BRAF a melanomában: ESMO Biomarker Factsheet

A BRAF meghatározása

A BRAF (v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1) egy szerin/treonin protein kináz, amely kritikus szerepet játszik a RAS-RAF-MEK-ERK mitogén aktivált protein kináz (MAPK) sejtjelző útvonalban. Ennek az útvonalnak az aktiválása foszforilációs események kaszkádján keresztül extracelluláris jeleket továbbít a sejten keresztül, ami megváltozott génexpresszióhoz, sejtnövekedéshez, túléléshez és differenciálódáshoz vezet a normál és transzformált sejtekben.

ABRAF egy erős onkogén, amely az összes rákos megbetegedés mintegy 8%-ában aktiválódik. BRAF pontmutációkat azonosítottak a szolid tumorok széles körében és a hematológiai malignitások egy részhalmazában, és különösen gyakoriak a melanomákban . A BRAF-mutációk többsége a kináz aktivációs tartományában fordul elő, ami a BRAF konstitutív aktivációját és a MEK foszforilációját eredményezi, függetlenül a receptor-tirozinkinázok vagy a RAS általi upstream aktivációtól. Ez az ERK ellenállás nélküli, konstitutív aktiválódását eredményezi, ami a sejtnövekedés elősegítéséhez és az apoptózis kikerüléséhez, végső soron pedig neoplasztikus transzformációhoz vezet. A leggyakoribb BRAF-mutáció, amely a BRAF-mutált tumorok több mint 90%-ában megtalálható, a kinázaktivációs doménben a 600. aminosavnál egy valin helyett egy glutaminsav (V600E). Ez a szubsztitúció az aktivációs hurok foszforilációját utánozza, ezáltal konstitutív BRAF fehérje kináz aktivitást indukál.

BRAF mutációk a melanomában

A melanomák mintegy 50%-ában aktiváló BRAF mutációk vannak jelen. Ezeknek a mutációknak körülbelül 90%-a a 600-as aminosavnál fordul elő, amelyek többsége BRAF V600E mutáció . Más mutációkat is regisztráltak a 600-as kodonnál, beleértve a BRAF V600K, V600D és V600M mutációkat.

A BRAF mutációk nagy gyakorisága a melanomában azt jelenti, hogy ez az onkogén vonzó terápiás célpont lehet, és az előrehaladott melanoma célzott terápiájának új korszakához vezetett.

A BRAF mint prognosztikai biomarker melanomában

A BRAF-gátlók engedélyezését megelőzően a BRAF-mutációval rendelkező melanomás betegek rosszabb prognózissal szembesültek, mint azok a betegek, akiknek a betegsége vad típusú BRAF-ot expresszált. Számos tanulmány kimutatta az áttétes melanomás betegeknél a BRAF-mutáció jelenléte és az első áttét diagnózisától vagy az áttét reszekciójától számított rosszabb prognózis közötti összefüggést. Úgy tűnik azonban, hogy a BRAF-mutáció jelenléte nincs hatással az első melanoma diagnózisától az első távoli áttét kialakulásáig eltelt betegségmentes időintervallumra. A BRAF-pozitív melanomás betegek általában fiatalabbak és rosszabb túléléssel rendelkeznek, mint a vad típusú melanomás betegek a diagnózis felállításakor. Míg az áttétes betegség specifikus klinikai jellemzőit még nem hozták összefüggésbe a BRAF mutációs státusszal, a BRAF mutánsok elsődleges melanomája specifikus klinikopatológiai jellemzőkkel társult, beleértve a helyet (törzs), a korábbi életkort és a környező bőr krónikus napkárosodásának hiányát .

A BRAF mint prediktív biomarker melanomában

A BRAF célzott terápiák figyelemre méltó hatékonyságot mutatnak BRAF-mutált melanomában, a BRAF V600 mutáció jelenléte a válasz prediktív biomarkereként szolgál. Európában két BRAF-gátlót, a vemurafenibet és a dabrafenibet, valamint egy MEK-gátlót, a trametinibet engedélyezték a BRAF V600 mutációval rendelkező, nem reszekálható vagy metasztatikus melanomában szenvedő felnőtt betegek kezelésére . A BRAF-mutációval rendelkező melanomás betegek kezelése ezekkel a célzott terápiákkal megfordította az e molekuláris elváltozással járó rossz prognózist. Ezeknek a betegeknek ma már hosszabb a medián túlélése, mint a vad típusú BRAF-melanomában szenvedő betegeknek .

A BRAF-gátlók vemurafenib és dabrafenib specifikusan kötődnek a BRAF V600 mutációt tartalmazó sejtekben a BRAF aktivitáshoz és a downstream jelátvitelhez, és elnyomják azokat. A klinikai vizsgálatokban mindkét vegyület mélyreható klinikai választ mutatott a BRAF V600 mutációval rendelkező melanomás betegeknél, a progressziómentes és a teljes túlélés jelentős növekedésével a standard kemoterápiához képest .

A MEK-inhihitor, a trametinib, a foszforilálatlan MEK-hez kötődik, megakadályozva a RAF-függő MEK-foszforilációt és aktivációt. A klinikai vizsgálatokban, bár az elért teljes válaszarány nem volt olyan magas, mint a vemurafenib vagy a dabrafenib esetében, a trametinib jobb progressziómentes és teljes túlélést mutatott a standard kemoterápiához képest . A bizonyítékok arra utalnak, hogy a trametinib nem rendelkezik klinikai aktivitással azoknál a betegeknél, akiknél a korábbi BRAF-gátló kezelés hatására progresszió lépett fel, de a legújabb klinikai vizsgálati adatok azt mutatják, hogy a dabrafenib és a trametinib kombinált kezelése javítja a hatékonyságot anélkül, hogy a mellékhatások romlanának, összehasonlítva bármelyik szerrel önmagában . Ezt a kombinációt az FDA engedélyezte a BRAF V600 mutációt hordozó melanomás betegek kezelésére.

A BRAF-mutációval rendelkező melanomás betegeknél e célzott terápiák sikere arra az ajánlásra vezet, hogy az áttétes vagy nem reszekálható melanomás betegeknél a BRAF V600 mutációkat vagy az áttétes lézióban (lehetőleg) vagy az elsődleges daganatban kell szűrni a terápiás döntéshozatal elősegítése érdekében .

Rezisztencia a BRAF-gátlással szemben

A BRAF-mutációval rendelkező melanomás betegek egy kis alcsoportja nem reagál a BRAF- vagy MEK-gátlókkal való kezelésre a rezisztencia belső mechanizmusai miatt, és a legtöbb betegnél, aki kezdetben reagál ezekre a terápiákra, végül kialakul a szerzett rezisztencia mechanizmusa, ami progresszív betegséghez vezet. A rezisztenciának többféle lehetséges mechanizmusa van, és az eddig leírt mechanizmusok többsége a MAPK-útvonal reaktiválását foglalja magában. Az NRAS mutációk és a BRAF V600E mRNS splice-változatai az eddig azonosított gyakori mechanizmusok . A PI3K-PTEN-AKT útvonal aktiválása szintén szerepet játszik a BRAF-gátlókkal szembeni szerzett rezisztenciában.

A jelenleg számos RAF-gátló van preklinikai és klinikai fejlesztés alatt, amelyek mindegyike különböző tulajdonságokkal rendelkezik, amelyek célja az e gyógyszerek hatékonyságát korlátozó rezisztencia mechanizmusok leküzdése.

BRAF-vizsgálati ajánlások melanomában

A vemurafenib, a dabrafenib és a trametinib olyan nem reszekálható vagy metasztatikus melanomában szenvedő betegek esetében javallott, akiknek BRAF V600 mutáció-pozitív daganatát egy akkreditált (tanúsított) intézetben végzett, validált, megfelelő minőségellenőrzést tartalmazó vizsgálat igazolja .

A BRAF V600 mutációk kimutatására több módszer is rendelkezésre áll, többek között a mutáció-specifikus valós idejű polimeráz láncreakció (RT-PCR), Sanger-szekvenálás, piroszekvenálás, konformációs elemzés és nagyfelbontású olvadáselemzés.

A vemurafenib és a dabrafenib mellé két RT-PCR kísérő diagnosztikai tesztet fejlesztettek ki a betegek klinikai vizsgálatokba való bevonhatóságának értékelésére; a cobas® 4800 BRAF V600 mutációs tesztet, illetve a bioMerieux (bMx) THxID®-BRAF tesztet. Mindkét teszt rendelkezik FDA és CE-IVD jóváhagyással a BRAF-mutációk kimutatására, és magában foglalja a genomi DNS kivonását formalinban rögzített, paraffinba ágyazott (FFPE) tumormintából, valamint egy RT-PCR vizsgálatot, amely mind a vad típusú, mind a mutáns BRAF-ot kimutatja. A cobas® 4800 tesztet az uralkodó BRAF V600E mutáció nagy érzékenységgel történő kimutatására tervezték (akár 5% V600E szekvencia a vad típusú szekvencia hátterében az FFPE-ből származó DNS-ből), valamint a kevésbé gyakori BRAF V600D és V600K mutációkat is kimutatja alacsonyabb érzékenységgel. A THxID®-BRAF-tesztet a BRAF V600E és V600K mutációk magas érzékenységgel történő kimutatására tervezték (akár 5 % V600E és V600K szekvencia a vad típusú szekvencia hátterében, FFPE-szövetből kinyert DNS felhasználásával), és alacsonyabb érzékenységgel kimutatja a kevésbé gyakori BRAF V600D mutációt és a V600E/K601E mutációt is . Európában azonban számos különböző CE-IVD módszer áll rendelkezésre a BRAF-vizsgálathoz.

A BRAF-mutáció-vizsgálat eredményeinek minőségi és időben történő biztosítása

Nagyon fontos, hogy minden BRAF-gátló terápiára alkalmas melanomás betegnél pontos, megbízható és időben történő BRAF-mutáció-vizsgálatot végezzenek, hogy az eredményeket megfelelően lehessen alkalmazni a beteg klinikai kezelésében.

A BRAF-mutációs eredmények klinikusok számára való elérhetőségét befolyásolhatja:

• a beteg útjának az a pontja, amikor a vizsgálatot kérik,
• a BRAF-mutációs vizsgálatra kiválasztott betegek stádiuma és klinikai sürgőssége,
• maga a BRAF-mutációs vizsgálat átfutási ideje,
• és az eredmények továbbításának módja a kezelő klinikusokhoz .

Melyik technikát és melyik algoritmust kell használni a BRAF-státusz elemzésére melanomában?

Minden BRAF-mutáció kimutatására használt módszernek vannak előnyei és hátrányai, és az egyik alkalmazása a másik helyett általában az aktuális helyi gyakorlaton és a különböző klinikai laboratóriumok tapasztalatain alapul .

A megfelelő kísérő diagnosztikai teszt kiválasztásakor figyelembe veendő paraméterek közé tartozik az érzékenység, a specificitás, az analitikai érzékenység határértéke és a hibaarány .

Az érzékenység és a specificitás növelésére és a hibaarányok csökkentésére szolgáló módszerek közé tartoznak :

• a választott módszer alapos validálása a “gold-standard” módszerekkel való összehasonlítás révén,
• a minták makro-disszekciójának elvégzése a technika érzékenységének növelése érdekében,
• kis amplikonok kiválasztása a PCR-amplikációhoz a DNS degradáció miatti hibaarány csökkentése érdekében,
• a módszer folyamatos validálása a legjobb gyakorlat alkalmazásával és a külső minőségellenőrzésekben való részvétel révén .

Páciensek kiválasztása

A vemurafenib, dabrafenib és trametinib európai engedélyével összhangban a BRAF-mutáció vizsgálata nem reszekálható vagy metasztatikus melanomával diagnosztizált betegeknél ajánlott. Az európai irányelvek szerint az áttét nélküli betegek primer tumorainak BRAF-mutációs vizsgálata nem ajánlott .

Főbb hivatkozások

1. Holderfield M, Deuker MM, McCormick F, et al. Targeting RAF kinases for cancer therapy: BRAF-mutált melanoma és azon túl. Nature Reviews Cancer 2014;14:455-67.
2. Davies H, Bignell GR, Cox C, et al. Mutations of the BRAF gene in human cancer. Nature 2002;417: 949-54.
3. Gonzalez D, Fearfield L, Nathan P, et al. BRAF mutációs tesztelési algoritmus a vemurafenib kezeléshez melanomában: egy szakértői panel ajánlásai. Br J Dermatol 2013;168:700-7.
4. Long GV, Menzies AM, Nagrial AM, et al. Prognostic and clinicopathologic associations of oncogenic BRAF in metastatic melanoma. J Clin Oncol 2011;29:1239-46.
5. Vemurafenib. A termékjellemzők összefoglalása. 2014.
6. Dabrafenib. A készítmény jellemzőinek összefoglalója. 2015.
7. Trametinib. A készítmény jellemzőinek összefoglalója. 2015.
8. Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med 2011;364:2507-16.
9. Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV, et al. Dabrafenib in BRAF-mutated metastatic melanoma: a multicentre, open-label, phase 3 randomized controlled trial. Lancet 2012;380:358-65.
10. Flaherty KT, Robert C, Hersey P, et al. Improved survival with MEK inhibition in BRAF-mutated melanoma.N Engl J Med2012;367:107-14.
11. Flaherty KT, Infante JR, Daud A, et al. Combined BRAF and MEK inhibition in melanoma with BRAF V600 mutations. N Engl J Med 2012;367:1694-703.
12. Dummer R, Hauschild A, Guggenheim M, et al. ESMO Guidelines Working Group. Cutan melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2012;23(Suppl 7):vii86-91.
13. Chapman PB. Mechanisms of resistance to RAF inhibition in melanomas harboring a BRAF mutation Am Soc Clin Oncol Educ Book 2013; doi: 10.1200/EdBook_AM.2013.33.e80.
14. Shi H, Hugo W, Kong X, et al. Acquired resistance and clonal evolution in melanoma during BRAF inhibitor therapy. Cancer Discov 2014;4(1):80-93. doi: 10.1158/2159-8290.CD-13-0642. Epub 2013 Nov 21.

.