Genetikai tanácsadás (rákkockázatfelmérés, CRA)
A genetikai tanácsadás az a folyamat, amely segít az embereknek megérteni a betegséghez való genetikai hozzájárulás orvosi, pszichológiai és családi következményeit, és alkalmazkodni azokhoz. Ez a folyamat integrálja: (I) a családi és kórtörténet értelmezését a betegség előfordulásának vagy kiújulásának esélyének felmérése érdekében; és (II) az öröklődéssel, teszteléssel, kezeléssel, megelőzéssel, erőforrásokkal és kutatással kapcsolatos felvilágosítást, valamint a tájékozott választást és a kockázathoz vagy állapothoz való alkalmazkodást elősegítő tanácsadást (21).
ACRA a genetikai tanácsadás egy speciális területe, és a modern egészségügyi rendszerben a rákellátás és -megelőzés szerves részét képezi. A CRA a családi anamnézis, a részletes orvosi és műtéti anamnézis felvétele, a pszichoszociális felmérés, a kockázati tanácsadás, a megelőző intézkedésekre és a betegség természetes lefolyására vonatkozó felvilágosítás, a genetikai vizsgálat megbeszélése és a tájékozott beleegyezés. A CRA nyújtására vonatkozó iránymutatásokat a vezető egészségügyi szervezetek, például a National Comprehensive Cancer Network (NCCN), az American Society of Clinical Oncology (ASCO), az American College of Gastroenterology, a National Society of Genetic Counselors (NSGC) és a Collaborative Group of the Americas on Inherited Colorectal Cancer (CGA-ICC) állásfoglalásai dokumentálják (22,23). Az NCCN 2014-es klinikai gyakorlati útmutatója útmutatást ad az örökletes rákos hajlamú, nagy kockázatú betegek kezeléséhez. Ezen túlmenően: “minden CRC-ben szenvedő egyénnél meg kell fontolni a családi kórtörténet összegyűjtésével járó kockázatfelmérést” (24). A szűrés és a prediszpozíció genetikai vizsgálata a betegség kialakulásától való félelemmel együtt új lehetőségeket is bevezetett. A rákgenetikai vizsgálatok összetett jellege miatt az NCCN, az ASCO, az American College of Physicians és az American College of Medical Genetics a vizsgálat előtti és utáni genetikai tanácsadást ajánlja.
Qureshi és munkatársai megjegyzik, hogy a családi anamnézis az egészségügyi információk alapvető összetevője, és ebben minden alapellátó orvosnak alapvető készségként kellene rendelkeznie a megfelelő és pontos családi anamnézis felvételének képességével, annak ellenére, hogy kevés kérdőívet fejlesztettek ki és értékeltek ki alapellátási környezetben (25). Továbbá kevés kérdőívet “…hasonlítottak össze akár az arany standarddal (genetikai interjú), akár a jelenlegi alapellátási “standard gyakorlattal” (a kórlapokon rögzített családi anamnézis)…”. A korlátozott bizonyítékok, amelyek az alapellátástól eltérő környezetben végzett vizsgálatok extrapolációjától függnek, azt sugallják, hogy a szisztematikus kérdőívek jelentősen javíthatják a jelenlegi alapellátási gyakorlat keretében gyűjtött családi egészségügyi információkat.
Míg a fentiek elengedhetetlenek a feltételezett diagnózis felállítására irányuló adatgyűjtéshez, a nagy kockázatú betegek óriási hasznát veszik annak, ha egy hozzáértő orvos, genetikai tanácsadó és/vagy genetikai szakértői központ értékeli őket. Hampel és munkatársai tárgyalják a rákgenetikai konzultációra vonatkozó döntéshozatalt, részben az olyan konszenzusos nyilatkozatok kritériumai alapján, mint például az NCCN, valamint más publikációk, amikor irányelveket határoztak meg (26). Az LS esetében például az alábbiak bármelyikét magas kockázatúnak javasolják: (I) három első- vagy másodfokú rokon (SDR), akiket bármilyen LS-hez társuló rákos megbetegedés érintett, ahol az összes eset előfordulhat egy generációban, életkori korlátozás nélkül; (II) egy elsőfokú rokon (FDR) vagy SDR két vagy több LS-hez társuló rákos megbetegedéssel; (III) egy FDR 50 évesnél korábbi CRC-vel. A következőket javasolják mérsékelt kockázatnak: (I) egy FDR 50 éves korban vagy később diagnosztizált CRC-vel és egy SDR bármely életkorban diagnosztizált CRC-vel; (II) két FDR bármely életkorban diagnosztizált CRC-vel, beleértve az 50 éves vagy későbbi életkort is. Arra a következtetésre jutottak, hogy ezeknek a kritériumoknak javítaniuk kell a beutalás egyszerűségét, és hozzá kell járulniuk az örökletes rákbetegségekre specializálódott központok közötti következetesség előmozdításához az ilyen specialistákhoz való beutalás céljából történő betegértékelés során.
A Rubin és munkatársai célja annak meghatározása volt, hogy a CRC-ben szenvedő betegek tisztában vannak-e a családtagjaikat érintő kockázattal, és egy oktatási beavatkozás vizsgálata (27). Kétszázötvenhárom CRC-beteg vállalta a vizsgálatban való részvételt, de csak 120-an (47,4%) voltak tisztában azzal, hogy családtagjaik fokozott kockázatnak vannak kitéve a CRC szempontjából. Oktatási felmérési eszközt dolgoztak ki annak felmérésére, hogy a betegek mennyire értik a CRC családi kockázatát, a korai felügyelet fontosságával párosulva, ami a CRC-szűrési irányelvek megismertetését szolgálta. Célzott beavatkozásként egy oktatási és értékelő brosúrát bocsátottak a betegek rendelkezésére. Ezt követően telefonon felvették velük a kapcsolatot, és felkérték őket egy hasonló felmérés kitöltésére. A hatékonyság elsődleges elemzése során megállapították, hogy az általános lakossági elvárásokhoz képest kevesebb mint a fele ismerte el, hogy megértette megnövekedett kockázatát. Ezenkívül 34,8%-uk úgy vélte, hogy az FDR-jeik ugyanolyan CRC-kockázattal rendelkeznek, mint az általános népesség. További érdekesség volt az a megállapítás, hogy 14,2%-uk úgy vélte, hogy az FDR-ek kockázata alacsonyabb, mint az általános népességé. Azon betegek közül, akik megértették, hogy FDR-jeik fokozott kockázatnak vannak kitéve, “…91,7% számolt be arról, hogy figyelmeztette családtagjait a CRC fokozott kockázatára, de csak 56,7% tudta megmondani a szűrés öt éven belüli ajánlott korát.”
A megkérdezett betegek közel fele (45,8%) említette, hogy az orvosuk a CRC kockázatával kapcsolatos ismereteik forrása; a leggyakrabban az alapellátó orvosokat és a gasztroenterológusokat jelölték meg, őket követték az onkológusok és a sebészek. Az orvosok után a vastagbélrák kockázatával kapcsolatos információk második leggyakoribb forrásaként a magazinokat jelölték meg (15,8%). Végül, ami a felvilágosítás utáni beavatkozást illeti, azt találták, hogy az nem növelte a betegek ismereteit a familiáris CRC-kockázatról, még azok körében sem, akik arról számoltak be, hogy olvasták azt. Ez a tanulmány vélhetően az első, amely a CRC kockázatának a páciensektől a veszélyeztetett családtagok felé történő kommunikálását értékeli. Különösen fontos volt az a megállapítás, hogy e betegek több mint felénél nem volt megfelelő a családi kockázat megértése, azzal a ténnyel együtt, hogy a postán küldött oktatási beavatkozás sikertelen volt e betegek felvilágosításában. Ezek az eredmények hangsúlyozzák, hogy a közvetlen betegkontaktust alkalmazó családtájékoztatási szolgáltatások hatékonyabbak, mint a postai vagy telefonos törekvések. Egyértelműen további kutatásokra van szükség ebben a létfontosságú és potenciálisan életmentő kommunikációs folyamatban, különösen ott, ahol a családtagok közötti kommunikációról van szó.
Domanska és munkatársai felhívják a figyelmet az LS kockázatának kitett betegek azonosításának és megfelelő kezelésének szükségességére, mivel ezt a tudást a morbiditás és mortalitás csökkentése érdekében hatékonyan át lehetne ültetni felügyeleti programokba (28). Ezek a szerzők egy kérdőívet használtak, amelyre 67 mutációhordozó és 102 orvos válaszolt egy svájci egészségügyi régióból. Mindkét csoport válaszolt a CRC kockázatára, a felügyeletre és a genetikai vizsgálatokra vonatkozó kérdésekre, de sajnos az LS-hez társuló rákok öröklődésére és kockázatára vonatkozó válaszok kevésbé voltak pontosak. Sajnos a családtagoknak csak a fele, az orvosoknak pedig csak egyharmada becsülte meg helyesen az LS-re hajlamosító mutáció öröklésének kockázatát. Ezek az eredmények azt tükrözik, hogy az orvosok számára milyen kihívást jelent az örökletes rákbetegségekkel kapcsolatos naprakészség.
Wong és munkatársai olyan informatikai programot használtak, amely lehetővé tette számukra, hogy összekapcsolják az ausztráliai Melbourne négy kórházának prospektív CRC-adatbázisából származó adatokat, amivel meg tudták határozni azon betegek számát, akik az örökletes CRC legalább egy kockázati tényezője alapján figyelembe vehetők a Familial Cancer Clinics (FCC) számára, amelyek lehetővé teszik a betegek és családok kockázatcsökkentési stratégiákkal kapcsolatos tanácsadását, amelyet adott esetben genetikai vizsgálat követ (29). Eredményeik azt mutatták, hogy “a 829 új CRC-diagnózisból 228 (27,5%) potenciálisan profitált volna az FCC-be való beutalásból. Ezek közül 50 személyt (21,9%) utaltak be, és 32 (14,0%) vett részt. A legmagasabb beutalási arány a fiatal, korai stádiumban lévő, családi anamnézissel rendelkező CRC-betegeknél volt, a legalacsonyabb pedig a késői stádiumban lévő és a többszörösen polipos betegeknél. A betegek neme, nyelve és biztosítási státusza nem befolyásolta a beutalást vagy a részvételt.” Ezek az eredmények arra utalnak, hogy az FCC megfelelő beutalása alacsony, és hogy “…bizonyos alcsoportok különösen ki vannak téve a beutalás elmaradásának kockázatának, és hogy sok beutalt beteg végül nem vesz részt a vizsgálaton. Olyan beavatkozásokat kell megfontolni, amelyek növelik a beutalási arányt és ösztönzik a részvételre.”
Sweet és munkatársai összehasonlították, hogy egy érintőképernyős családtörténeti számítógépes program segítségével milyen mértékben volt jelen a részletes családi anamnézis az orvos kórlapjában (30). A vizsgálatban 362 beteg vett részt, akiket egy átfogó rákközpont ambuláns klinikáján vizsgáltak egy éven keresztül, és akik önkéntesen használták a számítógépes programot. A számítógépes bejegyzést ezután a genetikai személyzet értékelte, és összehasonlította a kórlapokkal a családtörténeti leletek megerősítése céljából, majd ezt követően a megfelelő orvosi értékelés következett. A 362 számítógépes bejegyzés 69%-ánál a családi kórtörténet megállapításai az orvosi nyilvántartásból azonosíthatóak voltak a számítógépes bejegyzéssel való összehasonlítás céljából; csak 101-et soroltak magas kockázati kategóriába. A feljegyzésekből származó bizonyítékok azonban csak 69 magas kockázatú személyt tudtak megerősíteni. Továbbá “…Az orvosi kockázatértékelés dokumentációja (azaz a jelentős családi rákos kórelőzmények feljegyzése) a magas kockázatú kórlapok közül csak 14-ben volt megtalálható. Csak hét magas kockázatú személy (6,9%) esetében volt bizonyíték genetikai konzultációra való beutalásra.” Ezek az eredmények egyértelműen bizonyítják annak szükségességét és sikertelenségét, hogy a családi anamnézis kellően részletes összegyűjtése minden új és már meglévő betegnél szükséges, hogy megfelelő CRA-t lehessen végezni.
Tyler és Snyder 734, a CRA szempontjából releváns beteg ambuláns kartonját tekintette át és jellemezte őket átlagos, közepes vagy magas genetikai rákkockázatra utalónak (31). Azokat a betegeket, akiknek családi anamnézisében CRC szerepelt, a CRC-szűrés módosítását értékelték a rákkockázat mértékének tükrözése érdekében, amelyben feljegyezték az ilyen magas kockázatú betegeknél a rákgenetikai beutalás gyakoriságát. Bár a családi anamnézist a kórlapok 97,8%-ában dokumentálták, ennek ellenére a kórlapok 69,5%-ában “…a kockázat megfelelő értékeléséhez nem volt elegendő lelet. A családi rák dokumentáció részletessége összefüggött a személyes rákos anamnézissel (P<0,01), a beteg életkorával (P<0,01) és az orvos képzési státuszával (P=0,04), de nem a beteg vagy az orvos nemével, az ellátás időtartamával vagy a törzskönyv kitöltésével. A CRC családi kórtörténetével rendelkező személyek esetében a betegek 50%-ánál sikerült elérni a kockázati fokhoz igazított rákszűrés betartását. Tíz beteg felelt meg a mérsékelt vagy magas genetikai rákkockázat kritériumainak. Egyiküknek sem ajánlották fel a rákgenetikai konzultációt.” A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy bár minden nyilvántartás dokumentálta a rákos megbetegedés családi kórtörténetének meglétét vagy hiányát, mindazonáltal “…a pozitív családi kórtörténettel rendelkezők esetében az információk részletessége nem volt elegendő ahhoz, hogy az egyének több mint kétharmadánál lehetővé tegye a kockázatértékelést; a pozitív CRC családi kórtörténettel rendelkező betegek felénél nem valósult meg a kockázati besorolású vastagbélrákszűrés; a mérsékelt vagy magas rákkockázatú egyéneket nem azonosították; és a magas kockázatúaknak nem ajánlottak fel rákgenetikai konzultációt…”. Nyilvánvaló, hogy a háziorvosoknak explicit kockázatértékelési kritériumokat kell elfogadniuk, hogy olyan értékelési kritériumokat tegyenek lehetővé, amelyek a fokozott örökletes rákkockázatú betegek optimális ellátásához vezethetnek.”
Ait Ouakrim és munkatársai megjegyzik, hogy a CRC családi anamnézisében szereplő betegeknél a szűrés legtöbb fajtája jelentős előnyt mutathat, és ebben a szűrés költséghatékony lehet (32,33). Konkrétan, a CRC-szűrési irányelvek általában agresszívebbek a rákra hajlamos családi anamnézissel rendelkező személyek körében, összehasonlítva az általános populációs kockázatúakkal (34). A szakirodalom áttekintése során azonban ezek a kutatók azt találták, hogy csak korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre, amely a szűrési gyakorlatokkal párosuló szűrési hajlandóság szintjét és/vagy az ajánlott szűrési irányelvek betartásának szintjét ábrázolja. Idézik Rees és munkatársai munkáját, akik 14 tanulmányt tekintettek át a CRC-ben szenvedő személyek FDR-jei szűrési részvételével kapcsolatban, és ezek megállapításaiból kiderült, hogy csak néhány vizsgálat vizsgálta kifejezetten a szűrési hajlandóságot azok körében, akik a családi előzmények miatt fokozott kockázatnak vannak kitéve (35). Ráadásul e vizsgálatok közül sokan nem tudtak olyan részleteket közölni a családi anamnézisről, amelyek elégségesek lettek volna annak meghatározásához, hogy a szűrés a kockázatnak megfelelő, ajánlott szűrési időközök alapján történt-e. Ait Ouakrim és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy kevés a releváns információ azokról a tényezőkről, amelyek a legjobban befolyásolják a szűrési magatartást az erős családi anamnézisű CRC-vel rendelkező egyének körében (32).
A szűrési magatartással kapcsolatos ismeretek e korlátai miatt Ait Ouakrim és munkatársai populációs alapú családi vizsgálatot alkalmaztak annak érdekében, hogy megbecsüljék a CRC-szűrési gyakorlatot a nem érintett, fokozott családi kockázatú ausztrálok körében (32). Ez lehetővé tette számukra, hogy megvizsgálják az önbevalláson alapuló szűrési magatartás és a szociodemográfiai tényezők közötti összefüggést. Vizsgálatukban 1236, a CRC mérsékelten fokozott kockázatának kitett résztvevő vett részt, akik közül 70-en (6%) “…arról számoltak be, hogy az irányelvek által meghatározott “megfelelő” szűrővizsgálaton vettek részt, 251-en (20%) némi, de a megfelelőnél kevesebb szűrővizsgálatról számoltak be, 915-en (74%) pedig arról, hogy soha nem végeztek CRC-szűrővizsgálatot. A 392, a CRC szempontjából potenciálisan magas kockázatú résztvevő közül 3 (1%) számolt be megfelelő szűrésről, 140 (36%) számolt be valamilyen, de a megfelelőnél kevésbé megfelelő szűrésről, 249 (64%) pedig arról, hogy soha nem végeztek CRC-szűrővizsgálatot…”. A megfeleléssel összefüggő tényezők közé tartoztak a középkorú, magasabban képzett és hosszabb ideje Ausztráliában lakó betegek. Arra a következtetésre jutottak, hogy a CRC-szűrésre vonatkozó irányelveket egyszerűen nem hajtották végre a lakosság körében, és égető szükség van a lakossági szűrés hatékonyabb stratégiáinak megvalósítására.
Ait Ouakrim és munkatársai az első olyan populációs alapú vizsgálatról számolnak be, amely a CRC kockázati kategóriaspecifikus becslését is tartalmazza (32). A szűrés igénybevételének szintjét mind a mérsékelt, mind a magas kockázati kategóriákban alacsonynak találták. Konkrétabban: “…A CRC szempontjából fokozott kockázatúnak tekintett 1236 résztvevő közül csak körülbelül minden negyedik számolt be arról, hogy valaha is volt szűrő kolonoszkópiája, és csak minden 15-ből egy végzett szűrést a közzétett iránymutatásoknak megfelelően. A kolonoszkópiás szűrésen való részvétel csekély volt a CRC potenciálisan magas kockázatának kitett résztvevők esetében, akik közül minden harmadiknak volt valamilyen szűrővizsgálata, de csak minden 130-ból körülbelül egynek volt megfelelő szűrővizsgálata.” Az Ait Ouakrim és munkatársai tanulmányának fő erőssége az volt, hogy a szűrésben való részvételt a családban előfordult rákos megbetegedések alapján meghatározott CRC-kockázati szinteknek megfelelően tudták vizsgálni. Felhívták a figyelmet a Dove-Edwin és munkatársai megállapításaira, akik kimutatták, hogy a szűrés köztudottan csökkenti a CRC kockázatát a pozitív családi anamnézissel rendelkező személyek esetében (36). Továbbá Ait Ouakrim és munkatársai kimutatták, hogy az ilyen személyek többsége nem megfelelő szűrésen vesz részt, vagy egyáltalán nem végeznek szűrést, ezzel bizonyítva a potenciálisan megelőzhető CRC előfordulásának elvesztését az ausztrál populációban, ahol egyébként a világon az egyik legmagasabb a CRC előfordulása, évente több mint 13 500 esetet diagnosztizálnak, és a korrigált előfordulási arány 38,7/100 000 fő (32,37,38). Felhívták a figyelmet arra, hogy “az orvosok gyakran nem ismerik a CRC-szűrési irányelveket, vagy nem kezdeményezik azok végrehajtását (39). Tekintettel arra, hogy orvosuk befolyása és bátorítása nélkül nem valószínű, hogy a betegek betartják az irányelveket, feltételezzük, hogy eredményeink a jelenlegi ausztrál kontextusban is relevánsak, mivel az elmúlt évtizedben nem valósult meg nagyobb vagy specifikus kezdeményezés a CRC átlagos kockázata felettiek szűrési részvételének növelésére…”. (40,41).