Pectoralis és Serratus sík blokkok

A szerkesztőnek írt levelekben a plexus brachialis által nem innervált operatív régiók, például az axilla, a proximális medialis felkar és a hátsó váll altatásának alternatív technikájaként is javasolták a Pecs blokkokat (1. ábra).

A PECTORALIS ÉS AXILLÁRIS TERÜLETEK ANATÓMIÁJA

A Pecs blokkokat a mellkasi és a hónalji régióban alkalmazzák, mindkét régió izmait a plexus brachialis innerválja. A pectoralis régió a pectoralis major izom felett helyezkedik el, és a hónalj, az emlő és az inframammaris régió határolja (2. ábra).

A hónalji régió a mellkasi régiótól laterálisan helyezkedik el, és a felső mellkasnak a hónaljat körülvevő területéből áll. Mindkét régióban izmok, idegek és erek találhatók a fasciarétegeken belül (3. ábra). A mellkasi régióban négy izom van, amelyek a Pecs-blokkok szempontjából fontosak: a pectoralis major, a pectoralis minor, a serratus anterior és a subclavius izmok. A pectoralis major és a minor izmokat az oldalsó és a medialis pectoralis idegek innerválják; az anterior serratust a hosszú mellkasi ideg (C5, C6 és C7); a subclaviust pedig a plexus brachialis felső törzse (C5 és C6).

A hónalj régió egy piramis alakú struktúra, amelynek négy határa van:
1. A csúcs vagy hónaljbemenet, amelyet az első borda oldalsó határa, a lapocka felső határa és a kulcscsont hátsó határa alkot
2. Az elülső határ, amelyet a mellizom (pectoralis major) és a mellizom (pectoralis minor) alkot
3. Az oldalsó határ, amelyet a felkarcsont alkot
4. A hátsó határ, amelyet a teres major, a latissimus dorsi és a subscapularis izmok alkotnak.

A 2. ábra, a Pecs és a serratus plane blokkra vonatkozó izmokat, idegeket és ereket a 2., 3. és 4. táblázat foglalja össze.

A mellkasi és a hónalji régiót fasciák választják el egymástól. A mellkasi régióban két fő fascia van: a felületes fascia és a mély mellkasi fascia. A mély mellkasi fascia három különálló fasciára oszlik: a mellkasi (felületes), a clavipectoralis (köztes) és az exothoracalis (mély) fasciára. A clavipectoralis fascia a kulcscsont és a pectoralis minor között húzódik (4. ábra), és a pectoralis minor-t vékony fasciaréteggel veszi körül. A pectoralis minor és a subclavius izmok között a clavipectoralis fascia két rétege összeolvad.

Caudalisan a pectoralis minor izomtól a clavipectoralis fascia rétegei újra egyesülnek, és a hónalj szuszpenzoros szalagot alkotják, amely a hónalji fasciához csatlakozik (5. ábra).
A mellizom magasságában a fasciák négy potenciális rekeszt hoznak létre a helyi érzéstelenítő injekció beadására:

1. A felületes és a mély mellkasi fascia rétegek között
2. A mellkasi fascia és a clavipectoralis fascia között
3. A clavipectoralis fascia és a mellkasi fascia között
4. . fascia és a serratus anterior izom felületes határa között
5. A serratus anterior izom és az exothoracalis fascia között

Az első két rekesz a mellizom régióban van, de a harmadik és a negyedik a hónalj régióval kommunikál. Az idegek és erek ebben a régióban a rekeszek keresztezésével hozzák létre a kommunikációt. A mellkasi régió idegei elsősorban az oldalsó és a medialis pectoralis idegek, de fontos innerváció származik a nervus supraclavicularisból és a bordaközi idegek oldalsó és elülső ágaiból is. A nervus pectoralis lateralis elöl keresztezi az arteria axillaris-t, és az arteria thoracoacromialisszal szoros kapcsolatban a fascia clavipectoralison átfúródik az izom pectoralis major felső részének alsó felszínén, amelyet a C5-C7 közötti oldalhúr rostjaival lát el (6. ábra).

A nervus pectoralis lateralis medialis a nervus pectoralis minorral szemben helyezkedik el, mielőtt belépne a nervus pectoralis majorba; az arteria axillarison keresztül kommunikál a nervus pectoralis medialisszal, és ezen a kommunikáción keresztül (az ansa pectoralison keresztül) ellátja a nervus pectoralis minor. A nervus pectoralis medialis a C8-T1-ről kiinduló medialis gerincvelő rostjaiból ered, a hónaljartéria mögött, a kulcscsont alatti szinten, és áthalad a pectoralis minor mély felszínén, amely perforálódik, majd belép a pectoralis majorba és innerválja azt. Mindkét mellizomideg a pectoralis major mély felszínén lép be, és egyiknek sincs bőrága. A hónalji régió idegei az intercostobrachialis, a T3-T9 bordaközi, a hosszú mellkasi és a thoracodorsalis idegek. Az intercostobrachialis ideg az esetek 67%-ában a második és 33%-ában a második és harmadik bordaközi ideg laterális cutanus ága. A serratus anterior izmot a középső hónalj vonalában keresztezi, hogy az axillát innerválja. A nervus intercostobrachialis létfontosságú ideg, ha az axilla regionális érzéstelenítésére van szükség.

A bordaközi idegek (T3-T9) biztosítják a bordaközi izmok motoros ellátását, és érzékszervi információkat kapnak a bőrből és a mellhártya parietalisból. A bordaközi idegeknek hátsó, oldalsó és elülső ágai vannak, valamint egy elülső járulékos ág, amely a szegycsontot innerválja. Az oldalsó ágak a mellizom és a hónalj tájékának nagy részét, valamint a hátsó féltájékot innerválják, vissza a lapockáig. Átszúrják a külső bordaközi izmot, és a serratus anterior digitalisok között, a középső nyakszirtvonal magasságában lépnek ki. A hosszú mellkasi ideg a hónaljtérben az arteria thoracoacromialis lateralis mellkasi ágához közel helyezkedik el, és a serratus anterior izom lateralis oldalán halad lefelé, amelyet innervál.
A hátsó gerincvelőből kiindulva a nervus thoracodorsalis, C6-C8 (ideg a latissimus dorsihoz), hátrafelé halad a hónaljtérben, szoros kapcsolatban az arteria thoracodorsalisszal (2-4. táblázat). A nervus thoracodorsalis kiemelkedik, ha a felkarcsont abductióban és laterális rotációban van. Fontos és nagy kiterjedésű ideg, amely veszélyben van a rekonstrukciós műtétek és más, az alsó axillát érintő műtétek során (lásd 2. táblázat).

Az átfogó áttekintésért lásd: Funkcionális regionális anesztézia anatómiája.

THORACIC WALL BLOKK

Pecs I blokk

A Pecs I blokk a mellizmok közötti sík hidrodiszekcióját jelenti helyi érzéstelenítővel az oldalsó és medialis mellizomidegek blokkolásához. A fő tájékozódási pontok az injekció beadásának azonosításához amerikai irányítás mellett a pectoralis major és a pectoralis minor izmok és az arteria thoracoacromialis pectoralis ága. A blokkot a beteg hanyattfekvő helyzetben, a mellkas melletti karral vagy 90 fokos abdukcióban végzik. Az Amerikai Aneszteziológiai Társaság (ASA) standard monitorozása és kiegészítő oxigén biztosítása mellett a kezelő az USA-n a paramedán sagittalis síkban lokalizálja a processus coracoideust. A szondát kissé elforgatjuk, hogy a tű síkbeli röppályája a proximális és mediális oldalról a laterális oldal felé haladjon (azaz a szonda caudalis határa laterálisan mozog, míg a proximális határ változatlan marad) (7. ábra). Ez a forgatás segíti az arteria thoracoacromialis pectoralis ágának képalkotását. A megfelelő fasciális síkot hidrodiszekcióval kell megerősíteni, hogy megnyissuk a mellizmok közötti teret. A javasolt mennyiség 0,2 ml/kg hosszú hatású helyi érzéstelenítő (8. ábra azonban tájékoztatni kell az olvasót, hogy a publikálás időpontjában még nem végeztek dózismérő vizsgálatokat, ezért jelenleg nem állnak rendelkezésre bizonyítékokon alapuló ajánlások.

Pecs II blokk

A Pecs II blokk célja két fasciális kompartment infiltrálása a helyi érzéstelenítő dózisának a mellizom idegek (a mellizom fascia és a clavipectoralis fascia) és a pectoralis minor izom alatt (a clavipectoralis fascia és a serratus izom felszíni határa között) történő elosztásával. A helyi érzéstelenítőnek az érintett fasciák két fontos rekeszét kell lefednie: A mellizomrekesz a mellizomidegekkel és a bordaközi ágakkal a hónalj és a mellkas számára. A blokkot a beteg hanyattfekvő helyzetben, vagy 90 fokban leengedett karral, vagy az oldala mellett végezzük. Az első injekció hasonló a Pecs I-hez, míg a második a negyedik borda magasságában, az elülső hónaljvonalban történik. Az első injekció mélysége általában 1-3 cm, a második injekcióé pedig 3-6 cm. A középső kulcscsont magasságában lévő és infero-laterálisan szögben elhelyezett transzducerrel a hónalji artéria és véna, valamint a második borda azonosítható (9. ábra).

A transzducert ezután laterálisan mozgatjuk, amíg a pectoralis minor és a serratus anterior nem azonosítható. A transzducer további oldalirányú mozgatásával ezután a harmadik és negyedik borda azonosítható. A helyi érzéstelenítőt két ponton fecskendezzük be: Az első, körülbelül 0,2 ml/kg hosszú hatású helyi érzéstelenítő injekciót a nagy és a kis mellizom közé, a második, 0,2 ml/kg-os injekciót pedig a kis mellizom és a serratus anterior izom közé adjuk. A 10. ábra szemlélteti a szonográfiás anatómiát, a tű pályáját és az injektátum kívánt terjedését.

Serratus anterior sík blokk

A serratus sík blokkot a hónalj régióban, a Pecs I és II blokkoknál laterálisabb és poszteriorabb helyen végezzük. A fossa axillarisnál a nervus intercostobrachialis, a bordaközi idegek laterális cutanus ágai (T3-T9), a nervus thoracicus longus és a nervus thoracodorsalis a serratus anterior és a latissimus dorsi izmok közötti rekeszben, a hátsó és a középső axilláris vonal között helyezkedik el.

A két fő anatómiai tájékozódási pont a latissimus dorsi és a serratus anterior izmok. Az arteria thoracodorsalis a kettő közötti fasciális síkban fut. A bordák, a mellhártya és a bordaközi izmok szintén láthatóak az eljárás során. A beteg fekvő- vagy hanyattfekvés, a kar előrehajtásával a legelőnyösebb testhelyzet. A serratusblokk síkjának meghatározására két fő módszer létezik. Az első módszer szerint a bordákat a kulcscsonttól számoljuk, miközben a transzducert oldalirányban és distalisan mozgatjuk, amíg a negyedik és ötödik bordát nem azonosítjuk (10. ábra). A transzducert a koronális síkban kell orientálni, majd hátrafelé kell dönteni, amíg a latissimus dorsi (egy felszíni vastag izom) azonosítva nem lesz (11. ábra). A bordák felett a serratus izom, a latissimus dorsi mélyén elhelyezkedő vastag, hypoechoikus izom képét kell felvenni. A transzducer hátrafelé történő elfordítása megkönnyíti a serratus anterior és a latissimus dorsi izmok közötti sík azonosítását. Egy alternatív módszer a transzducer elhelyezése az axillán keresztül, ahol a latissimus dorsi markánsabban jelenik meg (12. ábra). Az arteria thoracodorsalis elhelyezkedése így könnyebben azonosítható. Mind a síkbeli, mind a síkon kívüli megközelítés megfelelő. A szonográfiás tájékozódási pontok azonosítását követően regionális érzéstelenítés végezhető egy 38 mm-es, 6-13 MHz-es, kis részekre és 1-4 cm mélységre beállított lineáris transzducerrel; egy 50-100 mm-es, 22-es regionális blokkolótűvel; és 0,4 ml/kg hosszú hatású helyi érzéstelenítő injekcióval.

A PECS BLOKKOK ANALGESZTIKAI POTENCIÁJA

A közzétett tanulmányok összefoglalása az 1. táblázatban található. A cikk megírásának időpontjában két randomizált, kontrollált vizsgálat (180 beteg), öt esetjelentés (6 beteg) és egy önkéntes vizsgálat (4 beteg, 8 hemithorace) állt rendelkezésre. Bashandy és Abbas alacsonyabb vizuális analóg skála szerinti fájdalomértékekről és opioidszükségletről számolt be a pécsi csoportban a masztektómiát követő kontrollcsoporthoz képest. Ebben a vizsgálatban nem volt megfelelő az allokáció elrejtésének és a műtéti személyzet elvakításának leírása. Wahba és Kamal 60 masztektómián átesett betegnél hasonlította össze a Pecs-blokkolást a paravertebrális blokkolással. Azt találták, hogy a Pecs-blokkolás csökkentette a posztoperatív morfiumfogyasztást (az első 24 órában) és a fájdalomértékeket (az első 12 órában) a paravertebrális blokkoláshoz képest masztektómiát követően. A Pecs-blokkolást a kardiális reszinkronizációs eszköz behelyezésénél is alkalmazták. A fennmaradt néhány beszámoló a serratus plane blokkok hasznosságát írja le bordatörést és thoracotomiát követő fájdalomcsillapításban.

Összefoglalás

A Pecs- és a serratus plane blokkok újabb US-vezérelt blokkok az emlő- és oldalsó mellkasfalműtétek utáni fájdalomcsillapításra. A legfontosabb szonográfiás tájékozódási pontok a pectoralis major, a pectoralis minor és a serratus anterior izmok, valamint az arteria acromiothoracica pectoralis ága. Mivel jelenleg kevés beszámoló áll rendelkezésre ezen US-vezérelt intervenciós fájdalomcsillapítási módok hasznosságáról, a közelgő randomizált, kontrollált vizsgálatok adataira lesz szükség a Pecs- és Serratus-síkblokkok fájdalomcsillapító előnyeinek, indikációinak és biztonságosságának megállapításához.

ÚJ: FELIRATKOZÁS NYSORA WEB APP

Pectoralis és Serratus Anterior Plane Block

• Blanco R: A “mellizom blokk”: újszerű technika a
  mellműtét utáni fájdalomcsillapítás biztosítására. Anaesthesia 2011;66:847-848.
• Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T: A Pecs II (módosított Pecs I) ultrahangos leírása: újszerű megközelítés az emlősebészetben. Rev Esp Esp Anestesiol Reanim 2012;59:470-475.
• Blanco R, Parras T, McDonnell JG, Prats-Galino A: Serratus plane block: újszerű ultrahangvezérelt mellkasi falidegblokk. Anaesthesia 2013;68:1107-1113.
• Womack J, Varma MK: Serratus plane block for shoulder surgery. Anaesthesia 2014;69:395-396.
• Purcell N, Wu D: A PECS II blokk újszerű alkalmazása felső végtagi sipolyműtéteknél. Anaesthesia 2014;69:1294.
• Fujiwara A, Komasawa N, Minami T: Pektorális idegek (PECS) és bordaközi idegblokk a kardiális reszinkronizációs terápiás eszköz beültetéséhez. Springerplus 2014;3:409.
• Eid M, Nassr M, Aziz A: Serratus anterior plane block for flail chest injury. Anaesthesia Cases 2014. június 18. 2014-0074.
• Kunhabdulla NP, Agarwal A, Gaur A, Gautam SK, Gupta R, Agarwal A: Serratus anterior plane block for multiple rib fractures. Pain Physician 2014;17:E651-653.
• Kiss G, Castillo M: Non-intubated anesthesia in thoracic surgerytechnical issues. Ann Transl Med 2015;3:109.
• Fujiwara S, Komasawa N, Minami T: Pectoralis idegblokkok és serratusintercostalis síkblokk intractable post thoracotomiás szindrómában. J Clin Anesth 2015;27:275-276.
• Madabushi R, Tewari S, Gautam SK, Agarwal A, Agarwal A: Serratus anterior plane block: a post-thoracotomia fájdalom új analgetikus technikája. Pain Physician 2015;18:E421-424.
• Bashandy GM, Abbas DN: Pectoralis nerves I and II blocks in multimodal analgesia for breast cancer surgery: a randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med 2015;40:68-74.
• Wahba SS, Kamal SM: Thoracic paravertebral block versus pectoralis nervus block for analgesia after breast surgery. Egyptian J Anaesth 2014; 30:129-135.