A jelen tanulmány az SM klinikai és képalkotó eredményeit mutatja be egy nagy betegmintán alapuló, multicentrikus elrendezésben.
Az SM leggyakrabban AML-es betegeknél fordul elő, a bejelentett incidencia 2,5-9% . Ezenkívül az MS ritkábban más hematológiai betegségekben, például CML-ben, MDS-ben és myeloproliferatív betegségekben is előfordulhat, amelyek előfordulási gyakoriságáról még nincsenek szisztematikus adatok. Ezzel összhangban a mi betegmintánkban is csak kevés, ezen entitásokban szenvedő beteget azonosítottunk.
A MS diagnózisának felállítása kihívást jelenthet, különösen az extramedulláris MS és a normálisnak tűnő csontvelővel rendelkező betegeknél, mint az AML első manifesztációja . Ezek a betegek azonban az összes AML-eset kevesebb mint 1%-át teszik ki . Az SM összességében rossz túléléssel jár, a jelentett medián túlélés 12,8-15,9 hónap . Röviden, az MS kizárólagos jelenléte rossz kimenetelre utal, függetlenül a klinikai körülményektől.
Klinikai leletek
Az MS alapvetően 4 csoportba sorolható a manifesztáció szerint. Az első az MS manifesztációja egyidejű akut myeloid leukémiával. Ilyen esetekben az MS diagnózisa könnyen felállítható . Másodszor, az AML extramedulláris relapszusa, beleértve a csontvelő-transzplantáció utáni állapotot is. Harmadszor, myeloproliferatív neoplazma vagy krónikus myelomonocytás leukémia blasztfázisa/transzformációja . Végül izolált MS, amely normális csontvelőbiopszia és vérvizsgálat mellett fordul elő, és a myeloid neoplázia előzményeinek hiányában . Az MS ezen esetei jelenthetik a legnagyobb kihívást a diagnózisban, és az MS-gyanús elváltozás szövettani értékelését igénylik.
A jelen tanulmányban azonosított gyakoriságok jól összehasonlíthatók az irodalmi adatokkal. A leggyakoribb az AML extramedulláris relapszusának beállítása 60%-ig, majd a szimultán manifesztáció 30%-ban, és ritkábban, csontvelő érintettség nélküli AML extramedulláris manifesztációjaként csak néhány esetben.
A MS diagnózisa kihívást jelenthet, és viszonylag magas, 25 és 47% közötti téves diagnózisról számoltak be, ami különösen a csontvelő érintettség nélküli de novo manifesztációkat érinti . A lehetséges téves diagnózisok közé tartoztak a Hodgkin-limfómák, a MALT-limfóma vagy a Ewing-szarkóma, amelyek hasonló szövettani jellemzőket mutathatnak .
Klinikai szempontból az olyan fertőző betegségeket, mint a tályogok vagy hematómák, lehetséges differenciáldiagnózisnak kell tekinteni, mivel ezek nagyon gyakran fordulnak elő leukémiás betegeknél immunszuppresszióval és trombocitopéniával, akár a kemoterápia, akár maga a malignitás miatt .
A nemet illetően az irodalomban enyhe férfi túlsúlyt állapítottak meg . A jelen mintában azonban nem volt nemi túlsúly.
A szklerózis multiplex klinikai megjelenése nagymértékben függ az érintett területtől. Ennek megfelelően az MS különböző tünetekkel jelentkezhet, például tumoros tömeghatással vagy helyi szervi diszfunkcióval . A szakirodalom szerint azonban az MS-betegek mintegy fele tünetmentes, ezért képalkotó eljárással azonosították őket . Figyelemre méltó, hogy a jelen vizsgálatban a legtöbb MS-es esetet (24,5%) véletlenszerűen fedezték fel képalkotó vizsgálatokkal, ami a keresztmetszeti képalkotás növekvő használatának köszönhető a hematológiai betegeknél. Ezért a radiológusnak és az onkológusnak tisztában kell lennie az MS-szel.
A lokalizáció tekintetében az MS leggyakrabban a cutist, a subcutist és a nyirokcsomókat érinti . A különböző lokalizációk gyakorisága azonban több tanulmányban is eltérő volt. Kaur és munkatársai egy 22 betegből álló esetsorozatban a betegek akár 69,5%-ának bőrérintettségéről számoltak be . Ezzel szemben Pileri és munkatársai 74 beteg alapján csak a betegek 28,2%-ánál számoltak be bőrmanifesztációról, ami mégis a leggyakoribb lokalizáció volt . Kawamoto és munkatársai 131 MS-beteg klinikopatológiai leleteiről számoltak be, és megállapították, hogy a nyirokcsomók voltak a leggyakoribb manifesztáció (55%) . Nemrégiben leírták a zsigeri lágyrészek gyakori érintettségét (29,9%), mint a leggyakoribb lokalizációt . Az MS elvileg minden szervben manifesztálódhat, ami ritka szervi manifesztációkat eredményez, beleértve a tüdő, a vese, a hüvely és a méh . Jelen tanulmányban leggyakrabban a cutis érintettségét találták, amelyet a csont és a nyirokszövet követett.
Pácienseink mintájában viszonylag sok emlő manifesztációt azonosítottak. Ezzel szemben a korábbi betegmintákban nem számoltak be emlő manifesztációról. Ennek oka lehet, hogy a vizsgálatba bevont egyetemi kórházban nagy emlőközpont volt, ezért lehetséges a szelekciós torzítás.
A központi idegrendszer érintettsége ritka, a bejelentett gyakoriság 1,5%, ami a korai neurológiai hiányosságok miatt döntő hatással lehet a betegek klinikai lefolyására . Mi magasabb arányt azonosítottunk, nevezetesen a szerzett esetek 9,3%-át. Ezt feltehetően az okozhatja, hogy az onkológiai betegeknél egyre gyakrabban alkalmaznak keresztmetszeti képalkotást, ami több véletlenül felfedezett elváltozáshoz vezet. Ez magyarázhatja a régebbi, alacsonyabb jelentett gyakoriságú esetsorozatoktól való eltéréseket .
Képalkotó leletek
Régebben csak néhány, viszonylag kis betegszámú/lesziójú jelentés számolt be képalkotó leletekről az SM-ben . Eddig Shinagare és munkatársai 25 beteg 41 különböző MS-lokalizációjú MRI-jellemzőit írták le . A szerzők arról számoltak be, hogy az elváltozások átlagos mérete 5,6 cm volt (tartomány 1-20 cm), ami valamivel nagyobb, mint a mi megfigyelésünkben. Feltehetően az eredmények némileg eltérnek, ami annak köszönhető, hogy az említett tanulmányban csak MRI-vel vizsgált léziókat vontak be, míg jelen tanulmányban főként CT-t használtak. Az MRI-vel vizsgált MS-elváltozás lehet klinikai tüneteket okozó, konzekvensen nagyobb méretű elváltozás, míg a CT gyakrabban mutat ki véletlenszerű elváltozásokat, amelyek kisebb méretűek lehetnek.
Az MS CT-leletekről azt jelentették, hogy az érintettség helyétől függően változóak . Leggyakrabban arról számoltak be, hogy a CT-felvételeken az MS-elváltozások a szomszédos izomszövettel szemben izodenzek voltak . Ezzel szemben az agyi manifesztációkról azt jelentették, hogy a szomszédos agyhoz képest enyhén hiperdenzívek . Kontrasztanyag alkalmazása után a legtöbb esetben homogén felerősödést figyeltek meg . A homogén CT-textúra tükrözheti a szövettani képet, és segíthet megkülönböztetni a több nekrotikus területet tartalmazó egyéb rosszindulatú daganatokat. Vizsgálatokra van azonban szükség ahhoz, hogy ezt a képalkotó jellemzőt megkülönböztetés céljából alkalmazzák.
A jelen tanulmány megerősíti a korábbi eredményeket, összességében jó összehasonlítható gyakorisággal a kontrasztanyag jellemzői és a CT-felvételek sűrűsége tekintetében.
Az MRI-t illetően arról számoltak be, hogy a T1-súlyozott felvételeken az MS-elváltozások 75,6%-a izointenzív és 24,4%-a hipointenzív volt . A T2-súlyozott képeken 95,1% volt hiperintenzív és 4,9% volt izointenzív . Egy nemrégiben végzett, 28 betegen alapuló vizsgálatban a T2-súlyozott felvételeken a legtöbb eset (82,1%) hiperintenzív volt, míg a T1-súlyozott felvételeken az azonosított esetek 60,7%-a izointenzív volt a szomszédos izomszövethez képest . Hasonló eredményekről számoltak be egy másik esetsorozatban is .
Az összesen 54 elváltozáson alapuló eredményeink hasonló gyakoriságot sugalltak a jelintenzitások tekintetében.
A széles körben használt képalkotó technika a DWI, amely képes számszerűsíteni a protonok mozgását a szövetekben, és ezért képes tükrözni a szövetek mikrostruktúráját . Korábban arról számoltak be, hogy a DWI nagyon érzékeny a limfóma elváltozásokra, amelyek hasonló szövettani jellemzőt mutatnak, mint a szklerózis multiplex elváltozások . Tehát arról számoltak be, hogy a legtöbb MS-elváltozás diffúziós korlátozást mutatott, az agyi elváltozások akár 96%-ában . Hasonló eredményeket azonosítottak 10 eset alapján egy fejlettebb képalkotó protokollal . Ráadásul az ADC-érték a terápiát követően növekszik . A jelen vizsgálatban az átlagos ADC-érték kissé magasabb volt a jelentettnél, mégis a legtöbb diffúziós korlátozási mintázatot mutatott. Ezt valószínűleg az elváltozások magas cellularitása okozza, mivel széles körben vizsgálták, hogy az ADC-értékek fordítottan korrelálnak a szöveti cellularitással . A DWI hasznos diagnosztikai eszköz lehet az SM kezelésének értékelésében, amelyhez azonban több adatra van szükség. A differenciáldiagnosztika tekintetében azonban más rosszindulatú daganatok és tályogok is mutathatnak korlátozott diffúziót, ami csökkentheti e szekvencia diagnosztikai értékét a klinikai rutinban .
Az FDG-PET/CT előnyös képalkotó módszere, amely a CT-nél jobb pontossággal diagnosztizálja az SM-et . Amint arról korábban beszámoltunk, az MS-elváltozások jellemzően intenzív FDG-felvételt mutatnak. Még érdekesebb, hogy a nyomjelző felvétele megváltozott a terápia alatt, ami korrelált a klinikai kimenetellel . Ezenkívül az FDG-PET további, klinikailag nem ismert elváltozásokat is képes kimutatni. Mégis, szisztematikus adatokra van szükség ahhoz, hogy ez a képalkotó modalitás bizonyítsa a lehetséges előnyöket. A jelen vizsgálatban csak kevés léziót stádiumoztunk PET/CT-vel, amely szintén emelkedett FDG-felvételt mutatott, ami jó összhangban van az irodalommal.
A jelen vizsgálatnak több korlátja is van, amelyekkel foglalkozni kell. Először is, ez egy retrospektív vizsgálat, amelynek ismert a benne rejlő lehetséges torzítás. Másodszor, a betegmintát 4 német egyetemi kórházból toborozták, amelyek diagnózisa és kezelési rendje esetleg eltérő lehet, és nem minden beteg esetében állt rendelkezésre képalkotó vizsgálat. Így a multicentrikus felépítésnek köszönhetően a jelen betegminta viszonylag nagy. Továbbá a multicentrikus prospektív vizsgálatokat nehéz elvégezni a szklerózis multiplex alacsony előfordulási gyakorisága miatt. Harmadszor, a képalkotó elemzést az érintett központokban végezték, és nem végeztek központi leolvasást, ami a képalkotó értékelés tekintetében lehetséges különbségeket rejthet. A leolvasást azonban szakvizsgával rendelkező radiológusok végezték, ezért az általánosítható a klinikai rutinra. Negyedszer, a szklerózis multiplex diagnózisát nem minden esetben erősítették meg szövettanilag. Arról számoltak be, hogy az MS téves diagnózisának aránya akár 47% is lehet, ami a jelen betegmintában lényegesen alacsonyabb lehet, mivel csak a klinikailag erősen gyanús MS-elváltozásokat vonták be az elemzésbe.
Az onkológusnak és a radiológusnak szem előtt kell tartania az MS diagnózisát az ismert AML-ben szenvedő betegnél minden tisztázatlan és újonnan előforduló elváltozás esetén, függetlenül a lokalizációtól.