Fiberoptikai segítséggel vagy anélkül, az orr intubáció továbbra is értékes technika bizonyos sürgősségi légúti helyzetekben, annak ellenére, hogy használata összességében csökken. Ez a legjobb olyan betegeknél, akik nem kritikusan hipoxiásak, és akiknél nyilvánvaló szájüregi patológia teszi problematikussá az intubálást és a szájon keresztüli lélegeztetést.
Ha a száj nem áll rendelkezésre, az orr intubáció értékes technika lehet a sürgősségi légutak biztosításában.
Fibreoptikus segítséggel vagy anélkül, a nazális intubáció továbbra is értékes technika bizonyos sürgősségi légúti helyzetekben, annak ellenére, hogy használata összességében csökken. Ez a legjobb olyan betegeknél, akik nem kritikusan hipoxiásak, és akiknél nyilvánvaló szájüregi patológia teszi problematikussá az intubálást és a szájon keresztüli lélegeztetést. Ezekben a helyzetekben, amikor a száj nem használható, az éber intubációnak az orron vagy a nyakon keresztül kell történnie. Ilyenek például a nyelv súlyos angioödémája és a szájnyitás mechanikus akadályozása az állkapocs rögzítése vagy más szájüregi patológia miatt. A technikát rögzített nyaki kontraktúrával és korlátozott szájnyitással rendelkező betegeknél is alkalmaztam. Intrinsic laryngo-tracheális patológia (pl. tumor stb.) esetén az orr intubáció csak fiberoptikus segítséggel végezhető.
Az eljárás viszonylag ellenjavallt koagulopátiás betegeknél a vérzésveszély miatt, és nehezebb rossz légzéskiválasztás esetén (asztma, COPD stb.). Ha a középarc, az orrgarat vagy a szájpadlás nyilvánvalóan megzavarodott, az orrjárat nem alkalmazható.
Áttekintés az orr intubációs technikáról
A szerző által javasolt technika a következő:
1) Érzéstelenítő spray a nare-ba (5-10 cm3 4%-os lokális lidokain oximetazolinnal vagy neosinefrinnel, vagy eldobható, egy betegre szóló flakonon keresztül, vagy eldobható spray pumpás porlasztón vagy fecskendőn keresztül.
2) Helyezze be a 2%-os lidokain zselével bekent orrkürtöt.
3) Fújjon érzéstelenítő spray-t a kürtőn keresztül, és vegye ki a kürtőt.
4) Helyezze be a “trigger” légcsőcsövet körülbelül 14-16 cm-re, a cső proximális végét a beteg kontralaterális mellbimbója felé tartva (ez segít a cső hegyét a középvonal felé irányítani). A tubuson keresztül hangos légzési hangoknak kell hallhatónak lenniük. Ez igazolja a gégebemenet feletti elhelyezkedést.
5) Fújja be ismét az érzéstelenítőt a tubuson keresztül. A beteg köhögni és buckázni fog.
6) Belégzés közben vezesse át a légcsőcsövet a légzsinóron keresztül.
7) Erősítse meg az elhelyezést, nyugtassa meg, és szükség szerint adjon izomlazítót.
Az általános sorrend STSTSTS: Permetezés, trombita, permetezés, cső, permetezés.
Topikalizáció és farmakológiai kiegészítők
Bár a helyi kokain hatékonyan működik érösszehúzó és helyi érzéstelenítőként, ugyanilyen hatékony a 4%-os helyi lidokain (folyékony oldat) és az oximetazolin vagy fenilefrin kombinációja. Az oximetazolin (Afrin) vagy a fenilefrin (Neosynephrine) kis műanyag nyomóflakonokban kapható, amelyek alkalmasak egy betegnél történő használatra. A lidokainoldat (5-10 cm3 4%-os) a szórófejes flakonba adagolható a kupak levételével, vagy az oldatot a szórófej lyukán keresztül egy keskeny tűvel befecskendezve. A 10%-os lidokain spray túlzott használata lidokain-toxicitással és hányással járt. A 10%-os spray már nem kapható az USA-ban. Egy nemrégiben végzett vizsgálat szerint még 30 vagy 40 köbcenti 4%-os lidokaint használva sem fordult elő toxikus lidokaintartalom, de ez elhízott betegeknél történt, és ezekre a mennyiségekre nincs szükség. A szerző tapasztalatai szerint 10 köbcenti 4%-os vagy 20 köbcenti 2%-os több mint elegendő. A Wolfe-Tory Medical (Salt Lake City, UT) gyárt spray pumpás eldobható porlasztót, valamint hajlítható spray csöveket és fecskendőket, amelyek hasznosak a hátsó garat érzéstelenítéséhez. A száj, a gége és a légcső érzéstelenítésének alternatív eszköze a makk porlasztó, 2%-os vagy 4%-os lidokain használatával.
A megfelelő helyretétel nemcsak a beteg kényelme, hanem a megfelelő elhelyezés biztosítása szempontjából is alapvető fontosságú. Megfelelő topikalizáció nélkül a beteg öklendezni, köhögni és lenyelni fogja a csövet, megakadályozva, hogy az a légcsőbe kerüljön.
Az intubáláshoz a fentanil és midazolam kombinációjával történő tudatos szedálás megfelelő lehet, és a helyzettől függően javíthatja a beteg komfortérzetét. Abban a betegben, aki túlságosan izgatott ahhoz, hogy engedélyezze az eljárást, kis aliquot mennyiségű ketamin (10 mg intravénásan, összesen 40-50 mg-ig ismételve, bár szükség esetén több is adható) midazolammal együtt varázslatosan jól működik az eljárás megkönnyítésére.
A hypoxia kockázatának minimalizálása érdekében az oxigént orrkanül segítségével a kontralaterális nare-on keresztül vagy a szájon keresztül juttassa be.
A nazális trombita behelyezése
Az orrtrombita ferdéjét a turbinák felé (oldalirányban) kell orientálni, hogy a vezető él a septum mentén mozogjon, és ne ütközzön a turbinákba. A septum medialisan, a turbinák pedig laterálisan helyezkednek el. A bal oldalon behelyezett trombita követheti az orr görbületét az orrba (a görbület lefelé néz), míg a jobb oldalon történő behelyezést a trombita görbületével fordítva kell kezdeni (a görbület kezdetben felfelé néz). Az orrgarat feneke egyenesen hátrafelé (azaz az archoz képest 90 fokban, nem felfelé) . A trombita további érzéstelenítést ad a hátsó garat és a hipofaringa felé, sokkal puhább, mint a légcső, és szabad utat mutat a gége felé. Ha a trombita nem megy át könnyen, a másik oldalt kell használni. Enyhe nyomással, a trombita elülső élét lefelé és a septum felé tartva, lehet a legjobban befejezni a behelyezést. Az egyre nagyobb átmérőjű trombiták használata nem tágítja az orrlyukat, és csak a vérzés fokozását szolgálja. A trombitát teljesen előre kell tolni, és egy percig a helyén kell tartani.
Az orrspray és a gumitrombita ezen kezelése nem érzésteleníti a gégét, ezért ajánlott az érzéstelenítő oldat ismételt permetezése a trombitán keresztül. Ez a pácienst buckázásra és köhögésre készteti, ami viszont az érzéstelenítőt a hangszalagok fölé és alá terjeszti. Miután az oldatot a trombitán keresztül befújták, az eltávolítható.
A légcső bevezetése és átvezetése
A légcsőcsövet (olyan nagyot, amekkorát csak el lehet viselni, ideális esetben legalább 7 mm belső átmérőjű), kis mennyiségű vízben oldódó zselével megkenve, a trombitához hasonlóan kell az orrlyukba helyezni, úgy, hogy a vezető széle ne ütközzön a turbinákba. Magának a légcsőcsőnek a kenéséhez nem szabad lidokain zselét használni, mivel az FDA figyelmeztetett arra, hogy az kiszárad és a légcsőcső elzáródását okozza. Amikor a légcsőcsövet úgy helyezik be az orrlyukba, hogy a cső görbülete lefelé mutat, a szabványos cső ferde része balra néz. Ennek megfelelően a csőnek a beteg bal orrlyukába történő behelyezése a cső görbületét követi, és a cső elülső széle helyesen halad el a septum mellett. Jobb orrlyuk használata esetén a tubus kezdeti behelyezését a görbülettel lefelé fordítva kell végezni (a görbület felfelé néz), amíg az orrgarat át nem halad (kb. 3-4 hüvelyk), ekkor a tubust vissza lehet forgatni a görbületével a standard irányba. Az orrba helyezett légcső útjának két elülső elhajlást kell tennie, először lefelé fordulva az orrgaratból, majd a hátsó garatból a gégébe kerülve
. E kitérések miatt a szerző előnyben részesíti a trigger-tubus vagy irányított végű tubus használatát (amelyet a Nellcor, Pleasanton CA “Endotrol” márkanév alatt gyárt, valamint a Parker Medical, Englewood CO által gyártott “Easycurve Articulating” tubus) . A Parker tubusnak van egy másik előnye is más tubusokkal szemben, a lágyabb durométeren és a ravaszon kívül; a tubus sípcsúcsos, szimmetrikus lejtése minimalizálja az orrmandulák traumáját, és egyszerűbb bevezetést tesz lehetővé az orrgaratba.
Az orr intubálás másik hasznos kiegészítője a Beck Airflow Airway Monitor (BAAM) (Great Plains Ballistics, Lubbock, TX), amely a légcsőcső aljához csatlakozik . Ez a kis műanyag síp kiemeli a csövön keresztül történő légmozgás zaját. Vigyázni kell azonban, hogy a BAAM síp ne legyen túl erősen rögzítve a légcső 15 mm-es csatlakozójához, mert a cső áthaladása után le kell választani.
Ha a trombita felhelyezése és visszahúzása után a légcsőcső nem teszi meg könnyen a kanyart az orrgaratból a garatba, gyengéd, egyenletes nyomást kell alkalmazni, enyhén medialisan irányítva (a septumon maradva), a cső proximális részét egyenesen tartva (ügyelve arra, hogy a hegye az orrgarat padlója mentén, az arcra merőlegesen haladjon). Ahogy a tubus tovább halad a gége felé, a légcső hátsó végét a beteg kontralaterális mellbimbója felé kell irányítani. Ez segít a hegyet a középvonal felé irányítani, különben a tubus vége az ipsilaterális piriformis mélyedésbe kerül.
Körülbelül 14-16 centiméteres mélységben, ami a légcsőcső jelöléséből látható, hangos légmozgásnak kell lennie a csövön keresztül. Az érzéstelenítő oldat a tubuson keresztül ezen a ponton további gégeérzéstelenítést ad és köhögést vált ki. Amikor a beteg belélegzik, a hangszalagokon keresztül a gégébe történő áthaladás gyorsan történik. A sikeres légcsőátvezetés gégereflexeket (köhögést), a fonáció elvesztését és a csövön keresztül történő légmozgást vált ki. Ha még nem történt meg, szükség lehet a beteg karjainak lefogására, mert a tubus áthaladása karmozgást, fejforgatást és a tubus eltávolítására irányuló egyéb erőfeszítéseket válthat ki. A tubust óvatosan a helyén kell tartani, majd szalaggal rögzíteni, a tubus jelölése nőknél 26 cm az orrlyuknál, férfiaknál 28 cm.
Ha a tubus ismételten a nyelőcsőbe kerül, a fejtartás beállítása, a tubus elforgatása vagy a gége manipulálása segíthet a tubus előrevezetésében a légcsőbe.
A legjobb eszköz a tubus hegyének a légcsőbe való előreirányítására az, ha az eljárást kezdetben kiváltó tubussal végezzük. A műanyag trigger gyengéd húzása a csőcsúcsot elülső irányba irányítja. Ennek a tubusnak a használata jelentősen javítja a nazális intubáció első lépéseinek sikerességi arányát. A ravaszt óvatosan kell meghúzni. A túlzott erő akadályozza a továbbhaladást, és a tubus hegye a valleculába kerül vagy megakad a légcsőgyűrűkön.
Dr. Levitan a Jefferson Medical College-ban és a Marylandi Egyetemen tanít sürgősségi orvostudományt, és segít egy havi légútkezelési kurzus lebonyolításában, amelyhez speciálisan előkészített holttesteket használnak fel: jeffline.jefferson.edu/jeffcme/Airway
.