A HRP2 antigén köztudottan megmarad a keringésben a gyógyító kezelést követően, és ez vezetett ahhoz a feltételezéshez, hogy a HRP2-t detektáló RDT-k csökkent specifitással rendelkeznek az aktív malária fertőzés kimutatására a közepesen vagy erősen fertőzött területeken. Másrészt a pLDH gyorsabban metabolizálódik, ezért az ezt az enzimet kimutató RDT-k a maláriakezelést követően várhatóan gyorsabban válnak negatívvá. Ezért a múltbeli, kezelt fertőzések és a jelenlegi fertőzések megkülönböztetésének csábító stratégiája a kombinált HRP2 és pan detektáló RDT-k, vagy olyan RDT-k használata, amelyek külön HRP2 és Pf-pLDH tesztcsíkokat tartalmaznak. Bár ez a megközelítés kezdetben ésszerűnek tűnik olyan körülmények között, amikor nemrégiben történt fertőzés, általános alkalmazása a lázas esetek klinikai kezelésében vita tárgyát képezi. Hawkes és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy a HRP2 és a pLDH sávok pozitivitásának megkövetelése egy kombinált RDT-ben javíthatja a falciparum malária diagnosztikai specificitását szubszaharai afrikai körülmények között, mivel kizárja a tartós antigenaemia miatti hamis pozitív HRP2 eredményeket. Erre a következtetésre az RDT-eredmények és a mikroszkópos vizsgálat eredményeinek összehasonlítása után jutottak egy öt év alatti, lázas betegség miatt kórházba került gyermekekből álló mintában. Míg ez a javaslat megfelelő lehet a klinikai vizsgálatokban részt vevő egyének kiválasztására, ennek kiterjesztése a klinikai diagnózisra vagy kezelésre megkérdőjelezhető, mivel ez a következtetés azon a feltételezésen alapul, hogy minden HRP2-pozitív, de pLDH-negatív RDT eredmény tartós antigenaemiát jelent. E feltételezés hátterében az a feltételezés áll, hogy minden jelenlegi fertőzés pozitív eredményt ad az RDT-k HRP2 és pLDH sávjain egyaránt, és ezt az állítást korábban nem vizsgálták szisztematikusan több RDT-termék esetében.
E hiányosság orvoslására ez a tanulmány a WHO-FIND malária RDT-k terméktesztelési programja során keletkezett adatokat elemezte, különös tekintettel a WHO által jelenleg ajánlott beszerzési kritériumoknak megfelelő 18 kombinált malária RDT egyes vizsgálati sávjainak reaktivitására. E termékek közül tizenhét a PfHPR2-t használta a P. falciparum kimutatására. A WHO-FIND terméktesztelés során ez a 18 termék a vad típusú P. falciparum és P. vivax minták >75%-át tudta következetesen kimutatni 200 parazita/μl hígítás mellett, alacsony hamis pozitív arány vagy helytelen fajazonosítás mellett. Bár ez a vizsgálat a P. falciparum kimutatására összpontosított, az elemzésbe beválasztott RDT-ket szándékosan korlátoztuk azokra, amelyek mind a P. falciparum, mind a P. vivax kimutatására vonatkozó kritériumoknak megfeleltek, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a pan-teszt sávjai a gyártó utasításainak megfelelően értelmezve jól teljesítenek. Ez kiküszöböli annak lehetőségét, hogy az ebben a vizsgálatban megfigyelt eredményeket egy diszfunkcionális pan-sáv okozta.
A jelenlegi elemzés eredményei azt mutatják, hogy a HRP2-t detektáló tesztsávok és a pan-pLDH tesztsávok érzékenysége között különbség van az aktív fertőzés kimutatásában. Alacsony parazita-sűrűség esetén megfigyelhető volt, hogy a HRP2-érzékelő sáv pozitív eredményt adott vissza pozitív pan-sáv hiányában a pozitív tesztek több mint 40%-ában, és ez az arány termékspecifikus volt. Ez a tendencia kevésbé volt nyilvánvaló a nagyobb parazitasűrűségnél, ahol mindkét sáv hajlamos volt egyszerre pozitívnak bizonyulni. Ez az eredmény megegyezik az SD BIOLINE Malaria Ag P.f/Pan (katalógusszám: 05FK60, Standard Diagnostics Inc., Dél-Korea) termékről korábban közöltekkel, ahol a HPRP2 és a pLDH sávokra pozitív tesztek aránya fokozatosan nőtt a parazitasűrűséggel, a <100 parazita/μL esetén 6,7%-ról >1000 parazita/μL esetén 98,5%-ra. Hasonló mintázatot jelentettek az SD Malaria Antigen P.f (katalógusszám: 05FK90, Standard Diagnostics Inc. South Korea) termék esetében is .
Az elemzés azt is kimutatta, hogy még akkor is, amikor mind a pan, mind a P. falciparum sávok pozitívak voltak, a pan sáv intenzitása általában alacsonyabb volt, mint a Pf sávé, függetlenül a parazita sűrűségtől. Az alacsonyabb, 200 parazita/μL parazita sűrűségnél a pozitív pan sávok 65%-ának intenzitása 1. Ez az arány 16%-ra csökkent, amikor a minták 2000 vagy 5000 parazita/μL-t tartalmaztak. Így még ha a pan-sáv pozitív is, gyakran halvány. A WHO-FIND termékvizsgáló program keretében végzett RDT-vizsgálatok a CDC-ben ideális körülmények között zajlanak, ami segít az ilyen gyenge pozitív eredmények azonosításában. A halvány sávokat azonban gyakran nehéz észrevenni, és a rosszabb fényviszonyok között vagy csökkent látásélességgel dolgozó egészségügyi dolgozók nem veszik észre őket. Ez megnövelné a pozitív HRP2 sávot és negatív pan sávot mutató RDT-k arányát.
A HRP2 Pf sávok pozitivitásában és intenzitásában megfigyelt különbségeknek a pLDH pan sávokhoz képest több lehetséges oka is van. Először is, a HRP2 és a pLDH relatív abundanciája eltérhet a parazitákon belül. A jelenlegi vizsgálatban használt mintákban a HRP2 és a pLDH koncentrációjának széles, de hasonló tartományai voltak, és a két antigén koncentrációja között szignifikáns pozitív korreláció volt. Ezért nem úgy tűnik, hogy az antigénkoncentráció durva különbségei okozták a P. falciparummal szembeni tesztsávok teljesítményének eltéréseit.
A második lehetséges ok az antigénnek az RDT-tesztvonalakhoz kötött antitestekhez való kötődési aviditásában mutatkozó különbségekkel függ össze. A jelenlegi eredmények azt mutatják, hogy körülbelül 4 ng/ml HRP2 szükséges ahhoz, hogy a tesztek több mint 95%-ában pozitív HRP2 sávot kapjunk, míg a pán-pLDH esetében ez az érték több mint 45 ng/ml. Ez a koncentrációbeli különbség összhangban van azzal, hogy a HRP2 antigén az ismétlődő szerkezetének köszönhetően több kötő epitópot tartalmaz, szemben a pLDH-val, amely egyetlen epitópot tartalmaz. Lee és munkatársai arról számoltak be, hogy a leggyakoribb HPR2-motívumok a HRP2 szekvencián belül fordultak elő, a motívumtól és a specifikus szekvenciától függően 8-25 közötti gyakorisággal. Ez a gyakoriság nagyjából megegyezik az itt megfigyelt küszöbkoncentrációbeli különbségekkel. Úgy tűnik tehát, hogy a HRP2 és a pLDH antitest-kötő aviditásának különbsége okozhatja a megfelelő tesztsávok érzékenységének különbségeit. Nem valószínű, hogy a sávok sorrendje a csíkon a pan-teszt sávok csökkent teljesítményéért felelős, mivel két teszt kivételével az elemzésben szereplő összes teszt esetében a pan-teszt sáv van a legtávolabb a kiindulási ponttól, és ez a pozíció előnyös, mivel az áramlási sebesség, amellyel az analit áthalad a befogadó reagens vonalon, lassabb; és az analit tényleges koncentrációja a mintában magasabb .
Sok tanulmányt végeztek a specifikus malária RDT-k teljesítményének értékelésére különböző körülmények között . Azonban kevés tanulmány hasonlította össze közvetlenül a HRP2-t kimutató RDT-ket a pLDH-t kimutató RDT-kkel, és vizsgálta a kétféle teszt közötti különbségek lehetséges okait. Egy Ugandában végzett longitudinális vizsgálat megállapította, hogy a HRP2-érzékelős RDT-k a pLDH-érzékelős RDT-khez képest jobban kimutatják a parazitákat alacsony sűrűségben, de a HRP2-antigénémiának a vérkeringésből való lassabb kiürülése miatt alacsonyabb a specificitásuk . Különbségeket figyeltek meg a teljesítményben a különböző átviteli intenzitású régiók között is, és ezt a különbséget a HRP2-érzékelő RDT-k pLDH-érzékelő RDT-kkel szembeni jobb képességének tulajdonították a szubpatens parazitémia kimutatására. Ezek az eredmények, bár különböző, a P. falciparumot egyaránt kimutató RDT-k összehasonlításával születtek, relevánsnak tűnnek az e két antigén elleni antitestekkel végzett kombinált tesztek szempontjából. Egy adott vérmintában a tartós HRP2 antigenaemia és az életképes falciparum parazitémia megkülönböztetése lehetséges lenne egy HRP2-alapú RDT eredményeinek összehasonlításával egy külön, ugyanolyan jól teljesítő, falciparum pLDH sávot tartalmazó RDT-vel, de ez nem életképes javaslat a terepi használatra.
Ezért továbbra is fennáll a probléma, hogy hogyan kezeljük klinikailag azt a lázas beteget, aki a közelmúltban maláriaellenes kezelést kapott, és akinek a HRP2 sávja pozitív, de a pLDH sávja negatív a kombinált RDT-nél. Ez eredhet tartós antigenaemiából vagy malária újrafertőződésből vagy recrudescensből (a kezelés sikertelensége). A kezelés sikertelenségét okozhatja a gyógyszerrezisztencia vagy a nem optimális adagolás, a rossz adherencia, a hányás, az egyén szokatlan farmakokinetikája vagy a nem megfelelő minőségű gyógyszerek miatt nem megfelelő gyógyszer-expozíció. Fontos, hogy a beteg kórtörténetéből megállapítsuk, hogy hányt-e az előző kezelésre, vagy nem fejezte-e be a teljes kúrát. Ezeket az eseteket az adott területen első vonalbeli kezelésként ajánlott artemisinin-kombinációs terápiával (ACT) kell újra kezelni.
Ha a kórtörténetből kiderül, hogy a beteg a teljes és helyesen adagolt kezelést elvégezte, a kezelés valódi sikertelenségének lehetősége csak úgy zárható ki, ha a beteget jó minőségű mikroszkópiával rendelkező intézménybe utaljuk. A beutalás egyébként is szükséges lehet a másodvonalbeli kezeléshez. Az egyes betegek esetében nem biztos, hogy meg lehet különböztetni a kiújulást az újrafertőzéstől, bár a láz és a parazitémia (mikroszkópos vizsgálat alapján) megszűnésének hiánya vagy a kezelést követő négy héten belüli kiújulása a jelenleg ajánlott ACT-kezelés sikertelenségének minősül. Ezekben az esetekben az ajánlott másodvonalbeli kezelés egy alternatív, a régióban hatásosnak ismert ACT. A fenti útmutatáson túlmenően az egészségügyi szolgáltatónak minden esetben figyelembe kell vennie más diagnózisokat is, és szorosan nyomon kell követnie a klinikai választ.
A láz és a parazitémia négy héten túli kiújulása a kezelést követően vagy kiújulás, vagy új fertőzés következménye lehet. A különbséget csak a kezdeti és az ismétlődő fertőzésből származó paraziták genotipizálásával lehet megtenni. Mivel a paraziták genotipizálását nem használják rutinszerűen a betegek kezelése során, ezért a kezdeti kezelés után négy héttel a kezelés feltételezett sikertelenségét új fertőzésnek kell tekinteni, és az első vonalbeli ACT-vel kell kezelni.
Végeredményben e vizsgálat eredményei egyértelműen azt mutatják, hogy aktív (kezeletlen) maláriafertőzés esetén gyakori, hogy a HRP2/pan-pLDH kombinációs tesztek alacsony parazitasűrűség esetén pozitív HRP2 sávot és negatív pan-pLDH sávot adnak, és amikor mindkét sáv pozitív, gyakran a pan sáv még 2000 parazita/μL sűrűség esetén is halvány. Ezért veszélyes lenne úgy értelmezni a HRP2-sáv jelenlétét pan-sáv hiányában, hogy azt klinikai körülmények között kizárólag a tartós antigenaemia okozza. Csak akkor, ha a pLDH-t kimutató pan-sáv érzékenységét a P. falciparum kimutatására szolgáló HRP2-sávhoz hasonló reaktivitással javítják, akkor lehet a HRP2-pozitív, pan-negatív RDT-eredmények okaként magabiztosan a tartós antigenaemiát megjelölni.