BEVEZETÉS
A szakirodalom szerint a nagy artériák transzpozíciójában szenvedő betegek mintegy 5-15%-ánál a koszorúerek ugyanabból az aorta sinusból erednek (CASS). Az a nehézség, amelyet ez okoz, amikor megpróbáljuk a koszorúereket a neoaortába áthelyezni anélkül, hogy eltorzítanánk őket, azt jelenti, hogy az ilyen anatómia fokozott műtéti kockázattal jár.1-5 Az áthelyezési technikát az érrendszertől és a koszorúerek kezdeti szakasza és a nagyerek közötti viszonytól függően egyénre kell szabni. Az ugyanabból az aorta sinusból eredő koszorúerek rendelkezhetnek egyetlen ostiummal (gyakran “egyetlen koszorúérnek” nevezik) vagy 2 független ostiummal. Általában a 2-es szinuszból (jobb hátsó szinusz) erednek. Gyakori, hogy az epikardiális útvonal szokatlan, és a bal koszorúérnek intramurális pályája lehet, ami növeli a sérülés kockázatát.4 Az egyetlen ostiumból eredő CASS esetén a koszorúereknek közös törzse van, és mindhárom az aorta ugyanazon oldalán fut; általában egyikük sem fut az aorta és a tüdőartéria gyökerei között. Ez azt jelenti, hogy mindegyiket egyetlen gombként lehet áthelyezni a csapóajtós technikával, kiváló eredménnyel.6
A 2 különálló, egyetlen szinuszból eredő koszorúérrel rendelkező betegeknél az áthelyezési műtét bonyolultabb, mivel az egyik artéria az aorta és a tüdőartéria között halad át, általában intramurális pályával. Így a koszorúerek a tüdőartéria gyökerének mindkét oldalán áthaladnak, és akadályozzák a koszorúérgomb sebészi elforgatását annak a neoartériába való visszaültetéséhez. Az ilyen anatómiájú betegeknél magasabb a halálozási arány.4 Bizonyos esetekben, ha az ostiumok közötti távolság elegendő, a koszorúerek szétválaszthatók, így a szokásos technikával önállóan újra beültethetők.7 Más esetekben az aortocoronaris lebeny technika kiváló eredményeket nyújt, még azoknál a betegeknél is, akiknél a bal koszorúér pályája intramurális.6,8,9
MÓDSZEREK
2001 óta a cordobai Reina Sofía Kórház szív- és érsebészeti osztályán 3 olyan beteget műtöttek meg, akiknél a nagy artériák transzpozíciója és a CASS különálló koszorúereket mutatott. Az 1. táblázat a műtét előtti és utáni adataikat mutatja. Az első betegnél mindkét koszorúér független reimplantációját végezték el a szokásos technikát követve. A második és harmadik betegnél az aortocoronaris lebeny technikáját követték.
Az aortocoronaris lebeny elkészítéséhez a koszorúerek eredését egyetlen széles gombként boncolták ki, elkerülve a bal koszorúér sérülését egy intramurális pályát követve. Ehhez az aortabillentyű hátsó commissure-jának eltávolítására volt szükség. Ha az intramurális koszorúér ostiuma szűkületet mutat, ezt úgy kell korrigálni, hogy a Mee technikáját követve az aorta falából a nyílás szélét alkotó szövetdarabot eltávolítjuk7 . A koszorúérgomb felső részét a koszorúerek elforgatása nélkül a neoaorta gyökér elülső zónájához varrtuk, és a kapcsolat elülső felületét perikardiummal rekonstruáltuk (1. ábra).
1. ábra. A 3. betegnél alkalmazott műtéti technika. A: a neoaorta felső határához varrandó koszorúérgomb előkészítése a koszorúerek elforgatása vagy elmozdítása nélkül. Látható az aorta commissura deinsertio zónája, valamint a bal koszorúér ostiumának felerősítése. B: az aortocoronariás lebeny megjelenése (nyíl) a beteg saját perikardiumával való összeköttetés befejezése után, valamint a tüdőartéria gyökerével való kapcsolata. AD az elülső leszálló artériát jelöli; Ao, aorta; Cx, arteria circumflexa; Pa, tüdőartéria; RC, jobb koszorúér.
Eredmények
Az első betegnél, akinek egyetlen ostiuma volt a DA-Cx és egy másik a CD számára (2LCx-R), mindkét ostiumot a neoaortától függetlenül helyezték át. A beteg súlyos ischaemiás kamrai diszfunkciót szenvedett, ami megakadályozta az extracorporalis keringés szétkapcsolását, annak ellenére, hogy a bal koszorúér revaszkularizációját mammaris bypass segítségével megkísérelték.
A másik két betegnél, akiknél a CD-Cx közös ostiuma és a DA intramurális kijárata volt (2L-CxR), a koszorúereket aortocoronaris lebeny segítségével helyezték át. Mindkét beteg jól fejlődött. Az egyik betegnél, akinél a kamra-szeptumdefektus záródását mutatták ki, a tartós posztoperatív atrioventrikuláris blokk miatt végleges DDD epikardiális pacemaker beültetésére volt szükség bal mellkasi metszésen keresztül. E két beteg posztoperatív és utólagos echokardiogramja normális biventricularis funkciót és normális áramlást mutatott az aortocoronaris összeköttetésben (2. ábra). Angiográfiás monitorozást nem végeztek.
2. ábra. Az aortagyökér és a tüdőartéria közötti aortocoronaris kapcsolat (nyíl) echográfiás (transoesophagealis) képe a 3. betegnél. A pulzált Doppler-analízis normális szisztolés áramlást mutatott az aortából az aortocoronáriás lebenybe érkező áramlást.
Megbeszélés
Az artériaváltáson átesett betegek korai halálának fő oka a koszorúér-reimplantáció során felmerült technikai problémák miokardiális iszkémiája. A koszorúerek egyetlen aorta sinusból való eredése fontos kockázati tényező, annak ellenére, hogy az ilyen esetek kezelésére kidolgozott technikákat fejlesztettek ki. Ezenkívül az ilyen betegek koszorúerei általában szokatlan epikardiális útvonalon haladnak, és intramurális pályán haladnak, ami még kockázatosabbá teszi az áthelyezésüket. Bár a múltban egyes szerzők az ilyen betegek fiziológiai korrekcióval (pitvari switch) történő kezelését javasolták,10 ma már elfogadott, hogy a megfelelő technika alkalmazásával minden koszorúér-mintázat elfogadható kockázattal átültethető.11 Mindazonáltal Pasquali és munkatársai metaanalízise4 azt mutatja, hogy az “egyetlen koszorúér” (esélyhányados = 2,9) és különösen az “intramurális koszorúér” (OR=6,5) fennmaradt kockázati tényezőként az elmúlt két évtizedben. Az “intramurális koszorúér” kifejezés magában foglal minden olyan mintázatot, amelyben a koszorúerek a nagyerek között keresztezik egymást, amit itt CASS-nak neveztünk el.
A koszorúerek újbóli beültetésére számos technikát írtak le CASS-os betegeknél. Azoknál a betegeknél, akiknél a koszorúerek kezdeti járatai nem a tüdőartéria gyökerének egyik oldalán sem fekszenek (amikor egyetlen ostium van), a csapóajtós technika kiváló eredményeket biztosít.6 Egyes szerzők perikardiális tapaszok használatát javasolják az egyetlen ostiummal rendelkező koszorúerek reimplantációjánál.12 Ha 2 független koszorúér van, az egyik (általában a bal) az aorta és a tüdőartéria között fut, és általában intramurális pályán halad; az artériák ezért a tüdőartéria gyökerének mindkét oldalán haladnak. Ilyen esetekben 2 átültetési technika alkalmazható13:
– A koszorúerek szétválasztása és önálló áthelyezése a szokásos technikát követve
– A koszorúerek elrendezésének megtartása, egyetlen gomb nyerése és a para-aorta kapcsolat létrehozása vagy közvetlenül8 vagy perikardiális tapasz segítségével (Quaegebeur JM, személyes közlés, 1992)
A koszorúérgombok szétválasztásának fő problémája a varráshoz szükséges szövet hiánya anélkül, hogy az ostium szűkületét hagyná. Bár egyes szerzők jó eredményekről számolnak be,7 mások gyakori koszorúér-szövődményekről számoltak be, amint azt 3 betegünk közül az első is mutatta.6
Aortocoronaris lebeny alkalmazásával elkerülhető a 2 koszorúér eredetét magába foglaló aorta gomb forgatása, és így csökken a torzulásuk kockázata. Az aorta és a tüdőartéria közötti aortocoronaris kapcsolat összenyomódásának kockázata azonban fennáll. Ez a kockázat alacsony, ha a tüdőartériák megfelelően mobilizálva vannak, de szükség lehet a distalis pulmonális anasztamózist a jobb vagy bal tüdőartéria felé eltolni. Egy másik ok az aggodalomra ezzel a technikával kapcsolatban az a lehetőség, hogy a perikardiális folt visszahúzódása vagy degenerációja elzárja a koszorúér-áramlást.
A koszorúerek in situ tartására különböző technikákat írtak le, amelyek egy intrapulmonális alagutat foglalnak magukban a szívburokkal, amely a koszorúér-osztiákat egy “aorto-pulmonális ablakkal” köti össze,14 vagy olyan aortafali lebenyeken keresztül, amelyek a neopulmonális gyökéren belül egy aorto-koronária kapcsolatot hoznak létre.15-17 . Az ezekkel a technikákkal kapcsolatos tapasztalatok azonban korlátozottak.
A jelen betegeknél, akiket az aortocoronaris lebeny technikával kezeltek, kielégítő eredmények születtek, míg az a beteg, akinél a koszorúerek önálló áthelyezése történt, myocardialis ischaemia miatt meghalt. Ezért úgy véljük, hogy biztonságosabb az egyetlen sinusból eredő különálló koszorúereket egyetlen gomb alkalmazásával átültetni, kivéve azokat a kivételes eseteket, amikor a koszorúér-ostiumok között elegendő távolság van.