Meddőség Dél-Afrikában: a nők reproduktív egészségügyi ismeretei és a kezelést kereső magatartás az akaratlan gyermektelenség miatt

Abstract

HÁTTÉR: A meddőség jelentős reproduktív egészségügyi probléma Afrikában. Ez a tanulmány két tanulmány eredményeit mutatja be, amelyek a meddő nők termékenységgel és a meddőség okaival kapcsolatos ismereteire, kezeléskereső magatartására és a meddőségi klinikával szembeni elvárásaikra összpontosítanak. MÓDSZEREK: A két vizsgálatban összesen 150 meddő nő vett részt egy kulturálisan sokszínű dél-afrikai városi közösségből. Kvalitatív és kvantitatív kutatási módszereket egyaránt alkalmaztak, mélyreható, félig strukturált interjúk és strukturált kérdőívek segítségével. EREDMÉNYEK: A részt vevő nők kevés ismerettel rendelkeztek az emberi reprodukcióról és a meddőség modern kezelési lehetőségeiről. Nagyon motiváltak voltak a kezelésre, és mind a hagyományos, mind a modern egészségügyi ellátást igénybe vették. A modern egészségügyi ellátáson belül azonosították a kezelés akadályait. KÖVETKEZTETÉSEK: Az egészségügyi felvilágosítás és a tanácsadás fontosságát felismerték, és mindkettőt be kell építeni a meddőség kezelésébe, különösen a fejlődő világban. Klinikai irányelvek bevezetése ajánlott a kezelés akadályainak leküzdése és az egészségügyi szolgáltatások nyújtásának javítása érdekében.

Bevezetés

A termékenység, amelyet úgy határoznak meg, mint a fogamzóképtelenség 1 év rendszeres közösülés után, állítólag a párok 8-14%-át érinti (Emslie et al., 1993; Bhatti et al., 1999). Afrikában a meddőség jelentős reproduktív egészségügyi probléma, regionális prevalenciája 30-40% (Leke et al., 1993). A fertőzés, amely a meddőség leggyakoribb oka, mind a férfiak, mind a nők testi egészségét befolyásolja. Különösen a nők általában súlyos negatív társadalmi következményektől is szenvednek, mint például megbélyegzés, kiközösítés, bántalmazás és gazdasági nélkülözés (Alemnji és Thomas, 1997; Gerrits, 1997; Sundby, 1997). A meddőség hatékony kezelése ezért jelentős hatással van az afrikai reproduktív egészségre.

A Groote Schuur Kórház Meddőségi Klinikája egyike azon kevés dél-afrikai tercier közegészségügyi intézménynek, amely a rászoruló közösség igényeire összpontosító reprodukciós orvostudományi szolgáltatást nyújt. Dél-Afrika szinte minden részén a helyi közösségek több heterogén lakossági csoportból állnak. Fokvárosban három fő faji csoport (fekete, színesbőrű és fehér) és három fő nyelvi csoport (xhosa, afrikaans és angol) van jelen. A faji és nyelvi csoportok között jelentős átfedés van, a feketék túlnyomórészt xhosát és angolt, a színesbőrűek és fehérek pedig főként angolul és/vagy afrikaansul beszélnek. A különböző faji csoportok további alcsoportokból állnak, amelyek gyakran különböznek egymástól kultúrájuk és vallásuk tekintetében. A reprodukciós orvostudományi szolgálat modern meddőségi kezelést kínál az endoszkópos rekonstrukciós petevezetékműtéttől az asszisztált reprodukciós technikákig. Évente közel 1000 pár fordul ehhez az intézményhez, leggyakrabban a helyi állami alapellátási szolgálatoktól vagy a háziorvosoktól. Bár a beutalók nagy száma tükrözi a kezelés iránti igényt, a szolgáltatás hatékonyságát jelenleg a betegek magas mulasztási aránya (~65%) veszélyezteti.

Ez a tanulmány két olyan vizsgálat eredményeit mutatja be, amelyek célja a nők egészségkereső magatartásának megismerése és a modern meddőségi kezelés előtt álló akadályok feltárása volt. Arra számítottak, hogy e tanulmányok eredményei hozzájárulnak majd olyan jövőbeli beavatkozások kidolgozásához, amelyek célja a modern meddőségi szolgáltatások nyújtásának javítása a fejlődő közösségekből és kulturálisan sokszínű népességcsoportokból származó nők számára. A két tanulmány kombinálta a kvalitatív és kvantitatív kutatási módszertant. A kvalitatív megközelítés megkönnyítette az összetett emberi viselkedésbe való betekintést, és kvantitatív mérésekkel egészült ki.

Páciensek és módszerek

A kvalitatív vizsgálat vizsgálati populációja 30 nőből állt, akik egy tercier kórház meddőségi klinikáján jelentkeztek első időpontra (a továbbiakban: A csoport). Annak érdekében, hogy a vizsgálati minta széles körben reprezentálja a klinika által kiszolgált, kulturálisan sokszínű lakosságot, az informátorokat négy női csoportból választották ki: 12 fekete Xhosa-nyelvű nő, hat muzulmán közösségből származó nő, hat színesbőrű vagy fehér nő és hat olyan beteg, akiket gazdasági helyzetük miatt a “magánpáciensek” közé soroltak (olyan betegek, akik rendelkeznek orvosi biztosítással vagy akiknek havi családi jövedelme meghalad egy bizonyos szintet), és magasabb díjat fizettek az igénybe vett szolgáltatásokért. A négy népességcsoport közötti különbségek elemzése nem volt célja egyik vizsgálatnak sem.

Kvalitatív módszereket alkalmaztak, félig strukturált, mélyinterjúk segítségével. Minden interjút a meddőségi klinikánkon készítettünk, mielőtt a nők találkoztak volna az orvosi csapat bármely tagjával. A nőket egyedül, a partnerük nélkül kérdezték meg. Minden interjút egy többnyelvű, a szolgáltatásban részt nem vevő, mélyinterjúk készítésére és tanácsadásra kiképzett hivatásos nővér készített. Az interjúkat a nők anyanyelvén (xhosa, angol vagy afrikaans) készítették, majd felvették, leírták és lefordították angolra. Kifejlesztettek egy interjúvezetőt, amely lehetővé tette az emberi reprodukcióval kapcsolatos ismeretek, a meddőség okainak, az egészségkeresési gyakorlatnak és a meddőségi szolgáltatással szembeni elvárásoknak a feltárását. A további kérdések a meddőség pszichológiai és szociális tapasztalataira összpontosítottak. Ez a dokumentum a nők reproduktív egészséggel kapcsolatos ismereteiről és a kezelést kereső magatartásról szóló eredményeket mutatja be. A nem kívánt gyermektelenség pszichoszociális megélésére vonatkozó adatokat külön közöljük (Dyer et al., 2002). Tartalomelemzést alkalmaztunk az egyes interjúk közös témákba történő kódolásával.

A kvantitatív vizsgálatban 120 nőt toboroztunk egymás után a meddőségi klinikán tett első látogatásuk alkalmával (a továbbiakban: B csoport). Személyes interjúkat készítettek egy strukturált kérdőív segítségével, amely információkat gyűjtött a demográfiai adatokról, a nőknek a modern meddőségi kezeléssel kapcsolatos ismereteiről és elvárásairól, valamint korábbi kezelési kísérleteikről. Valamennyi kérdőívet egy többnyelvű, kutatási ismeretekben képzett hivatásos nővér adta ki. A nőket egyedül és az általuk választott nyelven kérdezték meg.

Mindkét vizsgálatban minden nőtől tájékozott beleegyezést kértek. A nőket biztosították arról, hogy a részvétel elutasítása semmilyen módon nem befolyásolja a kezelésüket. A vizsgálatokat a Fokvárosi Egyetem Egészségtudományi Karának etikai bizottsága jóváhagyta.

Eredmények

Demográfiai adatok

Az A csoportban a megkérdezett nők átlagéletkora 31,5 év volt (21-41 éves tartomány). Tizenkét nő elsődleges meddőséggel jelentkezett. A 18 másodlagos meddőségben szenvedő nő közül hatnak nem volt élő gyermeke, és csak háromnak volt gyermeke a jelenlegi kapcsolatában. Egyik adatközlőnek sem volt egynél több gyermeke. Huszonhat nő házas volt, kettő házasság előtt állt, kettő pedig úgy nyilatkozott, hogy csak akkor házasodhat, ha már megfogant. A meddőség átlagos időtartama 4,8 év volt (1-15 év között). A B csoportba tartozó nők átlagéletkora 29,2 év volt (21-40 év között). A B csoport további demográfiai adatait az I. táblázat foglalja össze. A 37 nő közül, akiknek legalább egy gyermekük volt, 14-nek (37,8%) nem volt gyermeke a jelenlegi kapcsolatukban.

A kvalitatív vizsgálathoz megkeresett nők mindegyike beleegyezett a részvételbe. A kvantitatív vizsgálatban 126 nőt kerestek meg, akik közül hatan visszautasították a vizsgálatban való részvételt. Két nő azt mondta, hogy nincs ideje az interjúra, egy nő azt javasolta, hogy a férjét kellene megkérdezni, mivel úgy tűnik, ő a terméketlen partner, három férj pedig megakadályozta a feleségük részvételét.

Tudás az emberi termékenységről

Az A csoportban részt vevőknek kevés ismeretük volt az emberi reprodukció alapelveiről. Több nő azt állította, hogy egyetlen ismeretük az volt, hogy a fogantatáshoz közösülés szükséges. Mások azt magyarázták, hogy `valami keveredik a nő testében’, `dolgozik benne,… sok változást okoz’, és később a testben babává fejlődik. A nők leírták, hogy `magok’, `spermák’ és `tojások és spermák’ `keveredtek’. A legtöbb nő tudatában volt korlátozott ismereteinek, és sokan jelezték, hogy többet szeretnének tudni. A 30 megkérdezett nő közül csak kettő tett némi utalást a petevezetékre, mint a megtermékenyítés helyére és a petesejt mozgásának helyére. A résztvevők egyike sem tudta egyszerűen összefoglalni a fogantatáshoz vezető biológiai eseményeket. Két okból kifolyólag a nők termékenységgel és a meddőség okaival kapcsolatos ismereteit nem értékelték újra a kvantitatív vizsgálatban. Először is, a hiányos ismeretek következetesen az A csoportra jellemzőek voltak. Másodszor, a kutatók a kvantitatív megközelítéshez képest a kvalitatív megközelítést alkalmasabbnak tartották arra, hogy betekintést nyerjenek a nők reproduktív egészségügyi ismereteibe.

Tudás a meddőség okairól

A tájékoztatók mintegy fele azt mondta, hogy nem tudja, mi okozhatja a meddőséget (A csoport). Az ismerethiány állítása ellenére a legtöbb nő megpróbálta megmagyarázni akaratlan gyermektelenségét. A leggyakoribb magyarázatok között szerepelt az “eltömődött petevezeték”, a “gyenge spermium”, a rendellenes menstruáció és a korábban alkalmazott családtervezési módszerek fogalma. Néha ezek a magyarázatok a páciensnek adott orvosi diagnózison alapultak, mint például egy olyan páciens esetében, akinek kétoldali méhen kívüli terhessége volt. Gyakrabban azonban a páciensek saját konstrukciókat dolgoztak ki. Ahogy az egyik informátor mondta: Néha éreztem, hogy a petevezetékeim elzáródtak. Fájdalmaim voltak. Éreztem, hogy a csatorna, amelyen keresztül a vér halad, kicsi, mert fájdalmas”. Több nő a petevezeték elzáródását a korábbi hormonális fogamzásgátlással hozta összefüggésbe. Azt, hogy az orvosi tájékoztatás gyakran nem tisztázta a meddőség valódi okát, jól mutatja a következő elbeszélés: `Kiskorában, amikor 3 éves volt, az ikertestvérével játszott. Az ágyon játszottak, ezért elesett, és a heréit felütötte a testébe. Meg kellett műteni, hogy visszahúzzák őket. Most az orvosok azt mondják nekünk, hogy alulfejlettek. A klinikai diagnózis a herék alulfejlődése volt – a páciens számára egy kisebb esést a meddőség okaként értelmeztek. Ennek következtében a férj édesanyja magát hibáztatja, amiért nem tudta megelőzni a balesetet.

Sok nő aggódott a `piszkos méh’ miatt. A nők abban a reményben jöttek, hogy `tisztítják’ őket vagy gyógyszeres kezeléssel, vagy `méhkaparással’ (tágítás és kürettálás). Az egyik nőt megnyugtatta a normális PAP-kenet. Elmagyarázta, hogy ez azt jelenti, hogy “a méh szája nyitva van”, és így képes a fogamzásra. A lehetséges magyarázatok széles skáláját adták meg. A nők olyan okokat kerestek az életükben, amelyek magyarázatot adhatnak a nem kívánt gyermektelenségükre. Ezek között szerepeltek többek között szexuális technikák, véletlenszerű egészségügyi állapotok (például epilepszia), alkoholfogyasztás és vallási okok. “Talán büntetést kapok azért, mert házasság előtt szexeltem” – mondta egy nő. A fekete bőrű nők közel fele a gonosz szellemeket vagy a boszorkányságot tartotta a gyermektelenség lehetséges okának.

A nők elvárásai a meddőségi szolgáltatással szemben

Minden nőt megkérdeztek arról, hogy milyen elvárásai vannak a meddőségi klinikával szemben. Mindkét vizsgálatban az ezekre a kérdésekre adott válaszok három kérdés köré csoportosultak: A fogantatás reménye, a tájékoztatás reménye és a bizonytalanság, azaz nem tudni, mire számítsanak. Az A csoportban a nők körülbelül egyharmada nagy reményeket fogalmazott meg a sikerrel kapcsolatban. Ezek a nők bíztak abban, hogy a klinika képes lesz megoldani a meddőségüket, és gyakran “kíváncsiak” és “izgatottak” voltak. Néha az elvárások irreálisak voltak, különösen ami a fogantatásig eltelt időt illeti. Több informátor is kifejezte reményét, hogy már az első látogatás után terhesen hagyja el a klinikát. Az A csoportba tartozó nők közel fele bizonytalanságot és ambivalenciát fejezett ki. A nők gyakran mondták, hogy nem tudják, mire számíthatnak. Néhány nő kétségeit fejezte ki azzal kapcsolatban, hogy a klinika képes vagy hajlandó-e segíteni nekik. Nem meglepő, hogy ezek a nők gyakran szorongtak. “Aggódtam, szorongtam, hogy mi lesz velem?” – mondta nekünk egy informátor. Néhány pár számára a bizonytalanság akadályként jelentkezett: “Megkértem a férjemet… de ő nem akart jönni. Gondolom, szégyell eljönni. Nem igazán tudja, hogy mit várnak tőle.”

Ezeket az eredményeket megerősítette a kvantitatív elemzés, amelyben a résztvevők közül 54-en (45%) úgy érezték, hogy a klinikára járva biztosan teherbe esnek, 55-en (45,8%) úgy gondolták, hogy teherbe eshetnek, 11-en (9%) pedig azt mondták, hogy “nem tudják”. A nők várakozásait a meddőségi kezelés időtartamával kapcsolatban a II. táblázat tartalmazza. Csak 11 résztvevő számított arra, hogy a kezelés >1 évig fog tartani.

A tájékoztatás fontossága különösen az A csoportban vált nyilvánvalóvá. 10 nő számára ez tűnt a legfontosabb szempontnak az első klinikai látogatás során. Ezeket a nőket aggasztotta az ismeretek hiánya és az, hogy nem tudták, hogy teherbe eshetnek-e, mikor és hogyan. Az egyik informátor megkérdezte: `Válaszol-e az orvos minden kérdésemre? Egy másik nő azt mondta: `Válaszokra és tényekre van szükségem, hogy lehet-e gyerekem vagy sem. Nem várok csodát, csak néhány válaszra van szükségem.”

Amikor a nőket részletesebben megkérdezték a meddőség kezelésének különböző aspektusairól (pl. vizsgálatok, kezelés és költségek), nyilvánvalóvá vált, hogy a betegek többsége mindkét csoportban nem tudta, mire számíthat. A kvalitatív és a kvantitatív adatok között összhang volt. Sok nő hangsúlyozta, hogy “kivizsgálást” és “megfelelő vizsgálatot” szeretne, de kevés további információval rendelkezett arról, hogy ez mivel jár. “Meg kell vizsgálniuk minket, és termékennyé kell tenniük… (a) tanult módokon” – magyarázta az egyik informátor (A csoport). Több nő azt akarta, hogy “megtisztítsák”, mások pedig arra számítottak, hogy gyógyszert vagy valamilyen kezelést kapnak, hogy a férjük spermája “erősebb” legyen. Néhányan (a televízióból, rádióból, barátoktól vagy laikus magazinokból) tájékozódtak a modern meddőségi kezelésekről, de a kvalitatív vizsgálat rámutatott, hogy ezek az ismeretek gyakran hiányosak és torzak voltak. A következő leírások valószínűleg a donor spermával történő mesterséges megtermékenyítésre, a férj spermájával történő mesterséges megtermékenyítésre és az IVF-re vonatkoznak: “Lehet, hogy én vagyok termékeny, ő meg nem, és akkor egy másik férfi spermáját veszik, ha én nem vagyok az, akkor egy másik nőét veszik”; “A férj spermáját veszik, hogy is hívják, és beültetik a nőbe, az átmegy, és a nő teherbe esik”; “Tudom, hogy vért vesznek, a férfinak kell adnia a spermáját. Vesznek tőlem egy petesejtet, összekeverik a spermával, majd lefagyasztják. Aztán be kell jönnöm, és be kell nyomnom egy tűvel. Utána meg kell néznem, hogy mi történik, teherbe esek-e vagy sem.”

A nőknek a modern meddőségi kezeléssel kapcsolatos ismereteinek kvantitatív elemzését követően hasonló fogalmak merültek fel (III. táblázat). Ezek közé tartozott az a fogalom, hogy meg kell vizsgálni (`vizsgáltatni’) és kezelni kell `szükség szerint’, az a fogalom, hogy `tisztításra’ van szükség, a konkrét meddőségi kezelés (azaz mesterséges reprodukciós technikák vagy a petevezetéksterilizáció visszafordítása) iránti igény, valamint a nők egy csoportja, akiknek egyáltalán nem volt nyilvánvaló fogalma arról, hogy milyen kezelést kínálnak.

A kezelés motivációja

Mivel a minőségi megközelítés jobb betekintést nyújt a nők kezeléssel kapcsolatos motivációjába, nem gyűjtöttek mennyiségi adatokat. Az informátorok többsége nagyon motivált volt. Annak ellenére, hogy látszólag nem tudták, hogy a kezelés mivel jár, a nők azt mondták, hogy készek “bármit megtenni”, “bármit megtenni” és “végigcsinálni”. Néhány nő esetében ez a hajlandóság feltétel nélkülinek tűnt. Ezek a nők készek voltak bármilyen hosszú ideig tartó kezelésre, és kérdés nélkül vállalták a költségeket. “Bármit megteszek. Nem számít, mennyibe kerül. Mindent megteszek, ami tőlem telik. Néhány nőnek voltak pénzügyi aggályai, de megpróbálták ezeket leküzdeni: `Megtakarítok, higgye el, megtakarítok` – ígérte egy nő. Nem tudom, hogy a kórház segíteni fog-e nekem, mert nincs pénzem… Tervet fogok készíteni, biztos vagyok benne, hogy tervet fogok készíteni… mert kétségbeesetten szeretnék gyermeket” – tájékoztatott egy másik. Több más informátor esetében a megfelelés azzal a várakozással függött össze, hogy végül teherbe esnek:

A nők egy kisebb csoportja azért jött kezelésre, hogy a férje kedvében járjon. Ezek a nők ugyanolyan szintű motivációt mutattak, mint a többi informátor többsége. `Megpróbálom megnézni, mit tehetek. Nem akarom, hogy egy nap ujjal mutogasson rám, és azt mondja, hogy még csak meg sem próbáltad, hogy lássuk, lehet-e gyerekünk. Ezért járok orvoshoz be és orvoshoz ki” – magyarázta az egyik informátor.

Csak nagyon kevés nő fejezte ki fenntartásait a kezeléssel kapcsolatban. Úgy érezték, hogy egy idő után elveszíthetik a türelmüket, bár ez az időszak akár egy-két évig is eltarthat. Csak egy nő mondta ki egyértelműen, hogy ha hosszú ideig kellene várnia, vagy sok pénzt kellene fizetnie, akkor inkább maradna baba nélkül. Ennek a nőnek már volt egy egészséges fia a jelenlegi kapcsolatából.

Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés

Az összes nő mindkét vizsgálatban aktívan próbált orvosi kezeléshez jutni. A kvalitatív vizsgálat eredményei szerint úgy tűnt, hogy a nők szinte minden esetben kezdeményezték a modern egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést, bár több férj `magával jött’ az orvoshoz, vagy akár valamilyen klinikai vizsgálaton is részt vett. A legtöbb nő olyan környezetben keresett orvosi segítséget, amelyet jól ismert: a helyi klinikán, `magánorvosoknál’ (háziorvosok) vagy nőgyógyászoknál. Csak nagyon kevés nő próbált meg információt szerezni a speciális szakértelemmel rendelkező orvosokról vagy klinikákról, és ezután elintézte, hogy ennek megfelelően irányítsák őket (A csoport).

Az A csoportban készült interjúkból kiderült, hogy a nőknek különböző tapasztalataik voltak az egészségügyi rendszerrel kapcsolatban. A hat magánpáciens és egy nem magánpáciens mindegyike korábban már részesült meddőségi szakellátásban a magánegészségügyi szektorban. Az okok, amiért ezek a nők most állami kórházba jártak, többek között a korábbi kezeléssel kapcsolatos csalódottság, egy barátnő sikeres kezelése intézményünkben, pénzügyi korlátok és a szakorvos által további meddőségi kezelésre történő beutalás voltak. Több nőt magán háziorvos vagy egészségügyi alapellátásban dolgozó munkatárs megfelelő kezelése után utaltak be hozzánk. Azonban sok más informátor is tapasztalt akadályokat, amelyek közül a leggyakoribb a nem hatékony alapellátás volt, különösen az állami egészségügyi ágazatban. Több nőnek azt mondták, hogy “a méhük piszkos”, és kaptak “tisztító tablettákat”. Másokat arról tájékoztattak, hogy semmi “nincs rendben”, vagy hogy a terhesség “természetes módon” fog bekövetkezni. Néhány nő azt mondta, hogy soha nem vizsgálták meg őket, és kritizálták az orvosokat a gondoskodás hiányának érzékelése miatt. Ahogy az egyik informátor elmondta: “A probléma az, hogy az orvosok azt mondják, hogy a teherbeesés magától megtörténik. Nem végeznek fizikai vizsgálatot, csak beszélnek velem, leírják, és azt mondják, hogy menjek el a gyógyszertárba tablettáért… Látod, amikor gyereket akarsz… mit tehet egy fájdalomcsillapító?”. Egy nő, miután 10 éven át járt orvosokhoz anélkül, hogy diagnózist állítottak volna fel, egy hagyományos gyógyítóhoz fordult, mivel úgy gondolta, hogy az ördög szelleme rejtegeti a problémát az orvosok elől. A legtöbb nő kitartóan – gyakran több éven keresztül – próbált segítséget kapni, és “más orvosokhoz” fordult, és “más tanácsokat” keresett. Nagyon kevés nő mondta, hogy volt olyan pillanat, amikor “egyszerűen feladták” és “elegük lett”.

A mennyiségi elemzés nagyrészt megerősítette ezeket az eredményeket. A vizsgált populáció több mint 25%-a >5 éven keresztül próbált segítséget kérni (IV. táblázat). A nők 21%-a próbált segítséget kérni az orvosokon kívül más forrásokból (V. táblázat). Annak felmérése érdekében, hogy a meddőségi klinikára való eljutás lehetséges akadálya-e a kezelésnek, a nőket megkérdezték a Groote Schuur kórházba való eljutásukról. A betegek egyike sem lakott gyalogos távolságon belül, és a többség tömegközlekedésre szorult (82%). A legtöbb beteg azt mondta, hogy 1 órán belül el tudta érni a kórházat. Egy kivételével a résztvevők mindegyike nem aggódott a közlekedés miatt, még akkor sem, ha rendszeresen szükség volt a klinika látogatására.

A hagyományos egészségügyi ellátás igénybevétele

Néhány nő (különösen a fekete bőrű nők) fordult hagyományos gyógyítóhoz (a B csoport 16,6%-a). Az A csoportba tartozó nőkkel készített félig strukturált interjúk bizonyos szintű betekintést nyújtottak a hagyományos egészségügyi ellátásba. Ezek a nők általában kaptak valamilyen “gyógyfüvet” vagy “orvosságot”, amit meg kellett inniuk, hogy “megtisztuljanak”. Mások azt mondták, hogy egy féltékeny nő (korábbi barátnő vagy anyós) megbabonázta őket. Ahogy az egyik informátor elmondta: Elmentünk a boszorkánydoktorhoz, aki elmagyarázta nekem, hogy egy másik nő otthon megbabonázott engem. Ha lefekszem vele (férjével) … minden kiderül”. Egy másik nőnek azt mondták, hogy az ősök megszállták, és hogy hagyományos gyógyítónak kell mennie. Már utaltunk arra a nőre, aki attól félt, hogy a boszorkányság megakadályozza, hogy az orvosok megtalálják a gyermektelenségének okát.

Egyeztetés

A közegészségügyi tervezők felismerték annak fontosságát, hogy tájékozódjanak az emberek egészséggel és betegséggel, a betegségek okaival és a lehetséges gyógymódokkal kapcsolatos ismereteiről és felfogásáról. Különösen a nem nyugati országokban az egészség és a betegség helyi magyarázatai és fogalmai eltérhetnek attól a formális biomedikális egészségügyi modelltől, amely mind a fejlődő, mind az iparosodott világban a modern orvosi ellátás alapját képezi (Atkinson és Farias, 1995). Vizsgálataink eredményei egyértelműen tükrözik ezeket a különbségeket.

Eredményeink rávilágítanak több fontos tényezőre, amelyek valószínűleg befolyásolják a nők meddőségi kezelésre adott válaszait. Kardinális tényező volt a betegek rendelkezésére álló információk mennyisége és minősége. Eredményeink azt mutatják, hogy a nők lényegében nem rendelkeztek ismeretekkel az emberi reprodukció alapelveiről. Hasonlóképpen, a legtöbb nő kevéssé volt tisztában a meddőség lehetséges okaival. Továbbá vizsgálataink kvalitatív aspektusa rávilágított a betegek által nyújtott orvosbiológiai információk és a betegek személyes felfogása közötti gyakori eltérésre. Más szóval a nők elképzelése a petevezeték elzáródásáról eltérhet a modern orvosi gondolkodásmódtól. Az egészségügyi dolgozóknak tisztában kell lenniük betegeik tudásszintjével, valamint az orvosbiológiai és a laikus elképzelések közötti különbségekkel. Ezek a különbségek különösen fontosak, mivel befolyásolják az egészségkeresési gyakorlatot (Atkinson és Farias, 1995). A modern biomedikális modelltől való legszembetűnőbb eltérés ebben a vizsgálatban a boszorkányságba vetett hit és a hagyományos gyógyítók felkeresése volt, de ez nem feltétlenül okozott konfliktust a modern és a hagyományos egészségügyi ellátás között, mivel több nő mindkét szektorból próbált segítséget kérni.

A nőknek hiányoztak a modern meddőségkezeléssel kapcsolatos információk is. Az ilyen információhiány valószínűleg szorongást okoz vagy hozzájárul a szorongáshoz, ami önmagában is akadályt jelenthet a kezelés előtt. Tanulmányunk fontos megállapítása volt, hogy sok nő kifejezte az információ iránti igényét. Ez azt mutatja, hogy különösen a fejlődő világban a meddőségi kezelésnek magában kell foglalnia a tájékoztatást, az egészségügyi felvilágosítást és a tanácsadást. Tanulmányunk eredményei azt mutatják, hogy ezek a beavatkozások valószínűleg segítenek a nőknek a hatékony orvosi ellátáshoz való hozzáférésben, a kezelés betartásában és a gyermektelenségük kezelésében. Sajnos ebben az országban a közegészségügyi szolgálatok általában tanácsadás vagy vizsgálat nélkül utasítják el a meddő ügyfeleket, mivel nincsenek meg a meddőségi kezeléshez szükséges források.

Eredményeink összhangban vannak azzal a néhány más, afrikai országokban végzett vizsgálattal. Az afrikai reproduktív viselkedés jelenlegi helyzetéről nemrégiben készült áttekintés (Bambra, 1999) hangsúlyozta a szexualitással és a reproduktív egészséggel kapcsolatos megfelelő ismeretek hiányát, különösen a nők körében. Úgy vélték, hogy az afrikai alacsony oktatási szint és az írni-olvasni tudás aránya súlyosbítja ezt a problémát, mivel akadályokat gördít a reproduktív egészséggel kapcsolatos felvilágosító kampányok elé (Bambra, 1999). A gambiai vidéki nők reproduktív szervi betegségeinek terheit elemezve Walraven és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy sürgősen szükség van a reproduktív egészséggel és betegségekkel kapcsolatos közösségi ismeretek növelésére (Walraven és munkatársai, 2001). Egy Mozambikban végzett vizsgálat azt mutatta, hogy a meddő nők a gyermektelenségükre adható magyarázatok gyakrabban származnak a hagyományos gyógyítóktól, mint a kórházaktól (Gerrits, 1997). Egy másik, Gambiából származó jelentés szerint az akaratlan gyermektelenségben szenvedő nők nagyrészt nem voltak tisztában a meddőség okaival (Sundby, 1997).

A tájékoztatás alapvető fontosságú, mivel ez az alapja a kezelésnek és a megelőzésnek egyaránt. Az ilyen információkat érzékeny módon kell átadni. Figyelembe kell venni a meglévő koncepciókat, valamint a nők meddőségük okaival kapcsolatos aggodalmait. Tanulmányaink betekintést nyújtanak ezekbe az elképzelésekbe és aggodalmakba. A bonyolult orvosi terminológia, amely azon a feltételezésen alapul, hogy az ügyfél ismeri az emberi reprodukció orvosbiológiai alapelveit, inkább elriasztja, mint ösztönzi a klinikán való részvételt. Az egészségügyi dolgozóknak tisztában kell lenniük azzal, hogy az érzékeny személyes tapasztalatok olyan területén tevékenykednek, amelyet az afrikai kultúrákban gyakran magánügynek tekintenek (Bambra, 1999).

A nők aktívan keresték a megoldást a problémájukra, és gyakran nagy kitartásról tettek tanúbizonyságot, amikor megpróbáltak segítséghez jutni. Mivel nem rendelkeztek ismeretekkel a modern kezelési lehetőségekről és azok elérésének módjáról, a nők különösen nagy mértékben függtek az egyes orvosok készségeitől a kezelés és a beutalás tekintetében. Eredményeink arra utalnak, hogy a meddőség kezelésének javítására lehet szükség az alapellátás szintjén, különösen az állami egészségügyi ágazatban. Aggodalommal kell szemlélni azt a tényt, hogy a B csoportba tartozó nők >25%-a >5 éven keresztül próbált meddőségi kezeléshez jutni. Jelenleg folyik egy nyomon követési vizsgálat, amelynek célja az alapellátás hatékony kezelésének akadályainak értékelése és kezelési iránymutatások kidolgozása. A klinikai irányelvek értéke a meddő párok alapellátási kezelésének javításában már bizonyított (Emslie és mtsi., 1993). A modern meddőségi szolgáltatásoknak figyelembe kell venniük az alternatív kezelési lehetőségeket is, mind az orvosi, mind a nem orvosi jellegűeket. Tanulmányunkban több nő is igénybe vette a hagyományos egészségügyi ellátást. A hagyományos gyógyítók fontosságát a nem kívánt gyermektelenség kezelésében más tanulmányok is hangsúlyozták. Mozambikban a gyermektelen nők gyakrabban kerestek fel hagyományos gyógyítókat, hosszabb utat tettek meg és több pénzt fizettek ezért, mint a modern egészségügyi ellátásért (Gerrits, 1997). Sundby a meddőség hagyományos és modern egészségügyi ellátását vizsgálta Gambiában, és hangsúlyozta a modern és hagyományos gyógyítók közötti együttműködés szükségességét (Sundby, 1997). Ez megkönnyítené a meddő ügyfelek beutalását a hivatalos egészségügyi rendszerbe, miközben a spirituális és kulturális igényeket az alternatív ellátási struktúrákon keresztül lehetne kielégíteni.

A jelen vizsgálatban részt vevő nők túlnyomó többsége rendkívül motivált volt a meddőségi kezelésre. Az a hajlandóság, hogy “bármit megtesznek”, anélkül, hogy tudnák, mivel járhat ez, valószínűleg sok hátrányos helyzetű közösségből származó nő helyzetét tükrözi. Gyakran csapdába esnek egy olyan állapotban, amely társadalmi rosszallást vált ki, amelyet nem tudnak megmagyarázni, és amelyre nincs megoldásuk. A meddőség pszichológiai és társadalmi következményeit széles körben tanulmányozták a fejlett világban. Sokkal kevesebb figyelmet fordítottak a fejlődő világban élő nők meddőséggel kapcsolatos tapasztalataira. Az a néhány jelentés, amely létezik, a stigmatizáció, a kiközösítés, a bántalmazás és a válás nagy gyakoriságára utal a meddő nők esetében Afrikában (Bergstroem, 1992; Alemnji és Thomas, 1997; Sundby, 1997). A saját vizsgálatunkban (A csoport) részt vevő nők nagyfokú társadalmi nyomásról számoltak be (S.J.Dyer, N.Abrahams, M.Hoffman és Z.M.van der Spuy, publikálatlan adatok). A problémáik megoldását aktívan kereső, magasan motivált ügyfelek körében a modern meddőségi kezeléssel kapcsolatos megfelelés hiányát, ahogyan azt klinikánkon tapasztaltuk, nagy aggodalommal kell szemlélni. Bár ez a tanulmány azonosította a megfelelés néhány akadályát, további tanulmányokra lesz szükség annak érdekében, hogy a meglévő egészségügyi létesítmények jobb ellátása az afrikai közösségekből származó férfiak és nők számára javuljon.

A heterogén vizsgálati populáció miatt csábítónak tűnhet a nők különböző csoportjai közötti különbségek keresése a lehetséges beavatkozások összpontosítása érdekében. E tanulmány célja azonban az, hogy felhívja az egészségügyi szakemberek figyelmét a különböző társadalmi és kulturális háttérrel rendelkező nők igényeire. Aggódunk amiatt, hogy a betegek “kategóriákba” sorolása károsan befolyásolja ezt a folyamatot. Ehelyett olyan beavatkozásokat kell keresnünk, amelyek elég érzékenyek és rugalmasak ahhoz, hogy a közösségünkben élő nők minden csoportját befogadják. Dél-Afrika történelmét tekintve ez különösen fontos hazánkban.

Vizsgálatunkat olyan nők körében végeztük, akik kezelésre jelentkeztek egy meddőségi szolgálatnál, és beleegyeztek a kutatásban való részvételbe. Vigyázni kell, hogy eredményeinket ne lehessen extrapolálni az összes akaratlan gyermektelenségben szenvedő nőre. Ezt a fenntartást osztjuk a meddőség társadalmi és pszichológiai összefüggéseivel foglalkozó számos más vizsgálattal, amelyek általában meddőségi klinikák vagy önsegítő csoportok önkénteseit veszik igénybe (Greil, 1997). Valószínű, hogy azok a nők, akik nem kívánnak interjút készíteni, és különösen azok, akik nem kérnek kezelést, eltérő tapasztalatokat szerezhetnek, és a jövőbeni kutatásoknak erre a csoportra kellene irányulniuk (Greil, 1997).

Összefoglalva, ez a két tanulmány, amelyet egy kulturálisan sokszínű dél-afrikai városi közösség terméketlen nőin végeztünk, rávilágított bizonyos tényezőkre, amelyek hozzájárulnak a nők meddőséggel kapcsolatos tapasztalataihoz, és befolyásolják a modern egészségügyi intézményekkel való interakcióikat. A kvalitatív és kvantitatív kutatási módszertan kombinációja megkönnyítette az összetett emberi viselkedés és tapasztalatok megértését, miközben néhány kvantitatív intézkedést alkalmaztunk az eredményeinkre. Ahol összehasonlítást lehetett végezni más afrikai tanulmányokkal, ott hasonlóságokat találtunk. Ez segít megerősíteni a meddő nők tapasztalatait a világnak ezen a részén. Tanulmányunk fontos megállapítása volt az ismeretek hiánya és az információ iránti igény. Eredményeink azt jelzik, hogy mind a meddőség kezelésének, mind a megelőzésnek a részeként szükség van az egészségügyi felvilágosításra. Úgy tűnik, hogy ez a szükséglet olyan elsöprő jelentőségű, hogy a tájékoztatás és a tanácsadás még akkor is alapvető fontosságú, ha a kezelés az erőforrások hiánya miatt nem nyújtható. A klinikai iránymutatások bevezetése ajánlott az alapellátás kezelésének és a felsőfokú ellátásba való beutalásnak a javítása érdekében. A meddőség megtapasztalásának kulturális eltérései léteznek, de még mindig kevéssé kutatottak. A meddőséggel kapcsolatos tapasztalatokkal, a meddőségi szolgáltatások nyújtásával és az egészségügyi szolgáltató szerepével kapcsolatban további kutatásokra van szükség (Greil, 1997). Ez az igény sehol sem nagyobb, mint a fejlődő világban, ahol egy nő státuszát gyakran a reprodukciós siker határozza meg.