Kérdés
Mely betegek számára előnyös lehet a kombinált statin- és fibrátterápia?
 |
Válasz: Nancy Hope Goodbar, PharmD Assistant Professor of Pharmacy Practice, Presbyterian College School of Pharmacy, Clinton, South Carolina |
A sztatinterápia bizonyítottan és jól dokumentáltan előnyös a mortalitás szempontjából az emelkedett alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) koleszterinszintű betegeknél, mivel ez a paraméter az elsődleges kezelési cél a lipidkezelésben. A sztatinok az LDL-koleszterinszint-csökkentés első vonalbeli terápiájának tekinthetők, és a betegek számára szív- és érrendszeri betegségek (CVD) kockázatának csökkentését biztosítják az elsődleges és másodlagos megelőzésben. Az egyéb koleszterinszint-csökkentő szerek, különösen a fibrátok monoterápiaként vagy sztatinokkal kombinálva történő alkalmazására vonatkozó bizonyítékok nem annyira meggyőzőek. Ezért a vegyes diszlipidémiák optimális kezelési stratégiáit néha nehéz megvilágítani. Bár a fibrátoknak nincs bizonyított kardiovaszkuláris előnyük, a sztatinokkal együtt történő alkalmazásuk ajánlott a hipertrigliceridémiás betegek bizonyos alcsoportjaiban.
A FIELD vizsgálat a fenofibrát CVD-re gyakorolt hatását vizsgálta. A vizsgálatba 2-es típusú cukorbetegségben (T2D) szenvedő, metabolikus szindrómával rendelkező és metabolikus szindróma nélküli betegeket vontak be. A metabolikus szindróma kritériumai akkor teljesültek, ha a beteg T2D-ben szenvedett az alábbiak közül legalább kettővel: emelkedett vérnyomás vagy vérnyomáscsökkentő kezelés mellett, vagy ≥ 130/85 átlagvérnyomással, nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) koleszterinszint < 40 mg/dl férfiaknál vagy < 50 mg/dl nőknél, triglicerid (TG) szint > 150 mg/dl, vagy megnövekedett derékkörfogat.
A vizsgálat megállapította, hogy a metabolikus szindrómával rendelkező és a metabolikus szindrómával nem rendelkező betegek esetében a fenofibrát hatása a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésére hasonló volt. Amikor azonban a fenofibrát hatását a placebóval összehasonlítva a csökkent HDL-koleszterinszintű és ≥ 204 mg/dl TG-szintű betegeknél is elemezték, statisztikailag szignifikáns csökkenést találtak a CVD-események arányában. Ez az eredmény alátámasztotta a korábbi vizsgálatok eredményeit.
Az ACCORD Lipid Trial a sztatin-monoterápiát sztatinnal plusz fibráttal hasonlította össze a CVD-események arányát T2D-s betegeknél. Az elsődleges kimeneti eredmény a súlyos kardiovaszkuláris esemény első előfordulása volt azoknál a betegeknél, akiket véletlenszerűen szimvasztatin plusz placebót kaptak a szimvasztatin plusz fenofibráthoz képest. A fenofibrát-csoportban a placebocsoporthoz képest nem csökkent szignifikánsan a súlyos kardiovaszkuláris események száma, az éves eseményszám 2,2%, illetve 2,4% volt. Az alcsoport-elemzés azt mutatta, hogy az ≥ 204 mg/dl TG-szintű és ≤ 34 mg/dl HDL-koleszterinszintű betegek profitáltak a leginkább a fenofibrátterápiából, a kezeléssel való interakció tendenciája mellett. Ez az elemzés a nemi alcsoportban is szignifikáns interakciót mutatott a kezelés hatására vonatkozóan: a férfiaknál 16%-kal alacsonyabb volt az eseményszám, míg a nőknél 38%-kal magasabb.
Eddig egyetlen vizsgálat sem szolgáltatott statisztikailag vagy klinikailag meggyőző bizonyítékot arra, hogy T2D-ben szenvedő betegeknél rutinszerűen javasolják a fibrát hozzáadását a sztatinterápiához. A témával kapcsolatos jelenlegi szakirodalom értékelése azt sugallja, hogy miután a betegnél maximalizálták a sztatinterápiát, > 200 mg/dl TG-szint és < 35 mg/dl HDL-koleszterinszint esetén megfelelő alternatíva lenne a fibrát hozzáadása. Bölcs lenne szem előtt tartani a fibrátoknak a nőkre gyakorolt lehetséges negatív hatásait, az ACCORD vizsgálat szerint. Ezek az ajánlások mind a National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III iránymutatásaiban, mind az Endocrine Society klinikai gyakorlati iránymutatásaiban tükröződnek.