elméletileg a szisztémás embolizáció némi kockázatával jár, így kezelése klinikai dilemmát jelent. Ráadásul a refrakter trombus nem ritka. Ezért bizonyítékokon alapuló iránymutatásra van szükség az optimális terápia kiválasztásához. Egy 74 éves férfi esetéről számolunk be, aki pitvarfibrillációban szenvedett és a kórtörténetében nem provokált tüdőembólia szerepelt, és akinél véletlenül masszív bal pitvari trombuszt találtak röviddel a warfarin abbahagyása után, körülbelül 4 hónappal a bioprotézises aortabillentyű-cserét követően. A trombus nem reagált az antikoagulációra, ami klinikai kezelési dilemmát jelentett. Ez az eset érdekes a megjelenés, valamint a diagnózis és a kezelés megközelítése szempontjából.
1. Bevezetés
A bal pitvari trombus (LAT) kialakulása a pitvarfibrilláció és a reumás mitrális billentyűbetegség jól ismert szövődménye. Nagy kockázatot hordoznak a szisztémás tromboembólia kialakulására; ezért a korai felismerést és kezelést magas gyanúindex mellett kell megállapítani . A bal pitvari függelék a LAT leggyakoribb helye; ezért a függeléket általában a nyílt szívműtét során lekötik. A kezelés tekintetében a LAT kimutatása után továbbra is az antikoaguláció az előnyben részesített megközelítés. Egy 74 éves férfi esetét mutatjuk be, akinél röviddel a warfarin abbahagyása után, körülbelül 4 hónappal a bioprotetikus aortabillentyű-cserét követően masszív LAT alakult ki. A trombus az antikoagulációra is refrakter volt, ami klinikai kezelési dilemmát jelentett.
2. Az eset leírása
A beteg egy 74 éves kaukázusi férfi, akinek a kórtörténetében pitvarfibrilláció, 6-os CHA2DS2-VASc pontszám, provokálatlan mélyvénás trombózis és tüdőembólia szerepelt hosszú távú warfarinkezelés mellett, és akinél 2015-ben a jobb lábának műtétje miatt végzett preoperatív kardiovaszkuláris vizsgálat során először aorta-szűkületet (AS) állapítottak meg. Az akkori echokardiográfiája közepes mértékű aorta-szűkületet (csúcsgradiens 32 mmHg, átlagos gradiens 22 mmHg), 3,7 cm-es felszálló aortaátmérőt és súlyosan megnagyobbodott bal pitvart (bal pitvari térfogatindex 66 mL/m2) mutatott ki. Pitvarfibrillációját propafenonnal és warfarinnal kontrollálták. Ezt követően AS-ét klinikailag és echokardiográfiailag 6-12 havonta követték az irányelveknek megfelelően.
2017 végére rosszabbodó nehézlégzés terhelésre és tartós pitvarfibrilláció alakult ki nála, tüneti bradycardia epizódokkal együtt (szívfrekvencia 30-40 s alatt), ami miatt pacemaker beültetésén esett át. Echokardiográfiája romló aorta-szűkületet mutatott; a számított billentyűfelület 0,8 cm2 volt, 45 mmHg csúcsgradiens és 27 mmHg átlagos gradiens mellett. A bal kamra szisztolés funkciója enyhén csökkent, az ejekciós frakció (LVEF) 40% volt.
A transzezofageális echokardiográfiát (TEE) és dobutamin terheléses echokardiográfiát (DSE) is magában foglaló további vizsgálat során úgy ítélték meg, hogy klinikai jellemzői összhangban vannak az alacsony áramlású, alacsony gradiensű súlyos AS-szel. Ezt követően transzkatéteres aortabillentyűcsere (TAVR) kivizsgálására utalták.
Amíg a TAVR-re várt, tünetei tovább súlyosbodtak, mivel szinkópás epizódok alakultak ki nála. Továbbá a TAVR előtti kivizsgálás részeként mellkasának CT-angiográfiáján is átesett, amely a felszálló aorta aneurizmájának súlyosbodását mutatta ki, az aorta gyökérátmérője 4,6 cm volt (1. ábra). Közös döntés született arról, hogy mindkét patológia helyreállítása érdekében nyílt szívműtéten kell átesnie. 2018 februárjára sikeres komplex műtéti beavatkozáson esett át bioprotetikus AVR-rel (27 mm-es Edwards Perimount Magna perikardiális billentyű), a felszálló aorta aneurizma helyreállításával (30 mm-es Hemashield csőgraft), mitrális billentyű-javítás (36 mm-es Edwards rugalmas gyűrűplasztika), bal oldali labirintuseljárás, valamint bal pitvari függelék kimetszése és lekötése (az LAA-t a tövénél lekötötték és kimetszették, a csonkot pedig 2 rétegben átvarrták #4-0 prolene varratokkal). Újra warfarinra és aszpirinre állították. Eseménytelen kórházi kezelés után hazaengedték, és beutalták az antikoagulációs ambulanciára és a szívrehabilitációs programba.
Az antikoagulációját szorosan ellenőrizték. Négy hónappal később azonban tartósan fennálló nyílt hematuria jelentkezett nála. Közös döntést hoztak a warfarin abbahagyásáról, mivel több mint 3 hónap telt el a bioprotézis billentyűcsere és több mint 10 év a magányos PE kialakulása óta. Ezt követően további urológiai vizsgálatra utalták. Két hónappal később, miközben a hematuria megszűnt, véletlenül felfedezték, hogy a felszálló aorta megfigyelő CT mellkasi képalkotó vizsgálatakor egy jelentős méretű bal pitvari trombus volt, amelyet TEE-vel még jobban körülhatároltak (2. ábra). Ezt követően újra elkezdték a warfarin szedését heparinhíddal, miközben nem döntöttek a műtét folytatásáról.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
4 hónappal később volt egy követéses TEE, amely a megfelelő antikoaguláció ellenére a trombus mérete nagyon kis mértékben vagy egyáltalán nem változott. Szerencsére a mai napig nem történt tromboembóliás esemény.
3. Megbeszélés
A refrakter bal pitvari trombus klinikai dilemmát jelent a szisztémás szövődmények kockázata és az optimális terápia kiválasztására vonatkozó bizonyítékokon alapuló irányelvek hiánya miatt. A LAT gyakran társul pitvarfibrillációhoz vagy reumás mitrális billentyűszűkülethez. A kardiogén tromboembóliás események >45%-át teszik ki . A LAT gyakran a bal pitvari függelékben (LAA) alakul ki, annak alakja és a trabekulációk jelenléte miatt. Kialakulhat azonban a szabad pitvarfal körül is, különösen tágult pitvar esetén. Bemutatott esetünkben a bal pitvar súlyosan kitágult volt; a bal függelék azonban már ki volt vágva. A pacemakerének lekérdezése alapján a pacemaker beültetésének napja óta szinuszritmusban is volt.
Trombusképződésről a bal pitvarban a LAA kizárása után korábban már beszámoltak endokardiális elzáró eszközökkel (Watchman, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts vagy Amplatzer Cardiac Plug (ACP), St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota). Mechanizmusát főként a vérlemezke-aggregációnak tulajdonították a bal pitvarban lévő idegen test környezetében. A Lakkireddy és munkatársai által végzett vizsgálatban az LA trombus kialakulásának kockázatát a láriatikus eszköz alkalmazásával mindössze 2%-osnak találták, ami többnyire 90 napon belül következett be . Nincsenek publikált adatok az LA trombus kialakulására vonatkozóan a LAA műtét utáni kimetszése és lekötése esetén, mint a mi esetünkben.
Páciensünknél masszív trombus alakult ki annak ellenére, hogy warfarint és aszpirint is szedett. Kórelőzményében pitvarfibrilláció szerepelt, de a trombus kimutatása előtt (a labirintusműtét óta) legalább 6 hónapig szinuszritmusban volt. A férfi 74 éves, de a kórtörténetében nem szerepel magas vérnyomás vagy diabetes mellitus. Volt egy DVT és tüdőembólia epizódja, valamint súlyosan tágult bal pitvara, ami részben hozzájárulhatott a trombus kialakulásához.
A kezelés tekintetében különböző lehetőségek állnak rendelkezésre, beleértve az antikoagulációt, a trombolytikus kezelést, az endovaszkuláris beavatkozást és a nyílt műtétet. Az antikoagulációt általában első vonalbeli terápiának tekintik. Még a gyógyszeres kezelés sikertelensége esetén is kevés bizonyíték szól a trombus eltávolítására irányuló agresszív kezelés mellett vagy ellen . Betegünknél újraindították a warfarint, és sebészeti konzultációra került sor, ez utóbbit azonban elhalasztották.
4. Következtetés
A bal pitvari trombus a pitvarfibrilláció és a reumás mitrális billentyűbetegség ismert szövődménye, különösen megnagyobbodott bal pitvar esetén. Ha nem ismerik fel és nem kezelik megfelelően, pusztító tromboembóliás szövődményekhez vezethet. Az antikoaguláció általában a választandó kezelés, amely általában a trombus felszívódását eredményezi; néhány esetben azonban az LAT refrakter lehet az antikoagulációra, ami döntési dilemmát okoz, mint a bemutatott esetünkben. Több esetre és erőfeszítésre van szükség ahhoz, hogy a betegek e kategóriájának kezelésére egységes megközelítéssel rendelkezzünk.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nincsenek érdekellentétek.