Az ehhez a pácienshez hasonló képek felidézik azt a félelmet és szorongást, amelyet sok fogorvos tapasztal a túlzott fogkopás kezelése során. A kopott fogazat helyreállítása az egyik legnehezebb vállalkozás, amellyel a fogorvosok próbálkoznak. Az ilyen esetek helyreállítása jelentős összetettséggel jár.
A félelem számos különböző megfontolásból és ismeretlenből fakad:
- A megfelelő terv megtervezése
- Hány fogat kell helyreállítani
- A helyreállító hely hiánya
- A törött fogaktól, porcelántól, implantátumtól stb. való félelem.
- És a bizonytalanság, hogy az eset sikeres lesz-e
De a kopott fogazatok helyreállításának egyik legnagyobb gondja és buktatója az okklúzió függőleges dimenziójának (VDO) módosítási szükségességének meghatározása.
A VDO sok fogorvos számára “voodoo”-nak tűnik. Jelentős “homály” van a vertikális dimenzióval kapcsolatban. Ez a bizonytalanság belső zűrzavart okoz, és egyes fogorvosokat arra késztet, hogy kerüljék a fogkopás jeleinek és tüneteinek megbeszélését pácienseikkel. A helyreállítás és a vertikális dimenzió megváltoztatása körüli kellemetlenségek miatt a fogorvosnak könnyebb “figyelni” és “monitorozni” a kopás előrehaladását, mint tervezni, kialakítani és helyreállítani a helyzetet.
Azt mondták, hogy “egy kiterjedt protetikai helyreállításnál (a kopott fogazatnál) a vertikális dimenzió megváltoztatásának megválasztása “a” lényeges probléma (Rebibo)”. Sok fogorvossal beszélgetve úgy gondolom, hogy ez a kijelentés igaz. Az a meggyőződés, hogy a kiterjedten kopott fogak a fogszerkezet elvesztését és ennek megfelelően a vertikális dimenzió csökkenését eredményezik. E jelentős szerkezetvesztés miatt szükség lesz a vertikális dimenzió megváltoztatására. Ez nem mindig igaz.
Az általános kopás nem mindig jelenti azt, hogy a VDO elveszett, és a vertikális értéket meg kell változtatni. A fogorvosnak a vertikális dimenzió megváltoztatása körüli félelme az, ami megakadályozza a megfelelő intézkedést.
Ez a cikk meghatározza a VDO fogalmát, és néhány konkrét kritériumot ad a vertikum megváltoztatásával kapcsolatos értékeléshez, döntéshozatalhoz és intézkedéshez.
A Fogszabályozási fogalmak glosszáriuma a VDO fogalmát úgy határozza meg, mint “a két pont között mért alsó arc magasság, amikor az okklúziós tagok érintkeznek”. Pontosabban a VDO az alsó állkapocsnak a felső állkapocshoz viszonyított függőleges helyzetére utal, amikor a felső és alsó fogak a legzártabb helyzetben intercuspatírozódnak.
A függőleges dimenzió inkább a hátsó okklúzióra, mint az elülső okklúzióra (viszonyra) vonatkozik. A VDO az állkapocsnak a temporomandibuláris ízület condylaris csuklótengelyétől való elfordulására vonatkozik. A rotáció mértéke (mandibuláris mozgás) befolyásolja az állkapocs függőleges helyzetét. Így a függőleges dimenzió az alsó arc magasságának referenciapontja. Ezt a pontot rövidesen részletesebben is áttekintem.
Az erősen kopott fogak helyreállításának mérlegelésekor a fogorvosnak a tervezés döntési fájának részeként a függőleges dimenziót is figyelembe kell vennie. Öt kritériumot kell figyelembe venni a vertikális dimenzió megváltoztatásakor:
- Protetikai magasság
- Az elülső okkluzális viszony
- Skeletális tipológia
- TMJ
- Az arc esztétikája
A VDO megváltoztatása kopott fogazatban jelentős vállalkozás. Ez a restauratív változtatás jelentős mennyiségű fogászati beavatkozást igényel. Legalább egy fogív helyreállítását igényli, és időigényes és költséges lesz a páciens számára. Mielőtt bármilyen döntést hoznánk a vertikális változtatással kapcsolatban, először jelentős tervezést és kialakítást kell végezni.
A Spear Education által tanított és támogatott Facially Generated Treatment Planning elveit kell alkalmazni. Meg kell határozni a fogaknak a páciens’arcon belüli helyzetére vonatkozó “eredményalapú tervezést”. Átfogó vizsgálatot kell végezni megfelelő fényképekkel, arcívre szerelt modellekkel és FGTP kezeléstervezési koncepciókkal, mielőtt a restaurációs terv elkészítésére kerülne sor.
A végleges restaurációs folyamat részeként megfelelő a szakorvosi együttműködés. A prevenciós stratégiáknak és a konzervatív intézkedéseknek kell a klinikus fő prioritásainak lenniük. “A VDO cseréjét csak akkor szabad kezdeményezni, ha az átfogó protetikai kezelés indokolt (Abduo és Lyons).” Mindezek után nézzük meg a vertikális dimenzió megváltoztatásának öt kritériumát.
Protetikai magasság
A vertikális dimenzió megváltoztatásának meghatározásában és kezdeményezésében az egyik elsődleges tényező a megfelelő fogmagasság megléte vagy hiánya. Kopott fogazat esetén a kopás következtében hiányzik a fogszerkezet. A vertikális dimenzió megváltoztatása attól függhet, hogy mennyi fogszerkezet áll rendelkezésre a restaurációs eljáráshoz.
Ha a restaurációs hely hiánya áll fenn, a vertikális dimenzió megnyitása megfelelő és szükséges. Ha megfelelő fogszerkezet marad, a vertikális változtatására nem feltétlenül van szükség. A vertikum növelését meg kell fontolni, hogy megfelelő hely álljon rendelkezésre a restauratív anyagok számára.
A szakirodalom az ellenálláshoz és a retentív formához szükséges minimum 4 mm fogpreparációs magasságra (posterior) utal. A mai anyagokkal és ragasztórendszerekkel ez a határ 3 mm-re tolható. De a megfelelő ferrule a meghatározó tényező. Bár a koronahosszabbító műtét segíthet 3 mm-nél kisebb koronamagasság esetén, figyelembe kell venni a maradék korona-gyökér arányt.
A fogpótlás hosszú távú prognózisa közvetlenül összefügg a maradék fog(preparátum)magasság mértékével. A fogkopásból történő rekonstrukció megtervezésekor meg kell határozni a hátsó és az elülső protetikai magasságot. A függőleges dimenzióváltozás mind az elülső, mind a hátsó szegmenseket érinti.
A “harmadok szabálya” lép életbe ezekben a helyzetekben. Ez a szabály kimondja, hogy ha a hátsó régióban 1 mm függőleges nyílás következik be, akkor ennek megfelelő 3 mm függőleges nyílás következik be az elülső régióban. A “Harmadok szabálya” könnyen megfigyelhető egy artikulátoron. Ezt az arányt hatékonyan ki lehet használni egy centrikus relációs pozícióból, hogy helyet nyerjünk az anteriorban, minimális vertikális változással a poszteriorban.
Az elülső fogazati viszony
Az elülső fogazati viszony az elülső fogak túlharapási és túlnyúlási helyzetére vonatkozik. Normális I. osztályú szögletes metszőfogak közötti viszonyban 3-4 mm túlnyúlás és 2-3 mm túlharapás van (átlagosan). A funkcionális kontaktusok fontosak az elülső fogak vezetése szempontjából, és azokat fenn kell tartani.
Ahol a túl mély túlharapás (>4mm) és a túlnyúlás túl minimális (<2mm), a fogak interferenciája pályakopáshoz, fogmozgáshoz, interproximális fognyíláshoz és szöveti irritációhoz vezethet. Alternatívaként a túl kicsi túlharapás és túlnyúlás az elülső vezetés hiányát és a hátsó fogak kopásának növekedését eredményezheti. A függőleges dimenzió megváltoztatása mindkét helyzetet enyhítheti. A vertikális változás javítja a funkciót, csökkenti a kopási mintázatot és minimalizálja a szükséges fogelőkészítés mértékét.
A kopott fogazatok rehabilitációjának sikeréhez elengedhetetlen az anterior vezetés helyreállítása és kezelése. A vertikális dimenzió megváltoztatása kulcsfontosságú összetevője lehet ennek a sikernek. A mellékelt kép arra utal, hogy a VDO változása hogyan befolyásolja az elülső fogak viszonyát. Nyitott harapás esetén a vertikális dimenzió lezárása közelebb hozza egymáshoz az elülső fogakat, ideálisabb kapcsolatot hozva létre.
A mély harapás megnyitása viszont nagyobb távolságot biztosít a metszőfogak között. Sekélyebb vezetés érhető el. Ezáltal csökken a túlharapás és a túlnyúlás. Óvatosan kell eljárni a II. osztályú típusú helyzetek megnyitásakor. Az állkapocs lefelé irányuló rotációja nagyobb II. osztályú állapotot hoz létre, amely potenciálisan növeli a túlnyúlást. Az arcívre szerelt modellek használata segít az elülső fogazati viszonyok változásainak szemléltetésében, ahogy a VDO-t nyitják vagy zárják.
Skeletális tipológia
Az arc vertikális dimenziójában különböző alapminták vannak. Az állkapcsok nőhetnek függőleges vagy vízszintes irányban. Az arc növekedési mintázatának e függőleges típusait dolichofaciális (más néven hosszú arcú típus vagy hiper-divergens), brachyfaciális (más néven rövid arcú típus vagy hipo-divergens) és mezofaciális (közép- vagy semleges arcú típus, normo-divergens) típusba sorolták.
A ramus magassága és a gonialis szög kulcsfontosságú elemek a csontvázas arctípusok meghatározásában. A hegyes gonialis szög lapos mandibuláris síkkal és brachy-arcú típusú egyénnel jár együtt. Alternatívaként a dolichofaciális típusú egyén tompa gonialis szöggel és meredekebb mandibuláris síkszöggel rendelkezik.
A laterális növekedési mintázatokat általában Angles-típusú növekedési mintázatként ismerik: Angles I. osztályú, II. osztályú és III. osztályú. Ezek az osztálytípusok az alsó állkapocscsont hosszához viszonyított moláris és zápfog viszonyokon alapulnak. Ezek az osztályozások és terminológiák összetett növekedési és fejlődési részleteket foglalnak magukban.
A VDO a növekedés során kialakuló mozgásszervi egyensúly eredménye. A lényeg az, hogy a páciensek VDO-ja közvetlen kapcsolatban áll az állkapocscsont hosszával és magasságával. A kefalometriai elemzés nem adja meg a vertikális dimenzió ideális értékét, de a csontvázmintázat irányt mutathat az OVD nyitásának vagy zárásának kiszámíthatóságát illetően.
TMJ
A stabil TMJ döntő fontosságú az okkluzális vertikális dimenzió sikeres módosítási kísérletéhez. Mivel a csuklótengely körüli szigorú rotációt használjuk a VDO meghatározásának referencia/kezdőpontjaként, fontos, hogy a centrikus reláció vagy egy adaptált centrikus testtartás elérhető legyen.
Az ízületen belüli betegséget vagy diszfunkciót először értékelni és stabilizálni kell, mielőtt a vertikális dimenzió megváltoztatását kezdeményeznénk. A teljes TMJ vizsgálat célja, hogy feltárja az ízületi patológiákat, mint például a porckorong elmozdulás, crepitus, az alsó állkapocs mobilitása és az ízület funkció alatti terhelhetőségének képessége. Ezenkívül röntgenvizsgálatot (például panoráma röntgenfelvételt, CBCT-t vagy MRI-t, ha szükséges) használnak a helyes ízületi anatómia és a kondiláris pozíciók tisztázására.
Az osteoarthritikus elváltozás vagy a kondiláris felszín rendellenessége kizárja a vertikális dimenzió megváltoztatását, amíg a stabilizáció nem történik meg. Ezenkívül kerülni kell azokat a betegeket, akiknek nehézséget okozhat az OVD változásával járó neuromuszkuláris változásokhoz való alkalmazkodás (pl. Parkinson-kóros vagy idős betegek). Az okkluzális sínterápiát az ízületi pozíció stabilizálásának elősegítésére és értékelésére használják az átfogó helyreállító intézkedések előtt.
Az arc esztétikája
Az arc esztétikájának meghatározói a sagittalis profil, az arcszövetek megjelenése, az ajak morfológiája és a fogak megjelenése. A kellemes arcmagasság a cél a vertikális dimenzió megváltoztatása. A VDO megváltoztatása nem befolyásolja a felső ajak dinamikáját a nyugalmi fogmegjelenítéshez viszonyítva (kivéve, ha maxilláris oszteotómiás eljárást alkalmaznak).
Az alsó arcmagasság a referenciaparaméter. Normális anatómiai arcelemzés esetén a középső és az alsó arc magasságának körülbelül 50-50 arányban kell lennie egymáshoz képest. A fogak kopása miatti VDO-veszteség negatívan befolyásolhatja az arc megjelenését. A túlzott fogkopás miatt a mandibula előredőléséből eredő pszeudo-prognathizmus keletkezhet.
Ez további szélső fogkopás lehetőségét is megteremti. A megváltozott arckontúr, a szűkült vermillion-határok és a túlságosan zárt commissure néhány negatív hatás az arc szempontjából a vertikális dimenzió elvesztésével kapcsolatban.
Az okklúzió vertikális dimenziójának elvesztése hozzájárulhat az arc magasságának csökkenéséhez, de a vertikális dimenzió növelése restaurációval, akár 6 mm-rel is, önmagában nem változtat az arc megjelenésén. A VDO növelését nem szabad kizárólag az arc esztétikájának javítása érdekében vállalni.
Ha súlyosan kopott fogazattal szembesülünk, az okkluzális vertikális dimenzió változása a kezelési folyamat részeként jelentős megfontolássá válik. A VDO megváltoztatása befolyásolhatja a biológiai, mechanikai és esztétikai eredményeket.
A VDO hatékony megváltoztatásának meghatározásához az egyik kulcs az eset tanulmányozása arcívre szerelt és artikulált modelleken. A vertikális változás hatása jól megfigyelhető mind az elülső, mind a hátsó okklúzióban. Az elülső fogak helyzete és érintkezése (túlharapás és túlnyúlás), valamint a metszőfogak vezetése könnyen láthatóvá válik. A restaurációs helyigény is megfigyelhető.
Bár az arc megjelenése, az állkapocscsontok egészsége és a csontváz tipológiája fontos paraméterek a döntéshozatali folyamatban, a VDO változásának elsődleges motivációi a restaurációs helyigény és az elülső fogak viszonya.
Jeffrey Bonk, D.D.S., a Spear Rezidens Kar tagja.
Abduo, J. és K. Lyons. “Az okkluzális vertikális dimenzió növelésének klinikai megfontolásai: áttekintés”. Australian dental journal 57.1 (2012): 2-10.
Ahila, S. C., et al. “Evaluation of the correlation of ramus height, gonial angle, and dental height with different facial forms in individuals with deep bite disorders”. Annals of medical and health sciences research 6.4 (2016): 232-238.
Orthlieb, J-D., M. Laurent, and O. Laplanche. “Az okklúzió vertikális dimenziójának kefalometriai becslése”. Journal of oral rehabilitation 27.9 (2000): 802-807.
Pepicelli A., Woods M., Briggs C., “The mandibular muscles and their importance in orthodontics: a contemporary review”. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 128(2005), pp.774-780
Rebibo, M., et al. “Vertical dimension of occlusion: the keys to decision.” international journal of stomatology & occlusion medicine 2.3 (2009): 147.