Költséghatékony-e az elsődleges angioplasztika az Egyesült Királyságban? Egy átfogó döntéselemzés eredményei | Heart

MÓDSZEREK

Áttekintés

Elkészült egy valószínűségi döntéselemző modell. A terület legátfogóbb metaanalízisének aktualizálására szisztematikus áttekintést végeztek,10 és Bayes-statisztikai módszereket alkalmaztak a 22 randomizált kontrollvizsgálatból származó hatékonysági bizonyítékok szintetizálására.11 A modellt átfogó döntéselemzésként alakították ki,12 13 ahol a döntésmodellezés egyes összetevőit egyszerre kezelték és értékelték a WinBUGS speciális szoftverben megvalósított Markov-lánc Monte Carlo szimulációval.14

Az egészségügyi eredmény mérőszámaként a QALY-kat használták. A döntéselemző modell szerkezetét és az alapjául szolgáló feltételezéseket klinikai tanácsadók egy csoportjával – mindannyian tapasztalt brit kardiológus szakorvosok – folytatott megbeszélések során alakították ki. A modell a költségeket az NHS szemszögéből vizsgálta, 2003-4-es árakon, évi 3,5%-kal diszkontált költségekkel és előnyökkel.15 A frissített szisztematikus áttekintés és a bizonyítékok szintézisének részleteit egy kísérő dokumentum tartalmazza11 . Az összes módszer teljes technikai részletei megtalálhatók a technikai jelentésben (elérhető a http://heart.bmj.com/supplemental címen).

Modell felépítése

A döntési modell két fő elemből állt: egy döntési fából, amely az AMI kezelésével kapcsolatos rövid távú eseményeket és költségeket rögzítette, akár trombolízis, akár elsődleges angioplasztika alkalmazásával, a kezdeti AMI epizódot követő 6 hónapig; és egy hosszú távú Markov-modellből,16 amely az elemzést egy éves ciklus segítségével egész életre extrapolálta az időhorizontra. Az 1. ábra a modell felépítésének vázlatos ábráját mutatja be. A modellre vonatkozó további információk és a részletes diagramszerű ábrázolás a technikai jelentésben található.17

A trombolízissel járó eseményszámokat (a továbbiakban “kiindulási” eseményszámok) megszorozták a bizonyítékok szintéziséből becsült összevont esélyhányadosokkal (OR), hogy számszerűsítsék a primer angioplasztika abszolút hatását. A további revaszkularizáció szükségességének lehetőségét is modellezték. A rövid távú modellt arra használták, hogy minden egyes kezelés esetében meghatározzák a kezelést követő 6 hónap alatt felmerülő költségeket. Ezenkívül megállapította azon betegek arányát, akik a hosszú távú extrapolációs modell különböző egészségi állapotaiba kerültek: halál, további események nélküli életben maradás (ischaemiás szívbetegség állapota (IHD)), ismételt, nem halálos szívinfarktus (MI) és nem halálos stroke. A hosszú távú extrapoláció az első 6 hónap túlélésétől függően becslést adott az élettartamra vonatkozó költségekre és QALY-kra.

Modell inputjai

Klinikai hatékonyság

Az 1. táblázat a költséghatékonysági modellhez felhasznált klinikai hatékonysági inputokat mutatja be. A rövid távú modell klinikai hatékonysági mérőszámainak meghatározásához Bayes-féle bizonyítékszintézist használtak, amely az összes sztreptokináz- és fibrinspecifikus vizsgálat átlagán alapul.11 A kimenetelt a primer angioplasztikához és a trombolízishez képest a primer angioplasztika esetén a ballonig tartó idő és a trombolízis esetén a tűig tartó idő (átlag (SE) 54,3 (2,2) perc) közötti átlagos különbségként meghatározott további időbeli késedelem függvényében becsülték.

Az alapeseti elemzés a primer angioplasztika költséghatékonyságát azzal a feltételezéssel állapítja meg, hogy az átlagos beteget a metaanalízisben szereplő randomizált vizsgálatoknak megfelelően kezelik, és a szükséges infrastruktúrával rendelkező központokban. Ennek eredményeképpen az alapeset-elemzésben alkalmazott, angioplasztikával kapcsolatos időkésleltetés a vizsgálatokban közölt átlagos értéken alapul (54,3 perc). Egy sor érzékenységi elemzést is végeztek annak feltárására, hogy az időkésleltetés becslésében bekövetkező eltérések milyen hatást gyakorolnak a költséghatékonysági eredményekre. Külön elemzéseket végeztek 30, 60 és 90 perces késések esetén. Az 1. táblázat az ezen különböző időkéséseknél alkalmazott összevont esélyhányadosokat is mutatja.

A 2. táblázat összefoglalja a költséghatékonysági modellben alkalmazott fő bemeneti változókat és forrásokat. A különböző komponenseket az alábbiakban ismertetjük.

A rövid távú időszak (6 hónap)

A figyelembe vett erőforrások közé tartoznak a kezdeti beavatkozásokhoz kapcsolódó erőforrások (pl, a gyógyszerek beszerzési költségei, az eljárás költségei és a kapcsolódó kórházi tartózkodási idő), valamint a következő 6 hónap során bekövetkező későbbi események, például további revaszkularizációk és súlyos klinikai események (ismételt MI vagy stroke). Az alapeset elemzéséhez az AMI-s betegek kórházi tartózkodásának átlagos hosszára vonatkozó, a kórházi epizódstatisztikán alapuló nemzeti statisztikákat használtuk.18 Ezért megbízható adatok hiányában, amelyekkel számszerűsíteni lehetett volna a primer angioplasztikának a kezdeti kórházi tartózkodás hosszára gyakorolt lehetséges hatását, konzervatív megközelítést alkalmaztunk, feltételezve, hogy a primer angioplasztika nincs hatással a kórházi tartózkodás időtartamára (azaz minden stratégia esetében 10 napos átlagos tartózkodási időt feltételeztünk). Külön érzékenységi elemzést17 is végeztünk a Hammersmith és Charing Cross kórház 80 betegéből álló mintán alapuló becslések felhasználásával, hogy felmérjük, milyen következményekkel jár, ha az elsődleges angioplasztika rövidebb ideig tart, mint a trombolízis (Morgan K, személyes közlés, 2005).

A primer angioplasztika során használt összes fogyóeszközre és kiegészítő gyógyszerre vonatkozóan szintén konzervatív feltételezést alkalmaztunk az erőforrás-felhasználás és a költségek tekintetében. Az alapeset-elemzés azt feltételezte, hogy az elsődleges angioplasztikában részesülő valamennyi beteg angiogramot, kiegészítő glikoprotein IIb/IIIa antagonistákat (GPA) és stenteket kap a kezdeti eljárás során, bár a valóságban e kiegészítő kezelések alkalmazása valószínűleg kórházanként eltérő. A vizsgálatokban való alkalmazásuknak megfelelően a csupasz fém sztentek egységköltségét használták. A gyógyszerköltségeket a British National Formularyból19 vettük, az engedélyezett dózisok alapján. Az egyéb egységköltségeket az NHS referenciaköltségekből20 és a publikált szakirodalomból vettük.21 22 22

Hosszú távú eseményszámok és költségek

A két rövid távú (“prognosztikai”) esemény hosszú távú következményeit modelleztük: a nem halálos MI-ket és a nem halálos stroke-okat. Az elsődleges angioplasztikát vagy trombolízist követően e betegek prognózisára vonatkozó hosszú távú vizsgálati bizonyítékok hiányában a hosszú távú eseményráták és a kapcsolódó költségek kiszámításához brit regiszteradatokat használtak. Ez az “extrapolációs modellezés” azt feltételezte, hogy a trombolízis és az angioplasztika között 6 hónapon túl nincs folyamatos kezelési hatásbeli különbség. A hosszú távú modellhez az erőforrás-felhasználás és az átmenet valószínűségének becsléséhez a Nottingham Heart Attack Registry (NHAR)23 adatait használták. Az NHAR-t azért választották, mert kiterjedt követési adatokat gyűjtöttek (5 éves követés), és részletes információkat szolgáltattak mind az ismétlődő események gyakoriságáról és időzítéséről, mind az erőforrás-felhasználásról. Az átmenet valószínűségét az NHAR-adatokból számították ki túlélési elemzési technikák segítségével. Bár az NHAR-ban rögzítették a nem szívhalálozást, az ilyen események kis száma miatt a nem szívhalálozás valószínűségét a brit élettáblák alapján határozták meg.2

minőségi kiigazítás

A QALY-k becsléséhez a modellen belül minőségi kiigazításra van szükség az átlagos beteg életben töltött időszakot illetően egy megfelelő hasznossági vagy preferencia-pontszám segítségével. A vizsgálatokból és az NHAR-ból származó hasznossági adatok hiányában külső becsléseket kerestek a hasznossági adatokra vonatkozóan, hogy a betegek egészségi állapotát a modell különböző állapotai szerint megkülönböztessék. A különböző hosszú távú egészségi állapotokra vonatkozó hasznossági becslések megszerzése érdekében szakirodalmi áttekintést végeztek. A stroke-on átesett betegek esetében egyetlen hasznossági pontszámot alkalmaztak, amelyet annak valószínűségével súlyoztak, hogy ez az esemény rokkantságot okoz-e vagy sem.24

Analitikai módszerek

A modellt probabilisztikusan futtatták, és az egyes mértékek bizonytalanságát teljes mértékben jellemezték a 2. táblázatban összefoglalt valószínűségi eloszlások segítségével. A modell eredményei kétféleképpen kerülnek bemutatásra. Először is, mindkét stratégia esetében az átlagos élettartamra vonatkozó költségeket és QALY-kat közöljük, és a költséghatékonyságukat inkrementális költséghatékonysági arányok (ICER) segítségével mutatjuk be.28 Másodszor, a döntési bizonytalanságot annak valószínűségeként mutatjuk be, hogy az egyes beavatkozásokat egy adott költséghatékonysági küszöbérték mellett a költséghatékonyabbnak tekintjük.

A következő elemzésekre került sor. Először is, megvizsgáljuk, hogy az alternatív időkésleltetések (30, 60 és 90 perc) milyen hatást gyakorolnak a költséghatékonysági eredményekre. Másodszor, lazítanak a két kezelés esetén a kezdeti kórházi tartózkodás azonos időtartamára vonatkozó alapfeltevésen, és értékelik a kezdeti kórházi tartózkodás eltérő hosszának (5,8 nap (SE 1,6) az elsődleges angioplasztika esetében; 12,1 (SE 2,9) a trombolízis esetében) hatását (Morgan K, személyes közlés, 2005). Harmadszor, az elsődleges angioplasztika magasabb költségeinek következményeit vizsgálják, mivel a meglévő létesítményekkel nem rendelkező kórházakban új infrastruktúrába kell beruházni.