3. beteg: A szérum Anti-PLA2R antitest tesztelés használata a kezelési döntések irányításához
Egy 20 éves nő 6 hónapja fennálló “puffadtsággal” a szemhéja körül, valamint alsó végtagi duzzanattal és súlygyarapodással jelentkezett. Nefrológushoz utalták, miután a vizeletvizsgálat 3+ proteinuriát mutatott. Laborértékei 0,4 mg/dl szérumkreatinint, 2,1 g/dl szérumalbumin, 263 mg/dl összkoleszterint és 4300 mg/d proteinuriát mutattak. A lupuszra, hepatitisre és HIV-re vonatkozó vizsgálatok negatívak voltak. A vesebiopszia MN-t mutatott, pozitív IF festődéssel a PLA2R-re. Tekintettel a 6 hónapja fennálló periorbitalis ödémára és a kifejezett hypoalbuminémiára, a nefrológus tacrolimus kúrát javasolt. Második véleményt kért.
A szérum anti-PLA2R antitest titerének ellenőrzésével kezdtük, amely 1:640-es szinten tért vissza. Azoknál a betegeknél, akiknél a vesebiopszia során a PLA2R antigén IF-festése pozitív, még mindig hasznos a szérum antitestszintek ellenőrzése. Először is, úgy tűnik, hogy az alacsony vagy negatív szérumszintű betegeknek van a legnagyobb esélyük a spontán remisszió elérésére, megközelítve a 40%-ot az alacsony titerrel rendelkezőknél (6) és a 80%-ot a negatív titerrel rendelkezőknél (7). A “vese mint mosogató” hipotézis (2) szerint az anti-PLA2R antitestek csak a vese pufferkapacitásának túllépése után válnak kimutathatóvá a szérumban, ezért az alacsony vagy negatív titerek alacsony antitestterhelésre és viszonylag enyhe betegségre utalhatnak. Másodszor, mint ennél a betegnél is, a mérsékelt vagy magas értékekkel rendelkezőket sorozatos anti-PLA2R-szintekkel lehet követni az immunológiai remisszió bizonyítékainak felmérése céljából. Mivel nincs konszenzusos meghatározás az “alacsony” és a “magas” anti-PLA2R-titerek között, e titerek használatának legmegbízhatóbb módja az abszolút értékek helyett a szintek sorozatos változása. A sorozatos anti-PLA2R-titerek ellenőrzése a betegség lefolyásának korai szakaszában, a beteg konzervatív terápiás kezelése során helyettesítheti azt a hagyományos módszert, hogy az ilyen betegeket 24 órás vagy szúrópróbaszerű vizeletfehérje-gyűjtéssel követik (8). A sorozatos anti-PLA2R-vizsgálat lehetővé teszi az orvos számára, hogy felmérje az immunológiai remissziót, amely átlagosan 3-6 hónappal a klinikai remisszió előtt bekövetkezik, függetlenül attól, hogy a remisszió spontán vagy gyógyszeres indukált (9). De Vriese és munkatársai (3) a közelmúltban javasoltak egy kezelési algoritmust az MN kezelésére, amely a kezdeti titer nagyságától függően havonta vagy kéthavonta ellenőrzött anti-PLA2R-titereket használja az immunszuppresszió megkezdésének (emelkedő titer), az immunszuppresszió módosításának (változatlan titer) és az immunszuppresszió megszüntetésének (>90%-os titercsökkenés) irányítására.
A beteg lisinoprilt, atorvastatint és furoszemidet kezdett kapni, ödémája megszűnt. Az ismételt laboratóriumi vizsgálatok 3 hónappal később stabil kreatinint (0,3 mg/dl), emelkedő proteinuriát (5900 mg/dl), valamint változatlan hypoalbuminémiát (2,0 g/dl) és hypercholesterinaemiát (266 mg/dl) mutattak. Mivel a klinikai remissziónak nincs jele, és a proteinuria emelkedik, most, >9 hónappal a tünetek megjelenése után, a hagyományos proteinuria-alapú MN-algoritmus az immunszuppresszió megkezdését javasolná ennél a betegnél (8). A szérum anti-PLA2R antitest titer azonban 1:320-ra, a korábbi szint felére esett vissza. Kizárólag konzervatív kezelést folytattak vele azzal a várakozással, hogy a klinikai remisszió követi majd az immunológiai remissziót, amely kezdett megnyilvánulni nála. A következő 6 hónap során a titer tovább csökkent 1:160-ra és 1:80-ra, ennek megfelelően javult a proteinuria (<2000 mg/d-re csökkent) és az albuminémia (3,1 g/dl-re emelkedett).
Ezt a beteget továbbra is ellenőrizni kell az anti-PLA2R-titereket. A negatív anti-PLA2R-státusz elérése egy korábban pozitív betegnél fontos viszonyítási pont a kezelésben, mivel a terápia végén az antiteststátusz bizonyítottan előre jelzi a hosszú távú kimeneteleket. Egy vizsgálatban például 24 antitest-negatív betegből 14 (58%) volt tartósan remisszióban 5 év múlva, míg kilenc antitest-pozitív betegből nulla (0%) (10). Ezenkívül a növekvő anti-PLA2R-titer egy olyan betegnél, akinek a betegsége látszólag klinikai remisszióban van, közelgő visszaesésre utalhat, és fokozottabban kell figyelnie az orvosnak az ilyen eseményre.
Azóta a viszonylag rövid idő alatt, amióta a PLA2R-t mint a primer MN-ben szenvedő betegek többségénél a keringő autoantitestekkel való immunkomplexképződés kiváltásáért felelős specifikus podocita-antigént jelentették, a PLA2R-vizsgálat az MN diagnózisának standard részévé vált, és fontos eszköznek ígérkezik az MN-ben szenvedő betegek hosszanti kezelésében (1. ábra). A fenti betegek a transzlációs orvoslás “bench to bedside” paradigmáját illusztrálják, mivel a mérföldkőnek számító proteomikai vizsgálatokból származó eredmények gyorsan átalakították a nefrológusok által nyújtható ellátást.
A szérum antifoszfolipáz A2 receptor (anti-PLA2R) antitest vizsgálat és a biopsziás PLA2R antigénfestés alkalmazását a membrános nefropátiában (MN) szenvedő betegek diagnózisában és kezelésében az ilyen vizsgálatok időzítése határozza meg.