Tényleg van. A lap válási metaforájának további kínzását megkockáztatva azt szeretném javasolni, hogy a PRCT javítsa meg az útjait, keressen közvetítést, és kérjen további támogatást. A kutatások elterjedtségének javítása érdekében indított programok mindegyike kétségtelenül szociális beavatkozás, és az ilyen programok értékelésében nincs elfogadott “bizonyíték-hierarchia”, hanem inkább a “megközelítések sokfélesége”. A végrehajtás tudománya, talán jobban, mint bármely más egészségügyi terület, az ilyen vegyes vagy hibrid módszerek optimális megközelítését kereste és vitatta. Itt kerülöm a paradigmaháborúk megnyerésére tett kísérleteket. A 2. rész egyszerűbb feladatot vállal, nevezetesen azt javasolja, hogy a PRCT-k által kínált lehetőséget más, inkluzívabb módon használjuk ki. Azzal kezdi, hogy felvázol egy kutatási stratégiát a megvalósítástudomány általánosítható tanulságainak megismerésére (1. táblázat), és a megközelítést szemléltető rövid példával zárja.
Egy ilyen program így megfogalmazva borzasztóan elvontnak tűnhet. Erre kétféleképpen válaszolok. Először is, a tudás halmozódásának ez a nézete jelentős filozófiai háttérrel rendelkezik. Másodszor, a modell gyakorlati használatra talál, ha egy beavatkozással kapcsolatos kutatási anyagot vizsgálunk, nem pedig az egyes hozzájárulásokat.
Az 1. táblázatban javasolt kutatási folyamat szorosan megfelel Popper elméletének a tudományos ismeretek növekedéséről, amely nagymértékben a fokozatos “hibaelhárítás” gondolatára támaszkodik (2. ábra). A végrehajtás tudományára alkalmazva a stratégia a következőképpen alakul. A kutatás egy probléma (P1) kezdeti azonosításával kezdődik, ebben az esetben a tudásátadás hiányáról van szó. Egy előzetes programelmélet (TT1) kerül felállításra, amely megoldást kínálhat, és amely a kutatás gyakorlatba való átültetésének javítását célzó konkrét rendszerben testesül meg. A programot kutatásra bocsátják, és mindig vegyes sikert arat. Ez a megállapítás ideiglenesnek tekinthető, és a későbbi eredmények fényében felülvizsgálható. A további fejlődés a program sikereinek és hibáinak vizsgálatától függ, különös tekintettel a hibák kiküszöbölésére (EE1). Ez a vizsgálat a probléma árnyaltabb megértéséhez (P2), egy finomított megoldáshoz (TT2) és további – kedvező és egyéb – kutatásokhoz vezet. A további hibák kiküszöbölése (EE2) a továbbfejlesztett tudás ösztönzője. A folyamat ezután a végtelenségig ismétlődik.
Popper elmélete a tudás növekedéséről mint “sejtések és cáfolatok”. Forrás (szerző)
Létezik-e a sejtések és cáfolatok folyamata a megvalósítástudományon belül? Mint említettük, sok szerző hajlamos arra, hogy kutatási eredményeivel kapcsolatban a bizonyosság, a véglegesség és az egyetemesség indokolatlan érzetét keltse. Ugyanakkor azonban, ha a kutatások egészén keresztül vizsgáljuk az előrehaladást, egy óvatosabb és igazabb történetet kell elmesélnünk. A szakirodalomhoz fordulunk az 1. táblázat példájáért.
Első lépés
Követeli, hogy a PRCT-k kiterjesszék hatáskörüket, és több módszerrel végzett esettanulmányokká váljanak. Az a tanács, hogy a PRCT-knek tartalmazniuk kell egy kvalitatív elemet, teljesen általános, bár vannak véleménykülönbségek arról, hogy a kapcsolatot a nyílt végű interjúk, a folyamatértékelés, a beavatkozó változók elemzése, az elméletalapú értékelés, a realista értékelés stb. szolgálja-e a legjobban. Mindezekkel összhangban van, ha ritkán is fogalmazzák meg így, az a javaslat, hogy az ilyen vizsgálatokat esettanulmányoknak is kell tekinteni, amelyek az ilyen beavatkozások konfigurálásának számos módja közül egyet vizsgálnak.
Ezekre nem kell túl messze keresnünk példát, mert a PEMs tanulmányhoz valóban társult egy “elméletalapú folyamatértékelés” . Ez utóbbi tanulmány standardizált kérdőívek és nyílt végű interjúk keverékét használta az orvosok beavatkozással kapcsolatos attitűdjeinek és tapasztalatainak megállapítására, és ezáltal kezdi megmagyarázni a PRCT nullás eredményét. Röviden: a kvalitatív tanulmány a retinopátiaszűréssel kapcsolatos pozitív attitűdöket, a szűrés elérhetőségének mélyreható ismeretét és a beutalók beiktatásának erős szándékát tárja fel, amely a beavatkozás előtt és után is fennáll. A PRCT-ből mégis tudjuk, hogy a beutalási arányok statikusak (és kiábrándítóak) maradtak. A nyílt végű interjúkból az a magyarázat rajzolódik ki, hogy egy sor “szándékosság utáni” tényező tompítja a beutalási hajlandóságot. Ezeket a válaszadóktól származó szemléltető idézetekkel mutatjuk be, amelyek gyakorlati aggályok sokféle csoportjával foglalkoznak – az orvosok saját megítélésük előnyben részesítésével, a szűrés hatékonyságával kapcsolatos ellentétes nézetekkel, időbeli korlátokkal és nyomással, a beutalással járó adminisztratív terhekkel, egyes betegek szűrés iránti érdektelenségével, a szűrés nem fedezésével egyes biztosítási programok keretében, a hosszú várakozási idővel és egyes szűrési szolgáltatások elérhetetlenségével.
Először látjuk meg a magyarázat egy erényes körét. A szigorú PRCT biztosítja az eredményt, de nem tudja megmondani, hogy a beavatkozás miért hatástalan. A kvalitatív vizsgálat egy sor mögöttes folyamatot tár fel, amelyek megmutatják, hogy az orvosok tapasztalata, a betegek preferenciái és az adminisztratív korlátok együttesen hogyan hozhatták létre a nem várt eredményt. Ez a program sikertelenségének rendkívül valószínűsíthető, de még nem általánosítható magyarázata. Ennek két akadálya van.
Először is, a fenti (mennyiségi és minőségi) adatok mindegyike az egészségügyi ellátás irányításának sajátosságaihoz és a különböző érdekcsoportok preferenciáihoz kapcsolódik az adott helyen és időben. Ez egy egyedi esettanulmány marad. A második és érdekesebb hiányosság az ilyen kvalitatív elemzések szokásos korlátjából ered, nevezetesen abból, hogy “az informátortípusok közötti eltérések elemzéséről nem számolnak be kifejezetten” (, dőlt betűvel szedve). Így Grimshaw és társai – a fenti összefoglalóhoz hasonlóan – meglehetősen tipikusan egy listát állítanak össze válogatott “témákból”, amelyek leírják azt a sok okot, amiért a gyakorló orvosok figyelmen kívül hagyhatják vagy ellenállhatnak a testre szabott iránymutatásnak. Tartalmukból világosan kiderül, de arról nem számolnak be, hogy a PEM-re adott eltérő reakciók a praxisok és a gyakorló orvosok meghatározott alcsoportjaira jellemzőek. Csak néhányan bíznak inkább a saját ítélőképességükben; csak néhányan nem rendelkeznek adminisztratív támogatással; csak néhány betegüknek vannak hozzáférési problémái. És anélkül, hogy pontosan ismernénk ezeknek a különböző csoportoknak a kilétét és relatív nagyságrendjét, nem tudhatjuk, hogy más környezetben is ugyanez lenne-e a nettó eredmény. Nem tudunk általánosítani.
Összefoglalva, a mennyiségi értékelés kiegészítése a minőségi leírással átfogóbb bizonyíték-alapot nyújt egy beavatkozás sorsának megértéséhez, de további kutatási stratégiákra van szükség annak megítéléséhez, hogy ez a sors valószínűleg megismétlődik-e.
A második lépés
A stratégia kezdetét jelenti, hogy jobban rendszerezzük ezeket a bizonyítéktöredékeket. A kulcs az elméleti konstrukciók bevezetése az ilyen helyi megállapítások magyarázó hatókörének kiszélesítése érdekében. Ez a megközelítés elveti azt a statisztikai elképzelést, hogy az általánosítás a tipikusságon alapul – azaz azon az állításon, hogy a vizsgált beavatkozás “reprezentatív” a beavatkozások nagyobb populációjára nézve, amelyből azt kivették. A PEM-program egy komplex rendszer, amely egy adaptív beavatkozásból, egy helyszínből, egy adminisztratív rendszerből, egy kommunikációs útvonalból, egy betegpopulációból, a szakemberek több rétegéből, egyfajta pénzügyi szabályozásból, egyfajta egészségügyi szolgáltatásból stb. áll. Egyetlen tanulmány sem állíthatja, hogy reprezentatív lenne mindezen jellemzők tekintetében.
Az itt javasolt alternatíva az elemzés alapegységeként a “programot” a “programelmélettel” helyettesíti. A programelméletek a beavatkozás mögötti alapgondolatokra utalnak, az arra vonatkozó érvelésre, hogy miért kellene működnie. Az ilyen elméletek általánosak. Újra és újra felbukkannak a programtervezés és a politikaalkotás során (a megvalósítástudományi elméletek áttekintését lásd: Nilsen ). Az ilyen elméletek jellemzője, hogy olyan absztrakciós szinten működnek, amely meghaladja a konkrét beavatkozások, például az itt vizsgált beavatkozás szintjét. Az absztrakció, vagy abdukció, ahogyan néha nevezik, önmagában az általánosítás erőteljes szövetségese. Egy adott eseményt az esetek egy szélesebb osztályának felismerhető eseteként, egy téma variációjaként magyarázunk, amelyről már van némi előzetes tudásunk. A meglévő ismeretek előzetes elképzeléseket nyújtanak a programok ezen osztályának erősségeiről és gyengeségeiről, amelyek betekintést nyújtanak abba, hogy mire számíthatunk bármely új alkalmazásban, amely betekintést aztán tovább finomítjuk a programelmélet minden egyes inkarnációjának közelebbi vizsgálata során.
Ahelyett tehát, hogy a “2005-Onatario-nyomtatott-oktatási-üzenetek-nyomtatott-oktatási-üzenetek-rendszer-az-gyakorlóorvosok-retinaszűrésre-felterjesztésének-növelésére” című programot egyszeri esetnek tekintenénk (ami az is), egy jól bevált ötlet újabb példányaként fogjuk fel (ami szintén az). Mi tehát a PEMS esete? Mi az időtálló programelmélet? Természetesen nincs hozzáférésem a konkrét beavatkozás felelőseinek pontos gondolkodásmódjához. De vannak nyomok bőven. A PEM-ek a “klinikai gyakorlati irányelvek iparának” vagy a “standardizált ellátás mozgalmának” részét képezik. Az általános elképzelés az, hogy rendet és kiszámíthatóságot teremtenek a szakemberek viselkedésében azáltal, hogy hiteles “emlékeztetőket”, “frissítéseket”, “protokollokat”, “tájékoztatókat”, “folyamatos szakmai képzést” biztosítanak. Minden esetben az üzenet a médium. A mögöttes feltételezés, a közös beavatkozás elmélete tökéletesen egyszerű, nevezetesen, hogy – a jól tájékozott, jól képzett egészségügyi szakemberek reagálnak a szakmailag jóváhagyott, bizonyítékokon alapuló információkra, és igyekeznek azokat követni.
Ismétlem, a lényeg az, hogy már nagyon sokat tudunk erről az elméletről és annak mélységes korlátairól. Az információnak lehetnek tekintélyes megbízólevelei, de a maga papíron a tekintély ritkán képes ellentmondani a mélyen őrzött személyes preferenciáknak, az időnyomásnak, a meglévő rutinoknak és az intézményi korlátoknak. Ironikus módon a számtalan tanulmány megállapításai, amelyek arról szóltak, hogy a szakemberek miért nem olvassák a hivatalos kutatási kiadványokat, és amelyek a végrehajtás tudományának bevezetéséért voltak felelősek, ismét visszatérnek egy olyan végrehajtási rendszerben, amely a szakembereket személyre szabott, közvetlenül kiküldött bizonyító erejű tájékoztatókkal próbálja bevonni. Nem kellett volna meglepődnünk. Még ha a felkínált tanácsokat mélységesen elfogadják is, a gyakorlati szakemberek egy része nem fogja figyelembe venni, mert munkájuk mindennapi külsőségei továbbra is érvényesülnek.
Ez elvezet bennünket a programelméleti megközelítés következő jellemzőjéhez. Ezek az elméletek, akárcsak az általuk alátámasztott beavatkozások, gyengék és hibásak. Azért tudunk tehát sokat az “irányelv-elméletről”, mert számos alkalmazásban kipróbálták és eredménytelennek találták. Ezért ugyanúgy, ahogyan absztraháljuk a beavatkozás alapjául szolgáló elképzeléseket, úgy kell továbbfejlesztenünk a programelméleteket is, amelyek absztrakt hipotéziseket állítanak fel a siker vagy kudarc feltételeiről. A politikai döntéshozóknak van egy sor elképzelésük egy programról, amelyek gyakran találkoznak a gyakorlati szakemberek egészen más elképzeléseivel. A programelméleti megközelítés jellemzője, hogy vegyes eredményeket feltételez. Jelen esetben az a feladat, hogy elméleteket állítsunk fel arról, hogy milyen típusú gyakorlati szakemberek, milyen típusú gyakorlatban, valószínűleg figyelembe veszik (vagy figyelmen kívül hagyják) az útmutatást.
Bár a cél az, hogy absztrakt, formális hipotézisként kezeljük őket, az ilyen elméletekben nincs semmi ezoterikus vagy erudita.Lábjegyzet 1 Ha például visszautalunk Grimshaw és munkatársai kvalitatív alvizsgálatára a retinopátiás PEM-re adott válaszokról, számos implicit és nem tesztelt hipotézis utal arra, hogy mely szakemberek és mely praxisok adhatnak eltérő válaszokat. Például a számos feltárt téma közül talán a legegyszerűbb, amiért nem tartják be a testreszabott iránymutatást, a “saját klinikai értékelésükbe vetett bizalom”. A gyakorló orvosok mely alcsoportja érvelhet így? Egy elemi hipotézis az, hogy ez egy olyan válasz, amely a gyakorló orvosok tapasztalatával növekszik, egy olyan állítás, amelyet empirikusan tesztelni lehetne a “veteránok” és az “újoncok” közötti beutalási arányok változásának összehasonlításával.
Az igazi értelme annak, hogy ezt a “tapasztalati hipotézist” programelméletként kezeljük, az, hogy előre tudjuk, mi az. Számtalan tanulmányból tudjuk, hogy az irányelvek betartása nem optimális. Így szilárd várakozásunk van arra, hogy a “tapasztalati különbség” problémaként felbukkanhat a több ezer egyéb irányelvben, amelyek minden állapotra, vizsgálatra és kezelésre léteznek. Amit azonban nem tudunk, az az, hogy a tapasztalatok milyen módon befolyásolják a különbséget. A tapasztalat több, mint a szakember által a hámban eltöltött évek száma. A tapasztalat magával hozza az autonómiát, a ranglétrát, a vezetői felelősséget, a szakmai elkötelezettséget, a speciális tudást, az állapotok, a betegek és a “rendszer” növekvő ismeretét, és így tovább. Mindig lesznek finom eltérések abban, hogy mi számít “tapasztalatnak”, és ha a gondolatot és annak következményeit követjük egy sor esettanulmányon keresztül, akkor megérthetjük a különböző hatásokat. Az elméletek azért vannak, hogy teszteljük és finomítsuk, újra teszteljük és finomítsuk őket – és ebből a folyamatból következik az általánosítás.
Harmadik lépés
Hogyan kellene tehát tesztelni a programelméleteket? Egy döntő lépés itt az, hogy megváltoztassuk a hangsúlyt arra, hogy mi képezi a kísérleti kutatásban a magyarázatot. Minden KT-beavatkozásnak vegyes a sorsa, és a sokféleség magyarázata kell, hogy legyen a fő cél. Az elemzés középpontjában inkább az “eredménymintáknak”, mint az “eredményeknek”, vagy inkább a “heterogén hatásoknak”, mint a “nettó hatásoknak” kellene állniuk. Ez a javaslat jelentős ellenállásba ütközött. A szokásos modell, még a pragmatizmus megjelenése után is, a kezelt és a kezeletlen csoportok eredményeinek összehasonlítása, a PRCT elegendő statisztikai erővel rendelkezik a nettó hatás megbízható kimutatásához, ami az alapját képezi annak a vizsgálatnak, amit még mindig alapvető eredménykérdésnek tekintenek – “működött-e” a beavatkozás? Egyre gyakoribbá válik a kvalitatív vizsgálat, hogy egy összetett képet alkossanak a kulcsfontosságú recipiensek érveléséről, ami hozzájárulhatott a megfigyelt hatáshoz.
Ez a modell annak ellenére fennmaradt, hogy jelentős klinikai szakirodalom bizonyítja, hogy szinte kivétel nélkül vannak olyan alanyok, akik nagyobb és kisebb előnyöket tapasztalnak a “kezelt populáción” belül. Az a józan gondolat, hogy a kezelések nem mindenkinél működnek, klinikai értelemben a kezelés hatásainak heterogenitása (HTE) néven jelenik meg, és ennek következményei jelentősek, mint a Kravitz és munkatársai híres idézete.:
“Ha a HTE jelen van, a sok kezelésnek tulajdonított szerény előny félrevezető lehet, mert a szerény átlagos hatások egyeseknél jelentős előnyök, sokaknál kevés előny és néhányaknál kár keverékét tükrözhetik.” .
Ez a tétel még inkább aktuális, ha a pragmatikus vizsgálatok felépítésén gondolkodunk. A HTE még a harmadik fázisú gyógyszerhatékonysági vizsgálatokban is jelen van, amelyek nagyon gondosan körülhatárolt be- és kizárási kritériumokkal rendelkeznek, és amelyek további kontrollok sokaságát alkalmazzák . A pragmatikus vizsgálatok lényege, hogy olyan valós környezetben végezzenek vizsgálatokat, ahol ezeket a kontrollokat lazítják. A PRECIS grafikon minden dimenziójában lesz beépített, bemeneti variáció. Ebből következik, hogy a HTE a PRCTS-ben különösen kiemelkedő a PRCTS kialakításából adódóan, ami egy rendkívül mélyreható, de nagyrészt figyelmen kívül hagyott megfigyelés, amelyet először Segal és társai tettek. Az összefoglaló eredmény, a nettó kezelési hatás jelentősége ezáltal csökken. Az olyan szociális programok esetében, mint a PEMS, az átlagos és nulla kezelési hatás – Kravitzot idézve – egy olyan tájékoztatási kampányt tükrözhet, amely jelentős hatással volt egyes szakemberekre, mások által észrevétlenül maradt sokak számára, és újabb zavaró visszatartó tényezőként hatott néhányakra.
Egy ilyen eshetőséget általában hajlamosak figyelmen kívül hagyni a PRT-kben és a mi konkrét példánkban, a PEMS-kísérletben. A vizsgálatot végzők prioritása mindig a belső érvényesség védelme azáltal, hogy a randomizálás révén biztosítják, hogy a kísérleti és a kontrollcsoportok között a jellemzők és a lehetséges hajlamok egyensúlyban legyenek. Ebből a szempontból Zwarenstein és munkatársai a kísérleti és a kontrollált praxisok között kielégítően szoros megfelelést mutatnak a “nemi összetétel”, a “képzés helye”, a “praxis mérete”, és a mi kiemelt példánkban a “gyakorló orvosok tapasztalatának évei” tekintetében. Az a tény, hogy ezek és a címzettek egyéb jellemzői egyenletesen oszlanak meg a kísérleti és a kontrollkörülmények között, nem jelenti azt, hogy az általuk tükrözött körülmények nem befolyásolják az oktatási frissítések figyelembevételét. Továbbra is nyitva hagyja annak lehetőségét, hogy az útmutatásra adott válaszban jelentős alcsoport- és alfolyamatbeli különbségek vannak, amelyek – Kravitz forgatókönyvéhez hasonlóan – a nettó hatásban kimutathatatlanok maradhatnak.
Ez az eshetőség vizsgálható az eltérően diszponált csoportok eredményeinek azonosításával és összehasonlításával. A kvalitatív elemzés fontos támpontokat nyújthat ezekkel a valószínűsíthető hajlamokkal kapcsolatban. A heterogén eredmények megértésének díja azonban ismét gyakran elmarad, mert a vizsgálat e formájának meglehetősen eltérő hagyománya miatt. A kvalitatív elemzés régóta ápolja a “sűrű leírást”. Mint Grimshaw alvizsgálatában, a cél az, hogy – gyakran tematikus elemzéssel – megragadják a programmal kapcsolatos attitűdök teljes skáláját. A legtöbb kvalitatív elemzés célja az, hogy inkább átfogó, mint analitikus legyen. A cél a “telítettség” elérése az alanyok diszpozícióinak leírásában, nem pedig a különféle diszpozíciók viselkedésbeli következményeinek nyomon követése.
A megvalósítástudományban vizsgált beavatkozásoknál a szabálytalan hatás elkerülhetetlensége megváltoztatja a kutatási kérdést. A végső cél nem annak eldöntése, hogy a beavatkozások működnek-e. Inkább azt kell kutatni, megérteni, tanácsot adni és kiaknázni, hogy milyen eltérő hatásuk van.”
Negyedik lépés
Miután felvetettük a megvalósítástudomány módosított napirendjét, nevezetesen, hogy vizsgáljuk meg a programelméletek sikereihez és kudarcaihoz hozzájáruló sokrétű véletlenszerűségeket, már csak arról kell számot adni, hogy milyen kutatási tervekkel lehet ezt a feladatot teljesíteni. Már szorgalmaztam egy olyan elméletvezérelt megközelítés szükségességét, amely tanulmányok sorozatát vagy sorozatát foglalja magában, vegyes módszertani megközelítéseket alkalmazva. Nyilvánvaló, hogy számos olyan prospektív és retrospektív terv létezik, amely megfelelne ennek a célnak. Itt azonban két egyszerű elemzési stratégiát szeretnék kiemelni, amelyek kulcsfontosságúak az általánosítható bizonyítékok keresésében.
Az esettanulmány-kutatás köznyelvében ezeket a stratégiákat “eseten belüli” és “esetközi” elemzésnek nevezik. Hogyan lehetne ezeket alkalmazni az iránymutatások elméletének vizsgálata során? Az előbbi esetben az iránymutatás címzettjeinek különböző alcsoportjait azonosítják, feltételezik a tanácsadással kapcsolatos hajlamaik és az abból eredő viselkedésük különbségeit, és adatokat generálnak e feltételezések tesztelésére. Az irányelvek betartásának elérése azonban nemcsak az érintett személyekre, hanem a szerepükre, a hálózataikra, a szervezeteikre és a tágabb szabályozási környezetre is hatással van, amelyben dolgoznak. Ezeknek a hatásoknak a feltárásához esetek közötti vizsgálatra van szükség, és az összehasonlításokat úgy kell megválasztani, hogy azok tükrözzék azokat az eredményeket, amelyek az iránymutatást fogadó különböző intézményi helyszíneken keletkezhetnek.
A tanulságok növekednek, ha ezeket az elemző vágásokat egymás után alkalmazzák. A programelmélet korábbi inkarnációinak erősségeiről és gyengeségeiről, a nyertesekről és a vesztesekről meglévő ismeretek beépülnek az 1. vizsgálatban az összehasonlító adatok kiválasztásába. E hipotézisek közül néhányat támogatni, néhányat pedig cáfolni fogunk. Ez ad lendületet a 2. vizsgálatnak, amely felülvizsgálja a programelméletet és kiigazítja az összehasonlító csoportokat, hogy megpróbálja megmagyarázni az eredmények kialakuló heterogenitását. A felülvizsgált programelméletek továbbra is törékenyek. Konformitásokkal és anomáliákkal találkoznak, és a kutatás további esettanulmányokon keresztül folytatódik, hogy megpróbálja ezeket kiküszöbölni (emlékezzünk a 2. ábrára).
Ezzel teljessé válik az általános végrehajtási stratégiák értékelésére szolgáló vegyes módszertani stratégia vázlata. A klinikai irányelvekhez hasonlóan a módszertani előírásoknak is csak akkor van jelentőségük, ha gyakorlati alkalmazásra találnak. Ezzel eljutottam a könyörgésekről szóló írás utolsó kéréséig, nevezetesen, hogy üdvözöljük az eseten belüli és az esetek közötti elemzés növekvő használatát a megvalósítás tudományában. Itt csak arra van helyem, hogy négy rövid példát vázoljak fel, amelyek jól példázzák a több helyszínen végzett, vegyes módszerekkel végzett, elméletvezérelt esettanulmányokat. Ezek az illusztrációk ott folytatják, ahol az előző példák abbahagyták, nevezetesen a kezdeti és rendkívül téves programelméletünkkel, miszerint az egészségügyi szakemberek reagálni fognak a szakmailag támogatott, bizonyítékokon alapuló irányelvekre, és az első feltételezésünkkel, a józan ész alapján megfogalmazott végrehajtási elméletünkkel, miszerint a “szakemberek tapasztalata” befolyásolja a bevezetésüket.
Grove és munkatársai három NHS-kórházban vizsgálják az ortopéd sebészek válaszait a NICE teljes csípőprotézisre vonatkozó iránymutatásaira. Ezek a vezető klinikusok környezetenként meglehetősen eltérő módon reagáltak az iránymutatásra. Az “A” esetben, egy traumatológiai és ortopédiai egységen belül található akadémiai központban a sebészek “pozitívan tekintettek a formális, kodifikált tudásra”, “hozzászoktak ahhoz, hogy a kérdésekre egy nagyobb populációs referenciakeret segítségével válaszoljanak”, és összeállították “saját protokolldokumentációjukat, amely egy klinikai útmutatóhoz kapcsolódik”. A C. eset, egy oktató kórház ortopédiai osztálya, a szélsőséges kontrasztot jelentette, ahol a sebészek arról számoltak be, hogy “soha nem látták a szervezetük NICE-folyamatát”, amely “a vezetői és adminisztratív területhez tartozik”. Itt a sebészek a “rugalmas, tapasztalati alapú, idővel felépített tudást” részesítették előnyben, amely “a sebészet veleszületett érzésén” alapult. A tapasztalat ellentétes irányba tereli ezeket a vezető klinikusokat – a kontextusnak megfelelően.
Rycroft-Malone és munkatársai egy több esetből álló vizsgálatban vizsgálták a “protokollalapú ellátásra” adott válaszokat az ápolás, a szülészet és az egészségügyi látogatás stb. területén. Az eszközök meglehetősen eltérő válaszokkal találkoztak. Primitív hipotézisünkkel összhangban a szerzők arról számolnak be, hogy a nagyobb tapasztalattal rendelkező szakemberek “vagy nem hivatkoztak rájuk, vagy rugalmasan használták őket”. Továbbá, a tézis szerint, a fiatalabb gyakorló orvosok a protokollokat “hasznos információs forrásként” érzékelték. Van azonban néhány jelentős csavar. Egyes kontextusokban az irányelvek által hordozott tekintélyt felhatalmazásnak tekintik. Annak szabványosítása, hogy mi számít jó gyakorlatnak, “lehetővé tette a hagyományos szerepek kiterjesztését és megkönnyítette az autonóm gyakorlatot, ami viszont több nővér és szülésznő által vezetett ellátást és szolgáltatást eredményezett”. Ezzel szemben “azokban a kontextusokban, ahol a személyzet gyakran változik, vagy ahol kölcsönzött személyzetre támaszkodnak”, az iránymutatást “a bevezető anyagok és a kompetenciaértékelések tartalmazzák”. Ezekben a helyzetekben a viszonylag magas szintű betartás abból következik, hogy az iránymutatást beszervezték és betanították.
Moule és munkatársai egy minőségjavító programot értékeltek, amely a NICE-irányelveket tartalmazta a pitvarfibrillációs (AF) stroke-ok csökkentésére szolgáló véralvadásgátlók használatáról hat általános orvosi rendelőben az Egyesült Királyságban. A forrásokat változatosan használták fel. Ismét fontosnak bizonyult a háziorvosok tapasztalata és előzetesen kialakított elképzelései – de a téma további variációival. Ebben az esetben a legtapasztaltabb, személyes szakértelemmel rendelkező orvosok közül néhányan átvették a rendszer vezetését, és segítettek abban, hogy az útmutatás felülvizsgálati és nyomon követési rendszerré váljon. Más praxisokban, ahol a háziorvos gyakran elszigetelten dolgozott, hiányzott a “rendszer “gondolkodásmódja” …, amely lehetővé tette volna számukra a betegek nyomon követését/ellenőrzését”. Ezekben az esetekben a tapasztalatra és a személyes megítélésre való hagyatkozás nagyrészt annak volt köszönhető, hogy hiányzott az iránymutatások kiszolgálására szolgáló formális infrastruktúra.
Spyridonidis és Calnan longitudinális, eseten belüli és eseti összehasonlítást használt annak értékelésére, hogy két NICE-irányelv – a krónikus szívelégtelenségről (CHF) és az elhízásról szóló – végrehajtása hogyan alakult az idők folyamán. Hangsúlyt fektettek az iránymutatáshoz való “teljes rendszer” alkalmazkodásra, ezért a szakmai vezetők, felső- és középvezetők, kórházi klinikusok, háziorvosok, ápolók és szövetséges egészségügyi szakemberek nézőpontját vizsgálták. Az iránymutatásokat, mint mindig, most is “változatosan” követik; végrehajtásuk ide-oda ingadozik, mivel a különböző érdekeltek mérlegelik a rivális következményeket. A NICE elhízásról szóló iránymutatásában például az egyik lehetőség a bariátriai műtét volt. A bariátriai műtétekre történő beutalások megugrását követően a vezetőség gyorsan átírta az irányelvet, hogy egy drága beavatkozásra rátukmálja. Egy másik példa: a NICE CHF-ről szóló iránymutatása a béta-blokkolók alkalmazását javasolta, amelyek nem szerepeltek egy másik NHS-rendszerben, a Quality and Outcomes Frameworkben (QOF), amely a háziorvosokat egy sor teljesítménymutató teljesítéséért díjazta. A NICE-ajánlás végrehajtása a vonatkozó politikák konvergenciájára várva megrekedt.
Az iránymutatások rendszertelen bevezetésének mélyebb megértéséhez természetesen sok-sok további ilyen esettanulmányt is fel lehetne keresni.2. lábjegyzet A lényeg az, hogy ha a különálló kezdeményezések erdeje helyett egy viszonylag elvont programelméletből indulunk ki, akkor az eseten belüli és az esetek közötti vizsgálatokból álló kutatási program elkezdheti feltárni az iránymutatások végrehajtását rutinszerűen követő eredményváltozásokat. Jelen esetben tehát azzal a durva végrehajtási elmélettel indultam, hogy a kezdő munkatársak hajlamosabbak tiszteletben tartani a szakmailag jóváhagyott iránymutatást, míg a tapasztalt szakemberek inkább bíznak a saját ítélőképességükben. Ez az elmélet tele van lyukakkal, vagy – ahogy Popper talán jobban szeretné – sürgős “hibaelhárításra” szorul. Így felfedezzük, hogy a tapasztalt szakemberek is lehetnek az iránymutatások lelkes képviselői – ha olyan intézményekben dolgoznak, amelyek a szélesebb epidemiológiai perspektívák felé orientálódnak. Felfedezzük, hogy egyes veterán szakemberek saját megítélésüket részesítik előnyben, ami valójában abban rejlik, hogy nem rendelkeznek az új irányelvek végrehajtásához szükséges rendszer-infrastruktúrával. Felfedezzük, hogy néhány viszonylag fiatalabb munkatárs valóban elfogadja az iránymutatásokat – de ezt azon az alapon teszik, hogy azok autonómiát és felhatalmazást kínálnak, nem pedig kutatási bölcsességet. Felfedezzük, hogy más alárendelt csoportok egyszerűen azért követik a kutatás által támogatott iránymutatásokat, mert azok beépültek a bevezetésbe és a képzésbe. Felfedezzük, hogy az új irányelvek iránt jóindulatú szakemberek gyakran meghiúsulnak a rendszerek alkalmazásában, mert más (gyakran nagyobb hatalommal rendelkező) érdekeltek úgy látják, hogy a változásoknak káros következményei lesznek az ő működési területükön.