Bevezetés
Ez a kerekasztal-beszélgetés a National Heart, Lung, and Blood Institute által 2000. február 16-án Brooklynban, New Yorkban szponzorált, magas vérnyomásról szóló találkozót követően került bemutatásra.
A szimpózium több előadója azért hívott össze, hogy megvitassa az emelkedett szisztolés vérnyomás mint a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezőjének jelentőségét. A moderátor Dr. Marvin Moser volt a Yale Egyetem Orvosi Karáról. Dr. Michael Weber, a New York-i Downstate College of Medicine munkatársa és Dr. Ray Townsend, a Pennsylvaniai Egyetem munkatársa volt a másik panelbeszélgető. Az első téma az volt, hogy miért a diasztolés vérnyomást (DBP) használják hagyományosan a szív- és érrendszeri kockázat meghatározására, és miért azt használják minden olyan klinikai vizsgálatban, amelynek célja a kezelés előnyeinek meghatározása. Ezen kívül a panelisták feltárták az emelkedett szisztolés vérnyomás (SBP) relatív jelentőségét, és azt, hogy a kockázat- és haszonbecslések pontosabbak lennének-e, ha az SBP-t, vagy esetleg a pulzusnyomást tekintenék a kimenetel irányadójának.
Dr. Moser: Dr. Weber, az 1900-as évek elején a Johns Hopkins Medical School folyóiratában megjegyezte, hogy túl sok figyelmet fordítanak az SBP-re, és hogy talán itt az ideje, hogy a kockázat meghatározásához alaposabban megvizsgálják a diasztolés szintet. A DBP-szintek valóban előre jelzik a szív- és érrendszeri betegségeket, de vajon túl messzire mentünk? Milyen relatív kockázatot jelentenek a különböző diasztolés és szisztolés nyomásszintek, vagy éppen a különböző pulzusnyomásszintek? El kellene felejtenünk a DBP-t, és a szisztolés nyomásra kellene szorítkoznunk?
Dr. Weber: Gyanítom, hogy az eredeti ajánlás, a 20. század elején, hogy a DBP-t használják a kockázat markereként, azon a meggyőződésen alapult, hogy ez jobban tükrözi a kis artériás erek állapotát. Sok éve azonban teljesen nyilvánvaló, hogy az SBP sokkal jobb előrejelzője a kardiovaszkuláris prognózisnak, mint a DBP. Bárki, aki fiziológiai vizsgálatokat végez állatmodelleken, azt találja, hogy az SBP az, ami a legjobban korrelál a szívfal méretének, a vesefunkciónak és az artériás compliance-nek a változásaival.
Dr. Moser: Hg, mint például a 95 vagy 100 mm Hg-os DBP?
Dr. Weber: Igen, így van. A 110-120 mm Hg körüli optimális SBP-hez képest már a 140-150 mm Hg közötti SBP is közel háromszoros kockázatot jelent. A szisztolés nyomás olyan szintjei, amelyeket a múltban normálisnak tekintettek, ma már ismert, hogy a szív- és érrendszeri események növekedésével járnak együtt. A DBP nem mindig hűséges mutatója a kockázatnak, különösen 50 éves kor után.
Dr. Moser: Ezért fiatalabb egyéneknél nagyobb figyelmet lehet fordítani a DBP-szintre, és ahogy a betegek idősödnek, nagyobb figyelmet kell fordítani az SBP-re. Így van ez?
Dr. Weber:
dr: 50 éves korig a DBP elfogadható, de valószínűleg nem jobb, mint a szisztolés. Az SBP még fiatalokban is hasznos előrejelzője a kimenetelnek. 50 éves kor felett tudjuk, hogy az SBP bármely szintje esetén a kardiovaszkuláris esemény kockázata valójában fordítottan arányos a DBP-vel. Például a 25 vagy 30 éves betegek esetében a magas DBP aggasztó. A 65 vagy 70 éveseknél az alacsony DBP aggodalomra ad okot, különösen, ha ez magas SBP-vel és ebből következően magas pulzusnyomással párosul.
Dr. Moser: Ez a csökkenő artériás compliance következménye. A legtöbb idős embernek magas az SBP-je és viszonylag alacsony a DBP-je.
Dr. Townsend: Az egyik ok, amiért a DBP állt a középpontban, az az, hogy az erek diasztoléban hosszabb ideig vannak kitéve nyomásnak, mint szisztoléban. Az orvosok különösen a DBP-re koncentráltak, mert az tükrözi a koszorúér-keringést. A szív olyan erősen összehúzódik, hogy a csúcsszisztoléban nem sok koszorúér-áramlás van; ehelyett a koszorúér-áramlás a diasztoléban történik. Sok orvos ezért csatlakozott ahhoz az elképzeléshez, hogy mivel a koszorúér-betegség az első számú halálok, és a magas vérnyomás az egyik fő kockázati tényező, ezért a DBP-nek fontosnak kell lennie a koszorúerek épségének meghatározásában.
A probléma egy része az, hogy a látásmódunkat a számokra korlátoztuk, és talán nem fordítottunk elég figyelmet az endothelfunkcióra, a lipidekre és a fibrinolízisre, amelyek mind fontos tényezők a koszorúér-betegségben és a létfontosságú szervek áramlásának védelmében.
Dr. Moser:
Dr. Townsend: Ön szerint az emelkedett SBP nagyobb hatással van például az endotheldiszfunkcióra és a karotisz megvastagodására, mint az emelkedett DBP? Dr. Moser: Úgy gondolom, hogy a vérnyomás bármely célzott hatása esetén az SBP jellemzően fontosabb lesz.
dr: A normálisnak 120/80 mm Hg, a magas normálisnak 130-139/85-90 mm Hg, a hipertóniásnak pedig >140/90 mm Hg-ot tekintünk. Ez minden ember esetében ésszerű besorolás? Ezek nyilvánvalóan mesterséges határértékek. Egy nemrégiben megjelent tanulmány azt javasolta, hogy az idősebbek esetében a szinteknek magasabbnak kellene lenniük, egy matematikai modelleket használó, nem orvosokból álló csoport statisztikai felülvizsgálata alapján. Igazuk van? Vissza kellene térnünk a korábbi konszenzushoz, miszerint egy 70 éves ember SBP-je lehet 165-170, és mégsem veszélyeztetett?
Dr. Weber: Nem. Nem vagyok statisztikus, de úgy gondolom, hogy az elemzés félrevezető volt, és némi félreértést tükrözött a relatív és abszolút kardiovaszkuláris kockázatokkal kapcsolatban. A tény az, hogy bárkinek, akinek az SBP >140 mm Hg, életkortól függetlenül magasabb a kockázati szintje, mintha az SBP 120 mm Hg vagy az alatti lenne.
Dr. Moser:
Dr. Weber: Ezt hiszem. Egy folyamatban lévő vizsgálat, az OPERA, az enyhén emelkedett (I. stádiumú) SBP – ami >140 mm Hg, de <160 mm Hg – csökkentésének lehetséges előnyeit vizsgálja olyan idős embereknél, akiknek normális DBP-jük van (<90 mm Hg).
Dr. Moser:
Dr. Townsend: Ez az egyetlen olyan csoport, amely esetében nincs egyértelmű bizonyíték a vérnyomáscsökkentés előnyeire.
Dr. Townsend: Ez az egyetlen olyan csoport, amely esetében nincs egyértelmű bizonyíték a vérnyomáscsökkentés előnyeire:
Létezik egy jelenség, amit up-classingnak vagy upstagingnek nevezünk, és ami a 140 vagy 90 mm Hg használatára vonatkozik. A 142/88 Hgmm-es vérnyomást csak az SBP alapján I. stádiumú hipertóniának minősítik. A diasztolés vérnyomás “magas normálisnak” minősülne, a szisztolés vérnyomás ezt “I. stádiumú hipertóniává” fokozza fel. Az osztályozási rendszer megbízhatóságának értékelése azt mutatja, hogy az osztályozás az esetek mintegy 90%-ában helyes, ha csak az SBP-t használják, különösen időseknél.
A klinikai vizsgálatok egyik tanulsága, hogy a vérnyomás kezelése megakadályozza a stádium idővel bekövetkező változását. A vérnyomás, különösen a szisztolés, az életkor előrehaladtával hajlamos emelkedni. A vérnyomáscsökkentő gyógyszeres kezelés gyakran megállítja a vérnyomásnak az életkorral járó emelkedését, ezért gondolom, hogy a 140 mm Hg egy érvényes határérték. Valahol meg kell húzni a határt, és ez reálisnak tűnik.
Dr. Weber: Ha időseknél 140/90 mm Hgmm-t használunk, akkor egy 142/92 mm Hgmm-es egyén mindkét kritérium szerint hipertóniának minősül. Másrészt, egy 142/72 mm Hgmm-es személy csak a szisztolés kritérium szerint magas vérnyomású, de ettől függetlenül lehet, hogy veszélyeztetett.
Dr. Moser: Dr. Weber: Teljesen egyetértek ezzel a megközelítéssel. Egy nemrégiben megjelent vezércikk azt az érvet hozta fel, hogy az élet sokkal egyszerűbb lenne, ha csak az SBP-t mérnénk. Valószínűleg a betegeknek csak egy kis kisebbségét diagnosztizálnánk félre vagy ártanánk, ha ezt a szabályt követnénk.
Dr. Moser: Moser: Ezzel bizonyos mértékig kivételt teszek. Nem láttunk-e már mindannyian olyan 30-as, 40-es és 50-es betegeket, akiknek az SBP 135 vagy 140 mm Hg, de a DBP 95, 100 vagy akár 105 mm Hg, és akiknél már veseelégtelenségre utaló jelek vannak? Ha csak az SBP-t vesszük figyelembe, ezeket az embereket nem kezelnénk. Nekik mindenképpen kezelésre van szükségük.
Dr. Weber: Néhány beteg kimaradna. Azonban milyen az artéria állapota annak, akinek 135/100 mm Hg az artériája?
Dr. Townsend:
Dr. Moser: Ha 135/100 mm Hg, akkor a szűk pulzusnyomású egyén az, aki ellenkező módon a legkisebb kockázatnak van kitéve az SBP ezen szintje mellett, bármely életkorban.
dr: Nem szívesen vetem el a DBP-emelkedéseket. Évekkel ezelőtt követtünk egy olyan betegcsoportot, amelynek DBP-je körülbelül 100 mm Hg és viszonylag alacsony, 130-140 mm Hg SBP-je volt, akiknek proteinuriájuk volt; ők minden bizonnyal fokozott kockázatúak voltak, és úgy gondolom, hogy ezeket a betegeket kezelni kell. Egyetértek azzal, hogy az idős betegeknél ez valószínűleg nem jelent különbséget, mivel az SBP hajlamos emelkedni, a DBP pedig csökkenni; ahogy öregszünk, a pulzusnyomás emelkedik. De talán hiba lenne figyelmen kívül hagyni a DBP emelkedését a fiatalabb betegeknél.
Vannak olyan vizsgálók, akik határozottan támogatják, hogy a szisztolés vagy diasztolés helyett a pulzusnyomást vegyük figyelembe, és a prognózist és a kezelést erre a mérésre alapozzuk. Szabad erről véleményt nyilvánítani?
Dr. Weber:
dr: A pulzusnyomást nem szabad önmagában figyelembe venni, hanem a szisztolés nyomással összefüggésben kell vizsgálni. Végül is mind a szisztolés, mind a diasztolés értékeket figyelembe kell venni. Nehéz elképzelni, hogy egy 100/50 Hgmm-es vérnyomással rendelkező személy ugyanolyan kockázatnak van kitéve, mint egy 150/100 Hgmm-es vérnyomással rendelkező személy. A pulzusnyomás, de egyértelműen különböző helyzetek. Az értelmezéshez szükséges a pulzusnyomást a szisztolés nyomáshoz rögzíteni. Ezért van az, hogy az SBP legtöbbször megfelelően tükrözi a kockázatot. A pulzusnyomás felerősíti a jelentőségét, de a jelentős zűrzavar és ellentmondás közepette kerülni kell a felesleges bonyolítást.
Dr. Moser: Moser: Teljesen egyetértek. Dr. Townsend, ön is egyetért?
Dr. Townsend: Dr. Townsend: Hogy egy lépéssel tovább menjünk, a pulzusnyomással kapcsolatban részben az a probléma, hogy ez a hipertónia jelenlegi epidemiológiai kedvence, mert úgy tűnik, hogy minden korrelál a pulzusnyomással. A pulzusnyomás kezelésével még soha nem foglalkoztak hosszú távú klinikai vizsgálatokban. Mindig a DBP változását vizsgáltuk, kivéve az izolált szisztolés hipertónia (ISH) vizsgálatokat. Nem értjük jól – legalábbis én nem értem -, hogy konkrétan hogyan kezeljük a pulzusnyomást.
Ha a vérnyomás 180/70 mm Hg, gyakran alkalmaznak diuretikumot, és ez működik, de mi a valószínűsége annak, hogy más gyógyszerek nemcsak az SBP-t, hanem a pulzusnyomást is csökkentik, ami még előnyösebb lenne? Az egyéb terápiák értékére vonatkozóan azonban nem tudok adatokat szolgáltatni.
Dr. Moser: A kezelésről mindjárt beszélünk; azonban a saját adataink, valamint a szakirodalom olvasása alapján azt látom, hogy a legtöbb vérnyomáscsökkentő szer, beleértve a diuretikumokat is, arányosan jobban csökkenti az SBP-t, mint a DBP-t. Dr. Webernek igaza van: a legtöbb szakértő úgy érzi, hogy a pulzusnyomás előrejelző, de nem lényegesen jobb, mint az SBP a kockázat becslésében, és mint említettük, elég nehézségeink voltak a definíciók egyszerűsítésével. Hangsúlyozzuk az SBP-t, de a pulzusnyomással egyelőre ne foglalkozzunk, annak ellenére, hogy vannak olyan adatok, amelyek szerint azonos SBP (például 150 mm Hg) esetén a kockázat alacsonyabb, ha a pulzusnyomás 60, mint ha 80 (azaz 150/90 mm Hg a 150/70 mm Hg-hoz képest). Ezeket az adatokat, mint tudja, széles körben terjesztették.
Azt hiszem, mindannyian egyetértünk abban, hogy nagyobb figyelmet kellene fordítanunk az SBP-re, és jelenleg nem kellene a pulzusnyomást arany standardként elfogadnunk, sem az osztályozásban, sem annak mutatójaként, hogy mikor és hogyan kell kezelni.
Dr. Moser: Miért hagyták figyelmen kívül az orvosok ezt a fajta információt? Talán azért, mert évekkel ezelőtt azt tanították nekünk, hogy az idős embereknek megnövekedett vérnyomással kell rendelkezniük az agy vagy a vese perfúziójához, és hogy a 170 vagy 180 mm Hg normális egy 70 vagy 80 éves embernél?
Az Egyesült Államok vezető kardiológusai közül néhányan ezt hitték, és még 1978-ban a brit orvosi intézmény azt tanácsolta az orvosoknak, hogy csak akkor kezeljék az idős embereket, ha a vérnyomásuk 200/110-120 mm Hg fölött van. Remélem, hogy ma már a legtöbb orvos elfogadja a magas vérnyomás >140/>90 mm Hg definícióját, életkortól függetlenül.
Dr. Weber: Azt hiszem, ez a helyzet. A mi harcunk az lesz, hogy meggyőzzük az orvosokat, a szabályozó hatóságokat és a gyógyszeripart, hogy az SBP-t is elfogadják a kockázat elsődleges mutatójaként. A mai napig a DBP még mindig a leggyakrabban használt kritérium.
Az FDA elismeri az SBP fontosságát, de valamiért a gyógyszereket még mindig nagyrészt diasztolés kritériumok alapján értékelik. Szerencsére ez kezd megváltozni.
Dr. Moser: Moser: Lenne egy kérdésem. Dr. Weber és Townsend, önök mindketten számos klinikai vizsgálatban vettek részt. Azt hiszem, azért használták a DBP-t fő kritériumként, mert a DBP-t könnyebb monitorozni. Ez igaz?
Dr. Townsend: Townsend: Ez teljesen igaz. A DBP esetében a variabilitás sokkal kisebb, mint az SBP esetében.
Dr. Moser:
Dr. Weber: Egyetértek. Megkérdőjelezem azonban azt a feltevést, hogy a diasztolés valamilyen módon következetesebb vagy megbízhatóbb mérőszám. Annak ellenére, hogy az SBP nagyobb valószínűséggel változik érzelmi vagy fizikai stressz hatására, gyakran könnyebb pontos SBP-mérést kapni.
A vérnyomásmérést végző egészségügyi szakembereknek meg kell tanítanunk, hogy a vérnyomásmérés előtt 5 percre csendben ültessék le a betegeiket. Valószínűleg olyan szisztolés nyomást kaphatunk, amely technikailag is pontos és élettanilag is releváns.
Dr. Moser: Dr. Townsend: Az emelkedett SBP nagy probléma az USA-ban?
Dr. Townsend: Az emelkedett SBP nagy probléma az USA-ban? Townsend: Abszolút. Az idős lakosság 50-70%-ának az SBP >140 mm Hg.
Dr. Moser: Dr. Townsend: Ezért az az elvárás, hogy ha elég sokáig élünk, akkor valószínűleg kétharmadunknak lesz szisztolés hipertóniája.
Dr. Townsend: A szisztolés hipertóniát nem lehet csökkenteni: Kétharmada-háromnegyede. Ezek az adatok az én értelmezésem szerint.
Dr. Moser: Ez az, amit én értek: Moses: Mi a helyzet a szisztolés hipertónia kezelésével? Nézzük először a nem farmakológiai kezelést. Vannak adataink arról, hogy a nem gyógyszeres kezelés vagy az életmódváltás hogyan befolyásolja az SBP-t?
Dr. Townsend: Az én klinikai benyomásom az ésszerű edzésprogramba állított betegekről az, hogy ez az SBP körülbelül 5%-os csökkenését eredményezi. Ha az SBP 160 mm Hg, akkor körülbelül 8 mm Hg csökkenés várható. Tapasztalatom szerint a csökkenés inkább arányos, mint abszolút, és a csökkenés nem drámai. Továbbá úgy tűnik, hogy az előny körülbelül 20-30 perccel az edzés után maximálisan érvényesül. Amikor a betegeknek bátorításra van szükségük, azt mondom nekik, hogy közvetlenül az edzés után ellenőrizzék a vérnyomásukat.
A másik probléma a testmozgással kapcsolatban az, hogy az előnyök gyorsan elenyésznek. Ha a mozgásprogramot abbahagyják, a vérnyomáscsökkentő előnyök általában néhány héten belül elvesznek.
Dr. Moser: Mi a helyzet a fogyás és az alacsony nátriumtartalmú diéta előnyeivel? Számos olyan vizsgálatban, amely 8-9/8-9 mm Hg vérnyomáscsökkenésről számol be, vagy az összes élelmiszert biztosították, vagy kiterjedt támogatást nyújtottak (pl. táplálkozási szakemberek). A legtöbb beteget nem speciális klinikákon, hanem orvosi rendelőkben kezelik, és dietetikusok általában nem állnak rendelkezésre. Mit tippel arra, hogy a >50 éves korcsoportban hány SBP-emelkedésben szenvedő személyt lehet életmódbeli beavatkozásokkal _140 mm Hg vérnyomásszintre szabályozni. Dr. Townsendnek igaza van; még a mérsékelt testmozgás, például a heti négy-öt alkalommal végzett élénk séta is csökkenti a vérnyomást, de idővel az előny nem lehet nagy, hacsak a beteg nem marad a programban. Tudjuk, hogy a testsúlycsökkentés igen hatékony, és hogy egyes betegeknél a mérsékelt nátriumkorlátozás is hasznos.
Dr. Weber: A valóság az, hogy nagyon kevés beteg tudja fenntartani a jelentős súlycsökkenést. Ez kiábrándító, mert a testsúlycsökkenés a vérnyomáscsökkentés egyetlen, következetesen leghatékonyabb módja. A testmozgás nagyobb valószínűséggel működik hosszú távon, és vannak olyanok, akik elkezdik a testmozgásprogramot és kitartanak mellette.
Dr. Moser: Dr. Weber: Csakúgy, mint a testsúlyuk és a diétájuk figyelése.
dr: A sportolókat természetesen egy önmaga által kiválasztott csoport. A legtöbb beteg, ha még nem végez testmozgást, nem kezd bele egy kúrába, és nem folytatja azt csak azért, mert az orvos ajánlja.
Dr. Townsend: Általában véve a nem farmakológiai terápiát érdekes konceptualizálni és megvitatni, de nagyon nehéz alkalmazni a klinikai gyakorlatban, a rendkívül motivált betegeken kívül. Szeretném hinni, hogy a testsúlycsökkentés valóban nagy változást hozna. A probléma az, hogy a testsúlycsökkentésre vonatkozó adatok valójában jelentős változékonyságot mutatnak. Egyes esetekben a vérnyomás csökken, más esetekben a vérnyomás alig változik.
A súlycsökkentő program fenntartása ráadásul majdnem olyan nehéz, mint a kezdeti súlycsökkentés, mert az étkezési viselkedésben szükséges változások mélyreható életmódbeli változásokat is maguk után vonnak, különösen az evéssel kapcsolatos tevékenységekben, például a tévénézésben.
Dr. Moser: Moser: Legyünk konkrétak. Egy 74 éves, enyhén elhízott, de nagyon motivált férfi beteg esetében, akinek a vérnyomása 158/86 mm Hg, nincs bal kamrai hipertrófia, nincs makro- vagy mikroproteinuria, és nincs cukorbetegsége, mennyi ideig kell alkalmazni a nem farmakológiai beavatkozásokat?
Dr. Townsend: Felajánlanám a gyógyszeres kezelés lehetőségét, ha a beteg fogyna, mozogna és csökkentené a nátriumbevitelt. Sok szisztolés hipertóniás beteggel az a probléma, hogy nehezen kezelhető. A nehézség oka részben az, hogy évek óta magas vérnyomásuk van, de nem kezelték őket, mert a DBP-jük normális volt.
Dr. Moser: Ez ésszerűnek hangzik, de ez nincs összhangban a VI. közös nemzeti bizottság ajánlásaival, amelyek szerint a viszonylag alacsony kockázatú betegeknek először 3-6 hónapig nem farmakológiai kezelésben kell részesülniük. Az Egészségügyi Világszervezet ajánlásai még tovább mennek: A 140-159 mm Hg SBP-vel rendelkező és egyéb rizikófaktorok nélküli betegeknél 1 évig vagy tovább tartó, gyógyszeres kezelés nélküli követést javasolnak.
Dr. Townsend: Dr. Townsend: Ez a feltételezett beteg azonban 74 éves, és bár úgy tűnik, hogy alacsony a kockázata, az egyik tanulság, amit a klinikai vizsgálatokból megtanultunk, hogy minél idősebb egy személy, annál nagyobb előnye van a vérnyomás gyógyszeres csökkentésének; ezért nem haboznék kezelni őt.
Dr. Moser: Dr. Weber: Igen, a leírt körülmények között, és a vérnyomásszint megerősítése után.
Dr. Moser: Igen, a leírt körülmények között: Térjünk rá a klinikai vizsgálatokra. A legtöbb a DBP-változástól függő eredményekre összpontosított. A klinikai vizsgálatokban azonban a placebóval korrigált SBP-csökkenés átlagosan 10-12 mm Hg volt (a Swedish Trial in Old Patients with hypertension study-ban, vagy STOP-ban ez magasabb volt, de a kiindulási nyomások magasabbak voltak). Ez a nagyságrendű csökkenés elegendő a szívinfarktus, a stroke és a szívelégtelenség csökkentéséhez?
Dr. Weber: Néhány vizsgálatban az aktív kezelés nem volt drámaian hatékonyabb a vérnyomáscsökkentésben a placebónál, mégis statisztikailag szignifikánsan csökkent a stroke, a szívelégtelenség, sőt a szívinfarktus is. Ezért a vizsgálatokban nem kell nagy vérnyomáscsökkenés ahhoz, hogy előnyök mutatkozzanak.
Dr. Moser: Ez egy fontos pont a klinikusok számára. Például egy 175/80 mm Hg vérnyomású betegnél a cél az SBP <140 mm Hg-ra csökkentése, mert ezt javasolta egy nemzeti bizottság. Ha azonban csak 160 vagy 155 mm Hg-ra csökken, még két különböző gyógyszer alkalmazása mellett is, az orvos és a beteg elkedvetlenedhet. Az orvosokat biztosítani kell arról, hogy már 10 vagy 15 Hgmm-es csökkenésből is származhat előny, és hogy egyes ISH-s betegeknél előfordulhat, hogy az ideális célnyomás nem érhető el.
Dr. Weber: Ez egy kritikus pont. Az orvosok gyakran kérdezik, hogy mit tegyenek, ha a betegek hűségesen és megbízhatóan szednek két vagy háromféle vérnyomáscsökkentőt, mégsem csökken a vérnyomás a célszintre. A betegeket meg kell nyugtatni, hogy a legfontosabb akadályt már átlépték; gyógyszert szednek, és emiatt alacsonyabb a kockázatuk.
Dr. Moser: Számos vizsgálatban vizsgálták az izolált szisztolés hipertóniát, vagy ISH-t. A Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) vizsgálatban diuretikumokat és néhány esetben ß-blokkolókat alkalmaztak. A Systolic Hypertension-Europe (Syst-Eur) vizsgálatban egy kalciumcsatorna-blokkolót, nitrendipint alkalmaztak más gyógyszerekkel együtt. A Medical Research Council időskori vizsgálatában ISH-s betegekből álló kohorszok vannak. Mindezek a vizsgálatok a kezelés jelentős előnyeit mutatták, különösen a SHEP és a vizsgálat, ahol a CHF, a stroke és az összes CV esemény csökkent, valamint a SYSt-Eur vizsgálat, ahol a stroke és a pangásos szívelégtelenség csökkenése önmagában elegendő indok az ISH-s betegek kezelésére.
Dr. Townsend: Townsend: Teljesen igaz. Az SHEP-re hivatkozva gyakran elhangzik, hogy mindazok közül, ami az idős emberekkel történhet, az ő szemükben a legpusztítóbb lehetőség a stroke, mert ez függővé teszi őket. Ha egy vizsgálat szilárd adatokat szolgáltat a stroke csökkentéséről, akkor a kezelés indokolt.
Dr. Moser:
Nos, hogy állunk az USA-ban? Hatékony és biztonságos gyógyszerekkel rendelkezünk, és a 25-35 évvel ezelőtti állapotokkal ellentétben, amikor a rendelkezésre álló vérnyomáscsökkentők nehezen tolerálhatók voltak, a legtöbb beteg meglehetősen jól tolerálja a jelenleg rendelkezésre álló gyógyszereket. De milyen válaszadási arányokat látunk a szisztolés hipertóniában szenvedő idős betegeknél?
Dr. Weber: Sajnos nem állunk olyan jól, mint ahogyan kellene. Az NHANES-adatokból tudjuk, hogy a magas vérnyomás miatt kezelés alatt álló amerikai betegeknek csak körülbelül a fele rendelkezik megfelelő vérnyomáskontrollal. Ráadásul a magas vérnyomásban szenvedő személyek fele kezeletlen. A kontroll elmaradásának fő oka, hogy sok klinikus elégedett, ha a DBP 90 mm Hg körüli értékre csökken, és nem fordít elég figyelmet a probléma szisztolés oldalára.
Dr. Moser: Dr. Townsend: Az adatok azt mutatják, hogy a diasztolés hipertóniában szenvedő betegek körülbelül 70%-át sikeresen kezelik, de a szisztolés hipertónia esetében ez az arány kevesebb, mint 30%.
Dr. Townsend: Dr. Moser: Ez így van: Sok évvel ezelőtt beszámoltunk egy 10 éves követésről a 65 év feletti izolált szisztolés hipertóniásainkról, és annak ellenére, hogy azt gondoltuk, hogy nagyon jól csináljuk, kevesebb, mint 40%-ot sikerült 140 mm Hg alatt kontrollálni. A szisztolés/diasztolés hipertóniában szenvedő betegek több mint 80%-át <140/90 mm Hgmm-es célszintre kontrolláltuk. Tehát nehéz az idős, emelkedett SBP-vel rendelkező betegeket 140 mm Hg/mm célértékre kontrollálni. Egyszerű azt szorgalmazni, hogy minden orvos minden betegének SBP-jét 140 mm Hg alá csökkentse, de a valóságban még a vérnyomásra való gondos odafigyelés mellett sem biztos, hogy elérjük ezt a célt. Mi a megoldás?
Dr. Townsend: Mi a megoldás? Először is, ha a terápia 1-2 éven belül sikertelen, nem szabad késlekedni azzal, hogy a beteget hipertóniás szakemberhez irányítsuk. Azoknál a betegeknél, akiknek a vérnyomása nehezen szabályozható, nagyobb az esély a sikeres kezelésre, ha a diagnózis viszonylag friss, mint ha évtizedek teltek el, és az erek nagyon merevek.
Dr. Moser: Tegyük fel, hogy egy beteget 6 hónapig kezeltek, alacsony dózisú diuretikummal kezdték, amit a JNC VI erős adatok alapján javasolt. Ezután ACE-gátlót vagy ß-blokkolót, esetleg hosszú hatású kalciumcsatorna-blokkolót adunk hozzá. A beteg nagyon megbízható, és 25 mg hidroklorotiazidot plusz 50 mg atenololt, 5 mg bisoprololt vagy 10 mg enalaprilt vagy lisinoprilt szed. A kiindulási vérnyomás 180/85 mm Hg volt, most 160/80 mm Hg. A beteg eddig jól érzi magát. Mit kell most tennie?
Dr. Townsend: Mi a teendő? Amilorid alkalmazását fontolnám meg ennél a betegnél. Sikert értem el a vérnyomás további csökkentésében egy már bevált kezeléssel.
Dr. Moser:
Dr. Townsend: Tehát egyes betegeknél K-kímélőt használna?
Dr. Townsend: Tehát egyes betegeknél K-kímélőt használna? Dr. Townsendens: Azért használok K sparert, mert sok ilyen betegnek alacsony a reninaktivitása és visszatartja a sót.
Dr. Moser: Townsend: Emeli a tiazid adagját?
Dr. Townsend: A tiazid adagját növeli?
Dr. Townsend: A tiazid adagját növeli? A tiazidot néha napi 50 mg-ra emelem. Néha hurokdiuretikumot is adok hozzá, ha erősen gyanítom, hogy a “gyógyszerrezisztens” hipertóniás betegnek nátriumproblémája van.
Dr. Moser: Dr. Weber, mi lenne az Ön megközelítése?
Dr. Weber: Én nem mindig vagyok ilyen agresszív, mert a SHEP vizsgálat kimutatta, hogy a 140 mm Hg-ra nehezen csökkenthető betegeknél alternatív cél az SBP 20 mm Hg-os csökkentése. Az a beteg, aki körülbelül 180 mm Hg-ről indul, és 150-160 mm Hg tartományba csökken, valószínűleg már jelentős előnyökhöz jutott. A remény az, hogy ezek a gyógyszerek úgy hatnak a merev artériákra, hogy elegendő átalakulást idéznek elő ahhoz, hogy a következő 1-2 évben további vérnyomáscsökkenés következzen be.
Dr. Townsend: Dr. Weber: Engem a >160 mm Hg-os SBP aggaszt, és továbbra is megpróbálom csökkenteni. Az idősek kezelésének egyik hibája a nem megfelelő dózisú vízhajtó felírása. Sok orvos úgy véli, hogy 6,25 vagy 12,5 mg hidroklorotiazid vagy ennek megfelelője hatékony. n ß-blokkolóval, ACE-gátlóval vagy ARB-vel kombinálva ez az adag valószínűleg megfelelő. Gyakran azonban magasabb dózisra van szükség. A SHEP vizsgálatban klortalidont használtak, és ez hatékonyabb lehet, mint a hidroklorotiazid.
Dr. Moser: Ez egy jó érv. Tegyük fel, hogy az orvos elhatározza, hogy az SBP-t 140 mm Hg-ra csökkenti, és a beteg diuretikumot és ß-blokkolót, vagy diuretikumot és ACE-gátlót kap, és határozottan szedi a gyógyszert. Az SBP 180 Hgmm-ről 160 Hgmm-re csökkent, és a beteg az orvos legújabb javaslatára így reagál: “Nem fogok még egy ilyen átkozott tablettát bevenni. Pocsékul fogom érezni magam”. Előfordul ilyesmi?
Dr. Townsend: Az ilyen esetek előfordulnak? Dr. Townsend: Folyton: Townsend dr: Townsendens: Kell lennie egy egyensúlynak. Mérlegelnünk kell az életminőség kérdését a további vérnyomáscsökkentés lehetséges előnyeivel szemben. Néha elérkezik az a pont, amikor a beteg nagyon vonakodik a kezelés megváltoztatásától, vagy szerencsétlenül érzi magát a gyógyszeres kezelés alatt, és az orvosnak figyelembe kell vennie ezeket az érzéseket, és meg kell elégednie az ideálisnál kevesebb eredménnyel. Ilyen esetekben figyelemmel kísérem a kialakuló célszervi hatásokat.
Dr. Moser: Moser: Ez egy fontos pont. Néha felületesen ragaszkodunk a célvérnyomás eléréséhez. De minden klinikus tudja, hogy ez nem mindig lehetséges. Vannak biztonságos, hatékony és általánosan elfogadott gyógyszereink, de egyes betegek egyszerűen nem tudják tolerálni őket. Nem tudjuk biztosan, hogy miért; nem biztos, hogy az agyi perfúzió csökkenéséről van szó, hiszen a vérnyomásnak néhány hét alatt kellene csökkennie, és általában van idő az érrendszeri autoregulációra. A vesefunkciót nem befolyásolhatja hátrányosan, a szívteljesítmény nem csökkenhet, és mégis előfordul. Lehet, hogy az artériás compliance annyira károsodott, hogy az SBP nem nagyon csökkenthető anélkül, hogy tüneteket okozna, és a legkevésbé kívánatos kimenetel egy idős embernél az életminőségre gyakorolt káros hatás.
Dr. Weber:
Dr. Moser: Mi a helyzet a “fehérköpeny-effektussal” és azzal a lehetőséggel, hogy otthon alacsonyabb a vérnyomás, mint az orvosi rendelőben?
dr: A beteg szerencsétlenkedik és panaszkodik. Boldog volt 160/80 Hgmm-es vérnyomással; az orvos terápiát adott hozzá, és 145/78 Hgmm-re csökkentette, de a beteg szörnyen érzi magát. Otthon is mérte a vérnyomását, és az állandóan 145-150/75-80 mmHg volt. Visszavonuljunk a tünetek miatt, még akkor is, ha a vérnyomás nem túl alacsony?
Dr. Weber: Egy idős betegnél a praktikus szempontok alapján döntök. Ha az otthoni értékek alacsonyabbak, az megnyugtat engem.
Dr. Moser: És megnyugtató tudni, hogy a beteg bosszantó tünetei nem a túl alacsony nyomás miatt vannak. De bizonyos esetekben, még ha az otthoni vérnyomásértékek nem is túl alacsonyak, előfordulhat, hogy a tünetek miatt módosítani kell a terápiát.
Dr. Weber: Moser dr: Fontos kérdés a DBP és a koszorúér-áramlás. Az egyik ok, amiért az orvosok nem folytatják erőteljesen az izolált szisztolés hipertónia kezelését, a J-görbe jelenségtől való félelem. Egy beteg 170/85 Hgmm-es vérnyomással jelentkezik, és az orvos attól tart, hogy ha a szisztolés vérnyomást 170 Hgmm-ről 150 Hgmm-re csökkenti, a diasztolés vérnyomást <80 Hgmm-re csökkentheti, ezáltal csökkentve a koszorúér véráramlást, ami legalábbis elméletileg iszkémiás szívbetegséget idézhet elő egy erre hajlamos idős betegnél. Tényleg úgy gondolom, hogy ez az egyik oka annak, hogy az orvosok nem törekszenek a szisztolés vérnyomás csökkentésére az idősebb betegeknél.
Dr. Townsend: Egyetértek azzal, hogy ez egy kifogás a kezelés elmaradására. A SHEP adatai azt mutatták, hogy egy körülbelül 3-4 mm Hg-os SBP-csökkenés csak 1 mm Hg-os DBP-csökkenést eredményez. A DBP-csökkenés a széles pulzusnyomású betegeknél valójában kicsi a gyógyszeres kezeléssel elért szisztolés csökkenéshez képest. A J-görbét túlhangsúlyozták, azon korlátozott számú beteg alapján, akik a vérnyomáscsökkentés után valamivel több mellkasi fájdalmat tapasztaltak.
Dr. Weber: Ezzel egyetértek. Valójában, még ha a koszorúér-keringés visszatöltődésének némi csökkenése meg is történik a diasztolé során, nem szabad elfelejtenünk, hogy az SBP jelentős egyidejű csökkenése csökkenti a bal kamra által megkövetelt munka mennyiségét. A szívizomzat oxigéndús vérrel való ellátásának szerény csökkenése tolerálható, ha ezzel aránytalanul nagymértékben csökken a szív munkája.
Dr. Moser: A SHEP vizsgálatban úgy tűnik, hogy a DBP <55 mm Hg-ra vagy 60 mm Hg-ra való csökkenése növelheti az ischaemiás szívbetegség eseményeinek kockázatát, de ezt a szintet a klinikai gyakorlatban nem gyakran érik el. A Hypertension Optimal Treatment vizsgálatban nem volt bizonyíték arra, hogy a DBP <80 mm Hg-ra történő csökkentése növelte volna az eseményeket, még a kezelés előtti ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek esetében sem. Amint Dr. Weber megjegyezte, az SBP csökkentése előnyös, és negligálhatja az alacsony DBP hatását.
Dr. Townsend: Vannak olyan betegek, akiknek a DBP 70 mm Hg, az SBP pedig 180-200 mm Hg. Egyik kockázatot a másikkal szemben kell kiegyensúlyozni, de tapasztalataim szerint mindig az SBP volt az elsődleges kérdés, és ritkán csökkentettem a diasztolés értéket akár 50 mm Hg-ra is annak érdekében, hogy a szisztolés értéket ésszerű tartományba csökkentsem.
Dr. Moser: Hg-ra csökken, óvatosnak kell lennünk a vérnyomás további csökkentésével.
Dr. Townsend: Ha a diasztolés vérnyomás <60 mm Hg-ra csökken, talán óvatosnak kell lennünk a vérnyomás további csökkentésével.
dr: Moser: Egyetértek ezzel: Van-e valami a láthatáron az újabb kezelési módok közül, ami a diuretikumoknál hasznosabb lehet az SBP csökkentésében? Vannak olyan kalciumcsatorna-blokkolók, amelyek szintén hatékonyak az SBP csökkentésében? Az ACE-gátlók, ARB-k és ß-blokkolók, bár időseknél nem olyan hatékonyak, rendkívül hatékonyak, ha kis dózisú diuretikummal együtt adják őket.
Dr. Weber: Jelenleg jelentős érdeklődés mutatkozik egy új gyógyszercsoport, a vasopeptidáz-gátlók iránt, amelyek kettős hatásmechanizmussal rendelkeznek. Ezek a molekulák nemcsak az ACE-t gátolják és az ACE-gátlókra jellemző hatásokat váltanak ki, hanem az endogén értágító peptidek (az ún. natriuretikus peptidek) elérhetőségét is növelik a semleges endopeptidek, azaz a lebontásukhoz szükséges enzimek által. Ezek a hatások a vérnyomás jelentős csökkenését eredményezik. Ezek a gyógyszerek, amelyek közül az omipatrilát egy példa, hasznosak lehetnek mind a szisztolés, mind a diasztolés hipertónia kezelésében. Az omipatrilatattal végzett vizsgálatok kimutatták, hogy nagyobb hatékonysággal rendelkezik, különösen az SBP csökkentésében, mint számos jelenleg rendelkezésre álló szer.
Dr. Moser: Várjuk a kimenetelre vonatkozó adatokat, valamint a rövidebb távú adatokat, összehasonlítva más gyógyszerekkel. Összefoglalva, a ma megvitatott főbb kérdések a következők:
-
Kiemeltük, hogy az emelkedett SBP-t a közelmúltig talán figyelmen kívül hagyták, mint jelentős kardiovaszkuláris kockázati tényezőt.
-
A sok orvos által csak mérsékelten magasnak tartott SBP-szinteken (pl. 150-155 mm Hg) nagyobb a kockázat, mint a DBP-szinteken, amelyekkel kapcsolatban az orvosok nagyobb aggodalmat mutattak (pl., 95-100 mm Hg).
-
A 65 év feletti egyéneknek valószínűleg több mint kétharmada szisztolés hipertóniában szenved (SBP >140 mm Hg).
-
A jelen pillanatban valószínűleg nem kellene elhagynunk a diasztolés nyomást mint kockázati tényezőt, és valószínűleg nem kellene a pulzusnyomást a kezelés mérőszámaként elfogadnunk.
-
Az SBP csökkentésére vannak olyan módszereink, amelyek igen hatékonyak, és klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a szisztolés nyomás akár 10 vagy 15 mm Hg-mal való csökkentése csökkenti mind a stroke-ot, mind a kardiovaszkuláris eseményeket.
-
Nem csináljuk olyan jól, ahogyan tudnánk, talán azért, mert nem dolgoztunk elég keményen rajta, talán azért, mert a közelmúltig a szisztolés nyomást jelentéktelennek tartottuk, és talán azért, mert a szisztolés hipertóniában szenvedő idős emberek egy részénél az érrendszeri változások miatt nehéz a nyomást a célszintre csökkenteni. Meg kell azonban próbálnunk minél közelebb kerülni a 140 Hgmm-es célértékhez.