2010. júliusi szám
Magas vérnyomás cukorbetegségben – az intenzív kezelés kockázatos lehet egyes betegek számára
By Rita E. Carey, MS, RD, CDE
Today’s Dietitian
Vol. 12 No. 7 P. 12
A 140/90 mmHg-nál nagyobb vagy azzal egyenlő vérnyomásként definiált magas vérnyomás a szív- és makrovaszkuláris betegségek legelterjedtebb kockázati tényezője, mivel az első szívroham, az első stroke és a szívelégtelenségben szenvedő betegek akár 70%-ánál is jelen van.1 A magas vérnyomás a cukorbetegek akár 60%-át is érinti, és jelentősen növeli a koszorúér-betegségek (pl. szívinfarktus, szívelégtelenség) kockázatát.2 Valójában a cukorbetegségben és magas vérnyomásban egyaránt szenvedő embereknél két-négyszer nagyobb a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázata, mint a nem cukorbeteg, magas vérnyomásban szenvedő embereknél.2
Számos nagy klinikai vizsgálat bizonyította, hogy az alacsonyabb átlagos vérnyomásszint csökkenti a cukorbetegek szív- és érrendszeri megbetegedésének és halálozásának kockázatát. E vizsgálatok eredményei arra ösztönözték az egészségügyi szakembereket, hogy a cukorbetegségben és magas vérnyomásban szenvedő betegek számára a vérnyomáscélokat alacsonyabb szintre (130/70 vagy annál kisebb, illetve 140/80 mmHg vagy annál kisebb) állítsák be, mint az általános népesség számára ajánlott értékek.
A legújabb bizonyítékok azonban arra utalnak, hogy létezhet egy olyan küszöbérték, ahol a vérnyomás csökkentésére irányuló intenzív erőfeszítések egyes betegeknél valóban növelhetik a szívkoszorúér-betegség eseményeinek kockázatát.
Régebbi kutatások
Sok tanulmány vizsgálta a szívbetegség kockázatának csökkentési lehetőségeit cukorbeteg és nem cukorbeteg populációkban egyaránt. A UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) volt az egyik első olyan vizsgálat, amely mind a makrovaszkuláris, mind a mikrovaszkuláris betegségek kockázatának jelentős javulását találta azoknál a résztvevőknél, akiknek az átlagos vérnyomását 144/82 mmHg-nál kisebbre vagy azzal egyenlőre csökkentették. A UKPDS-ben az átlagos szisztolés vérnyomás minden egyes 10 mmHg-os csökkenése a cukorbetegséggel kapcsolatos összes szövődmény kockázatának 12%-os csökkenésével és a szívinfarktus kockázatának 11%-os csökkenésével járt együtt.3
A Hypertension Optimal Treatment vizsgálatban a kutatók megállapították, hogy azok a résztvevők, akiknek a diasztolés vérnyomása 80 mmHg alatt volt, optimális eredményeket értek el.4 Az Egészségügyi Világszervezet/International Society of Hypertension által készített nagy metaanalízis szerint a szisztolés vérnyomás volt a legerősebb előrejelzője a stroke és a koszorúér-betegségek előfordulási gyakoriságának csökkenésének5.
Ezek a vizsgálatok bizonyítékot szolgáltatnak arra, hogy a cukorbetegek esetében a 130-140/80 mmHg-nál kisebb vagy azzal egyenlő célvérnyomás csökkenti a szív- és érrendszeri megbetegedések arányát.
Milyen alacsony a túl alacsony?
Történelmileg a diasztolés vérnyomást tekintették a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának legjobb előrejelzőjének a magas vérnyomásban szenvedők esetében. Ez a paradigma azonban körülbelül 40 évvel ezelőtt kezdett megváltozni, amikor a szisztolés vérnyomás lett a kockázat elfogadott előrejelzője. Ma egyes kutatók úgy vélik, hogy a mérések kombinációja – a szisztolés vérnyomás, a diasztolés vérnyomás és a pulzusnyomás (a szisztolés vérnyomás és a diasztolés vérnyomás közötti számszerű különbség) – a betegek szélesebb körében teljesebb képet adhat a kockázatról.
A Circulation című szaklapban 1997-ben megjelent tanulmányban Franklin és munkatársai azt írták, hogy az életkor előrehaladtával a szisztolés vérnyomás fokozatosan emelkedik, míg a diasztolés vérnyomás csökkenni kezd. A diasztolés vérnyomás csökkenése az artériás merevség növekedését jelzi, míg a szisztolés vérnyomás emelkedése a megnövekedett perifériás érellenállás és a teljes szívtérfogat növekedését.
A Diabetes Care 2008. februári számában megjelent Osher és Stern által végzett kis megfigyeléses vizsgálatban a kutatók azt találták, hogy a betegek 130 mmHg alatti célzott szisztolés vérnyomásra történő kezelése a résztvevők több mint felénél (146/257) a diasztolés nyomás egyidejű csökkenését eredményezte 70 mmHg-nál kisebb vagy azzal egyenlő értékre. A legalacsonyabb elért diasztolés vérnyomással rendelkező betegeknél közel kétszer nagyobb volt a már meglévő ischaemiás szívbetegség előfordulási gyakorisága. Az alacsony diasztolés nyomás az idősebb életkorral is összefüggött.
Osher és Stern megjegyezte, hogy a közelmúltban végzett vizsgálatokban, mint például az Anti Hypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial, többféle gyógyszeres kezelés segített a résztvevők jelentős részének elérni a 130 mmHg alatti szisztolés vérnyomáscélt. Az átlagos diasztolés vérnyomás ennek megfelelően csökkent, az átlagos diasztolés vérnyomás a 80-as évek közepéről 74 mmHg-ra csökkent. E szerzők szerint, ha az átlagos diasztolés vérnyomás 74 mmHg volt, akkor a vizsgálatban részt vevők jelentős részének egy vagy két standard eltéréssel az átlag fölé vagy alá kellett esnie. Ezért néhány résztvevő valószínűleg elérte az 50-60 mmHg diasztolés vérnyomásszintet, amely tartomány potenciálisan veszélyes következményekkel járhat.
A diasztolés hipotenzió a fokozott koszorúéresemények kockázati tényezője, különösen idősebb felnőtteknél. Az alacsony diasztolés nyomás csökkenti a perfúziót, az artériás vér átjutását a mikrovaszkulaturán keresztül a test szöveteihez, ami nagyszervi károsodáshoz vagy elégtelenséghez vezethet. A túlzott diasztolés nyomáscsökkentés ezért egyes betegek számára veszélyes lehet, amint azt a Framingham Heart Study és az International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST) során gyűjtött adatok is bizonyítják. Ezek a vizsgálatok azt találták, hogy az alacsonyabb diasztolés nyomású betegeknél megnőtt a koszorúér-betegség és a szívinfarktus kockázata. A Framingham-tanulmány megállapította, hogy a koszorúéresemények kockázata az alacsonyabb diasztolés vérnyomással nőtt a 120 mmHg-nál nagyobb szisztolés nyomás bármely szintjén.6 Az INVEST kutatói úgy látták, hogy a nem halálos kimenetelű szívinfarktus első előfordulásának kockázata a 70 mmHg-nál kisebb diasztolés nyomású betegek esetében nőtt.7
Jövőbeni ajánlások
Az eredmények eredményeként valószínűleg a cukorbetegek vérnyomáskezelésének és céljainak egyénre szabására vonatkozó ajánlás fog születni. Az idősebb felnőtt cukorbetegek és/vagy a cukorbetegségben és szívbetegségben szenvedő betegek a legvalószínűbb jelöltek arra, hogy többszörös vérnyomáscsökkentő gyógyszeres kezelés mellett alacsony diasztolés vérnyomás alakuljon ki. Az életkor, a diasztolés vérnyomás, a pulzusnyomás és a már meglévő szívbetegség figyelembevétele ezért arra ösztönözheti az egészségügyi szolgáltatókat, hogy mérsékeltebb vérnyomáscsökkentésre törekedjenek a szívesemények kockázatának csökkentése érdekében ezeknél a betegeknél.
– Rita E. Carey, MS, RD, CDE, Észak-Arizonában praktizáló dietetikus.
1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119(3):480-486.
2. American Diabetes Association. Hipertónia kezelése cukorbeteg felnőtteknél. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):s65-s67.
3. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317(7160):703-713.
4. Zanchetti A, Hansson L, Menard J, et al. Risk assessment and treatment benefit in intensive treated hypertensive patients of the hypertension Optimal Treatment (HOT) study. J Hyperten. 2001;19(4):819-825.
5. Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. A különböző vérnyomáscsökkentő kezelések hatása a súlyos kardiovaszkuláris eseményekre: Randomizált vizsgálatok prospektívan tervezett áttekintéseinek eredményei. Lancet. 2003;362(9395):1527-1535.
6. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Hasznos-e a pulzusnyomás a koszorúér-betegség kockázatának előrejelzésében? A Framingham Heart Study. Circulation. 1999;100(4):354-360.
7. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputed: Veszélyes lehet-e a vérnyomás agresszív csökkentése koszorúér-betegségben szenvedő hipertóniás betegeknél? Ann Intern Med. 2006;144(12):884-893.