BIPOLÁRIS DISZORDER
Mint sok orvosi rendellenesség esetében, a pajzsmirigy-alulműködés meghatározása fokozati kérdés; a standard tartományi határértékek iránymutatásként szolgálnak. Az American Journal of Psychiatry folyóiratban megjelent áttekintésében Cohen és munkatársai1 azt állítják, hogy a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) 2,5 mIU/L-nél magasabb szintje nem normális. Amint azt a cikk tárgyalja, a TSH tartománya az általános populációban nem harang alakú görbe; inkább ferde, amint azt az ábra sematikusan mutatja. A pajzsmirigyproblémák nélküli emberek több mint 90%-ának TSH-értéke 2,5 alatt van. A laboratóriumi “normál” tartomány közepe nem a tartomány közepe! A 2,5-es érték inkább a normálisnak a vége, mint a közepe. Mit jelent ez a klinikai gyakorlatunkra nézve?
Az életkori mediánt célozza meg a felíráskor
A pajzsmirigyhormon hangulatjavító felírásakor legalább az életkori medián körüli TSH-értéket célozza meg, amint azt a táblázat mutatja.2 Hogy menet közben megjegyezzük: 50 éves korig 1,5 körül, 60 éves korig 1,6 körül, 70 éves korig 1,7 körül, 80 éves korig pedig 1,8 körül célozzon.
Miért az életkori medián? Ez egy szép eufemizmus a “go low!”-ra. Sok gyakorló orvos rövidre húzza, a TSH-t a laboratóriumi normál tartományba nyomja, és a betegek TSH-ját 2,5 és 3,0 között hagyja. A súlyos depresszióban azonban a 2,5 és 4,0 közötti TSH-szintek súlyosabb tünetekkel járnak, és egyes adatok szerint a kezelésre való rosszabb reakciót jelzik.1 Egy bipoláris depresszióval foglalkozó tanulmányban például a kutatók azt találták, hogy “az eredmények viszonylag rosszak voltak, hacsak a betegek TSH-értéke nem volt a medián alatt. “3
Az American Journal of Psychiatry-ben megjelent áttekintés szerint kezdeti célként a 2,0 alatti érték eléréséhez megfelelő dózisokat kell alkalmazni. A nyomon követés során, ha továbbra is fennmaradnak olyan céltünetek, amelyek esetleg reagálnak a pajzsmirigyhormonra, “a pótlás teljes körű kipróbálásához 1 közeli TSH célértékre lehet szükség” – magyarázták Cohen és munkatársai1 (a hangsúly az enyém).
A kezdeti adagolás nem 25 mcg levothyroxin
Ha az a cél, hogy a beteg TSH-értéke 1,0 és a korának megfelelő medián között landoljon, mennyi levothyroxint kell használni? Cohen és munkatársai szerint1 “a kezdeti adagok vagy az adagok emelése alacsony lehet, 50 mcg/nap T4 esetén”. De figyelve kollégáim felírását, beleértve az alapellátókét is, úgy tűnik, hogy a klinikusok szerint az 50 mcg nem “alacsony”, inkább közepesen agresszív.
A kezdeti adagolás nem 25 mcg levothyroxin (folytatás) >
Összehasonlításképpen azt mondhatjuk, hogy az igazán agresszív az 100 mcg/nap kezdetben, és hetente ennyivel növelve: ez a múlt hónapban e sorozat 1. részében ismertetett szuprafiziológiai megközelítés protokollja. (Röviden áttekintve, a levothyroxint a bipoláris depresszió kezelésére használják olyan dózisban, amely elegendő ahhoz, hogy a TSH-t a normálérték alsó határa alá szorítsa. Két randomizált vizsgálat a placebónál nagyobb hatékonyságot mutatott).
A 75 mcg-mal való kezdés egy középút lehet, de tapasztalatom szerint a legtöbb gyakorló orvos ezt túl riasztónak találja, még akkor is, ha a beteg utasításai szerint “fél tabletta egy hétig, majd napi egy”. Próbáljunk meg egy másik viszonyítási pontot: pajzsmirigyeltávolítás utáni ajánlások. Ezek 1,6 mcg/kg és 2,1 mcg/kg között mozognak, bár egy BMI-alapú rendszer már 1,1 mcg/kg-tól kezdődik az erősen túlsúlyos betegek esetében.4,5 Egy 80 kg-os beteg esetében ezek a testsúlyalapú dózisok napi 88 mcg-tól 168 mcg-ig terjednek. Ez némi képet ad a végső dózisról, ha a páciens pajzsmirigyét átvenné a pótdózisával.
A kezdő dózist azonban valószínűleg nem egy algoritmus vagy akár a páciens BMI-je határozza meg. Azt az Ön saját szorongása fogja meghatározni, nehogy kárt okozzon a túllövéssel. Végtére is, ha túl alacsony, akkor a sorozatos TSH-mérések segítségével végül is oda fog jutni.
A kezdeti dózissal kapcsolatos kérdés tehát ugyanarra a kérdésre vezethető vissza, amellyel e sorozat 1. részében otthagytam Önt: Mekkora a kockázata annak, hogy a TSH a laboratóriumi normáltartomány alsó határa alá kerül? Ezt a kérdést a 3. részben folytatjuk. Egyelőre ne feledje: célozza meg a “korának megfelelő mediánt”, és ne álljon meg, amíg ezt el nem éri.
Van valami mondanivalója? Írjon nekünk a [email protected] címre, hogy megossza velünk véleményét. Lehet, hogy levelét a cikk végén közöljük, esetleg a szerző válaszával együtt. Kérjük, adja meg teljes nevét, címét és hovatartozását, hogy figyelembe vehessük. A hozzászólások a megjelenés után két héttel lezárulnak.
Ez a cikk eredetileg 18.8.18-án jelent meg, azóta frissítették.
Feljelentések:
Dr. Phelps 2008-ban abbahagyta a gyógyszergyártó cégektől származó tiszteletdíjak elfogadását, de tiszteletdíjat kap a McGraw-Hill és a W.W. Norton & Co. cégektől a bipoláris zavarral foglalkozó könyveiért.
1. Cohen BM, Sommer BR, Vuckovic A. Antidepresszáns-rezisztens depresszió komorbid szubklinikus hypothyreosis vagy magas normális TSH-szintű betegeknél. Am J Psychiatry. 2018;175:598-604.
2. Kahapola-Arachchige KM, Hadlow N, Wardrop R, et al. Age-specific TSH reference range have minimal impact on the diagnosis of thyroid dysfunction. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;77:773-779.
3. Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, et al. Slower treatment response in bipolar depression predicted by lower pretreatment thyroid function. Am J Psychiatry. 2002;159:116-121.
4. Ojomo KA, Schneider DF, Reiher AE, et al. Using body mass index to predict optimális thyroid dosing after thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2013;216:454-460.
5. Elfenbein DM, Schaefer S, Shumway C, et al. Prospective Intervention of a Novel Levothyroxine Dosing Protocol Based on Body Mass Index after Thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2016;222:83-88.