Introduction
The kifejezés pelvic exenteration or evisceration refers to the complete en bloc resection of at least two contiguous organic structures from the pelvis as needed to obtain negative surgical margins in cases of advanced neoplasms of the pelvic organs. A teljes kismedencei exenteráció (TPE) során férfiaknál és nőknél a valódi kismedencében lévő összes szervet eltávolítják. Nőknél az exenteráció lehet elülső (végbélkímélő) vagy hátsó (hólyagkímélő) is. A TPE és a hátsó exenteratio lehet supralevator vagy infralevator, azaz a levator ani és az anorectalis csonk megőrzésével vagy anélkül.1 Az exenteráció kiterjedhet ér-, nyirok-, izom- és akár csontos struktúrákra is (kompozit kismedencei reszekció/exenteráció).2
A TPE-t Brunschwig írta le 1948-ban, mint palliatív eljárást az előrehaladott méhnyakrák kezelésére.3 Az eljárás továbbfejlesztése az ileum egy részének vizeletelvezetésként való felhasználása volt, amelyet Bricker írt le 1950-ben. Később a TPE-t az előrehaladott végbélrák kezeléseként írták le, és 1981-ben publikálták először a végbélrák lokoregionális kiújulásának kezelésére való alkalmazását.4
A végbélrákok 5%-20%-át teszik ki az előrehaladott primer végbéldaganatok (APRT), és kezelés nélkül a medián túlélés kevesebb mint 1 év, az 5 éves túlélési arány pedig mindössze 5%.5 Még a potenciálisan kuratív rezekciót követően is a végbélrákos betegek 2%-30%-ánál fordul elő lokoregionális recidíva (LRR); újrareszekció hiányában ez átlagosan 7-8 hónapos túlélést eredményez. Bár a kemoradioterápia (CRT) egy ideig kontrollálhatja vagy enyhítheti a helyi tüneteket, és 10-17 hónappal meghosszabbíthatja a túlélést, a radikális rezekció az egyetlen kuratív lehetőség.5
A fejlett méhnyak- és endometriumrák kezelése magában foglalja a CRT-t; a betegek 25%-ánál azonban nem metasztatikus helyi kiújulás jelentkezik. A TPE-vel kezelt recidiváló méhnyakrákos betegek 5 éves túlélési aránya 45% (25%-55%), ami jól kiválasztott esetekben indokolja ezt a megközelítést.6 Az egyéb kismedencei daganatok (szarkómák, nem differenciált urológiai daganatok stb.) TPE hosszú távú eredményeit ritka gyakoriságuk miatt a legnehezebb rendszerezni.
A TPE-t történelmileg magas posztoperatív morbiditással és mortalitással társították. A legújabb publikált eredmények azonban azt mutatják, hogy a TPE egyre biztonságosabb eljárás, köszönhetően a képalkotó vizsgálatok fejlődésének, a betegek gondos kiválasztásának, a multidiszciplináris bevonásnak, valamint a jobb műtéti technikáknak és a posztoperatív gondozásnak.4 Ennek ellenére Spanyolországban kevés a TPE-vel kapcsolatos aktuális hivatkozás.
Az írás célja az volt, hogy elemezzük a morbiditást-mortalitást, valamint a teljes túlélést és a betegségmentes túlélést a TPE-vel kezelt betegeinknél.
Anyagok és módszerek
A 2006 júniusa és 2013 decembere között TPE-n átesett betegek retrospektív áttekintését végeztük, miután a kórházi archívumban és adatbázisban női (ICD-9 68.8) és férfi (ICD-9 57.71) kismedencei kizsigerelés kódokat kerestünk.
A TPE-n átesett betegek kórlapjait áttekintették, és a következő adatokat regisztrálták egy adatbázisban: demográfiai változók, a műtét dátuma, a posztoperatív tartózkodás napjai, a daganat diagnózisa vagy típusa (kolorektális, urogenitális vagy egyéb, primer vagy recidív), a TPE típusa (supra- vagy infralevator, más szervekre vagy struktúrákra kiterjesztett vagy nem kiterjesztett), az UICC reszekció típusa (R0, R1, R2), a rekonstrukció formája (urostómia és kolosztómia, nedves kolosztómia vagy urostómia és kolorektális/analis anasztomózis), a maradék kismedencei üreg kezelése, lelet és patológiai stádiumbeosztás, preoperatív vagy posztoperatív radiokémiai kezelés, posztoperatív (Clavien-Dindo7) és késői (30 napon túli) szövődmények és a beteg állapota (betegségmentes, a kiújulás és/vagy a halál időpontja) 2014 májusáig.
A betegeket a megfelelő multidiszciplináris tumorbizottságok értékelték, és bár a legtöbb műtétet megosztva végezték, a kolorektális sebészeti osztály volt felelős minden TPE-n átesett betegért.
Az adatokat az SPSS 21.0 programmal (SPSS, Chicago, Illinois, USA) elemeztük. A teljes túlélést (OS) és a betegségmentes túlélést (DFS) a reszekció időpontjától a halál vagy a követés elvesztésének időpontjáig, illetve az első kiújulás kezdetéig számoltuk. A túlélés elemzésére a Kaplan-Meier-módszert alkalmazták. A túlélési görbék egyváltozós elemzéséhez a log-rank tesztet használták. A P-értékeket
Eredmények
A jelzett időpontok között összesen 121 kismedencei exenterációt vagy evisceratiót végeztünk: 30 volt elülső exenteráció urogyneakológiai betegség miatt, 57 volt hátsó exenteráció a végbélben vagy a rectosigmoidális átmenetben lévő, a méh vagy a hüvely érintettségével járó daganatok miatt, vagy fordítva, és 34 volt TPE, amelyek a jelen tanulmányban elemzett betegcsoportot teszik ki. Az 1. ábra a TPE-n átesett daganatok populációját és lokalizációját mutatja teljes utánkövetéssel.
A vizsgált teljes kismedencei exenterációs sorozatból kivont adatok. M: férfi; F: nő.
A demográfiai adatokat és a betegeinknél elemzett klinikai adatok egy részét az 1. táblázat tartalmazza. Mint látható, a sorozatot elsősorban férfiak alkotják, a medián életkor 62 év volt (tartomány: 40-82), és a TPE-t leggyakrabban igénylő daganatok eredete APRT volt. A nőgyógyászati eredetű daganatok mindegyike recidiváló méhnyak- vagy endometriumdaganat volt.
A teljes kismedencei exenteráción átesett betegek demográfiai és klinikai adatai.
| Nem | |
|---|---|
| Férfi | 24 (70.5%) |
| Nő | 10 (29.4%) |
| Életkor (medián és tartomány) | 62 (40-82) |
| A daganat eredete | |
| Előrehaladott elsődleges vastagbél | 19 (55.8%) |
| Visszatérő colorectalis | 5 (14,7%) |
| Vesicoprostatikus eredetű | 4 (egy visszatérő) (11.7%) |
| Nyaki/endometrium eredetű | 4 (recidiváló) (11,7%) |
| Egyéb (angiomyxoma, metasztázis) | 2 (5.8%) |
| Exenterációs típus | |
| Supralevator | 21 (61,7%) |
| Infralevator | 13 (38.2%) |
| rekonstrukció | |
| Bricker+szigmoidosztómia | 17 (50.0%) |
| Bricker+kolorektális/analis anasztomózis | 11 (32,3%) |
| Dupla-barrellás nedves kolosztómia | 6 (17.6%) |
| A reszekció típusa az U.I.C.C. alapján | |
| R0 | 24 (70,6%) |
| R1 | 9 (26.5%) |
| R2 | 1 (2.9%) |
| Postoperatív tartózkodás (medián és IQR) | 17 nap (13-30) |
| Patológia | |
| pT3 | 4 (21.0%) |
| pT4 | 15 (78.9%) |
| (medián és IQR) | 17 (12-25) |
| pN0 | 15 (78,9%) |
| pN1 | 3 (15.7%) |
| pN2 | 1 (5,2%) |
| kemoradioterápia | |
| preoperatív rövid RT | 1 (5.2%) |
| Preoperatív CRT | 6 (31,5%) |
Az adatok csak előrehaladott primer vastagbélrákos betegekre vonatkoztak.
A TPE legtöbb esete szupralevátoros volt. Az R0 reszekciót a sorozatok 70%-ában sikerült elérni (az APRT-k 85%-ában); ehhez a monoblock reszekció kiterjesztésére és az ileum hurkok, három esetben a cecum, egy esetben a coccyx, két másik esetben pedig vulvectomia és teljes vaginectomia bevonására volt szükség.
A húgy- és emésztőrendszer rekonstrukciója leggyakrabban kettős sztómával (Bricker-Wallance II és sigmoidostomia) történt, ezt követte a Bricker-Wallance II és a colorectalis anasztomózis (három esetben védő sztómával, nyolc esetben pedig terelő sztóma nélkül), a legritkábban pedig a kétsoros nedves kolosztómia.
A TPE után kialakult kismedencei üreg kezelése vagy kezelése nem volt homogén. Ahol csak lehetett, a medence kitöltésére pediculált omentumlebenyt alkalmaztunk, akár önmagában, akár biológiai vagy felszívódó hálókkal kombinálva, három esetben pedig úgy döntöttünk, hogy a kiürült medencét mellprotézissel töltjük ki. Öt esetben az elülső hasi végbélizomból készült pediculált myocutan lebeny a hüvely vagy az infralevator TPE következtében keletkezett kismedencei seb rekonstrukciójára.
Az 1. táblázat az APRT-re utalt legjelentősebb patológiai leleteket sorolja fel. A 19 esetből 15 esetben (79%) pT4, a mintában szereplő struktúrák tumoros infiltrációja volt, és 4 esetben (21%) a struktúrákhoz való tapadás gyulladásos vagy rostos jellegű volt, valódi tumoros invázió nélkül. A WHO-osztályozás alapján hat esetben mucinózus adenokarcinóma, egy esetben pedig szignetgyűrűsejtes adenokarcinóma volt (régóta fennálló fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő beteg). A vizsgált mintákban átlagosan 17 adenopátiát (IQR 12-25) kaptunk; legtöbbjükben nem volt nyirokdaganatos invázió. A minták szövettani elemzése során három prosztatarákot és egy korábban nem diagnosztizált hólyagrákot találtak véletlenül.
A CRT alkalmazása még az APRT esetében sem volt túl egységes. Csak hét (36%) kolorektális eredetű daganat esetében került sor hosszú távú (kemoterápiával) vagy rövid távú sugárterápia preoperatív alkalmazására, kiterjedt nyálkahártya-tumorok jelenléte, húgyúti, gát- vagy szeméremtáji fistulizáció, illetve súlyosan legyengült betegek esetében. Posztoperatív adjuváns sugár- vagy kemoterápiára az esetek 26%-ában került sor.
A 2. táblázat a sorozatok posztoperatív morbiditását mutatja a Clavien-Dindo-osztályozással összevontan.7 A halálozás nulla volt, és a betegek 67,5%-ának volt szövődménye, ami 17 napos (IQR 13-30) medián kórházi tartózkodást eredményezett. A leggyakoribb szövődmény az elhúzódó ileus volt. Öt betegnél (14,6%) volt szükség újbóli műtétre a posztoperatív időszakban különböző okok miatt (a colorectalis anastomosis dehiszcendenciája, ureteroilealis fisztula miatti urinoma, elzáródás miatti femorális-femorális bypass és inkarcerált lágyéksérv). Öt másik beteget (14,6%) kellett megműteni az utánkövetés során fellépő szövődmények miatt (nefrectomia bonyolult nefrostomia után, mellprotézis eltávolítása tartós fertőzés miatt, valamint az anorectalis csonkok megőrzésével kapcsolatos szövődmények a supralevator TPE-ben).
Morbiditás és mortalitás a teljes kismedencei exenterációs sorozatban, a Clavien-Dindo-osztályozás szerint csoportosítva,7 valamint a késői reoperációk száma.
| 0 | 11 (32,3%) | ||
| I, II | 15 (44.1%) | ||
| IIIa | 3 (8,8%) | ||
| IIIb | 4 (11.7%) | ||
| IVa | 1 (2.9%) | ||
| IVb | 0 | ||
| V | 0 |
Késői reoperációk:
A TPE-t követő 23 hónapos (IQR 13-45) medián követési idővel 21 (62%) beteg él betegségre utaló jelek nélkül, 12 (35%) beteg halt meg a betegség progressziójában vagy interkurrens betegségben (egy eset), és egy (3%) beteg él kiújuló betegséggel.
A sorozat teljes betegszámából a 2 éves OS és DFS 67%, illetve 58% volt. A sorozatban a medián OS és DFS 59 hónap (95% CI: 26-110), illetve 39 hónap (95% CI: 14-64) volt. Tekintettel arra, hogy az APRT-ben részesülő betegek 50%-ánál nem következett be esemény (relapszus vagy betegséggel összefüggő halál), a medián OS és DFS nem számítható erre a csoportra (a 2. ábrán látható, hogy a vizsgálat végén több mint 50% volt életben és betegségtől mentes); egyébként a 2 éves OS és DFS ebben a betegcsoportban 69 volt.6%, illetve 62,3% (2. ábra).
A teljes túlélés és a betegségmentes túlélés görbéi az exenterációk (n=34) és a primer colorectalis carcinomában szenvedő betegek (n=19) globális sorozatából.
Az OS és DFS görbéket az APRT és LRR, valamint az R0/R1 reszekciók között log-rank teszttel hasonlítottuk össze. Csak az R0 és R1 reszekciók között találtunk szignifikáns különbséget a DFS-ben. A recidiváló tumorral és R1 reszekciókkal rendelkező betegek kis száma magyarázhatja ezeket az eredményeket (3. és 4. ábra).
Betegségmentes túlélési görbe. Az elsődleges és a recidiváló végbélrák összehasonlítása (log-rank).
Betegségmentes túlélési görbe. R0 és R1 reszekciók összehasonlítása (log-rank).
Diszkusszió
Mint más kortárs sorozatokban,4,8-10 mi is elsősorban az APRT kezelésére végzünk TPE-t. Az APRT-k esetében végzett TPE-kről szóló szisztematikus áttekintés4 52%-os 5 éves túlélésről (tartomány: 31%-77%) és 35,5 hónapos medián túlélésről (tartomány: 14-93 hónap) számol be. Ezek a számok alacsonyabbak a recidiváló végbélrák miatti TPE esetében, ahol az 5 éves túlélés 18% (tartomány: 0%-37%) és a medián túlélés 18 hónap (tartomány: 8-38 hónap), ami a betegek ezen alcsoportjának legrosszabb prognózisát jelzi.
A preoperatív képalkotó vizsgálatok és az esetek kiválasztása lehetővé tette, hogy a teljes sorozatban az R0 reszekciók 70%-át, az APRT-k esetében pedig 85%-át végezzük el, ami hasonló arányokat jelent, mint más közelmúltbeli publikációkban.4,8-10 Ez bizonyítékot szolgáltat az APRT-k esetében a TPE elvégzése és az LRR közötti különbségekről a szabad margókkal rendelkező, potenciálisan kuratív reszekció tekintetében. Ez lefordítja az általunk talált, az R0 és R1 reszekciók közötti jelentős DFS-hez kapcsolódó különbségeket.
Másrészt az előrehaladott végbélrákos esetek 21%-át pT3-as stádiumba sorolták, ami arra utal, hogy a húgyúti struktúrákhoz való tapadás gyulladásos vagy rostos jellegű volt, és nem a tumor infiltrációja miatt történt. Meg kell jegyezni, hogy négy pT3-as beteg közül három pT3-as beteg részesült preoperatív CRT-ben. Még intraoperatívan is fennáll a bizonytalanság a daganat terjedésének kockázata és a kiterjesztett reszekció elvégzésének szükségessége között. Ezek az eredmények összhangban vannak más publikációkkal, amelyek a TPE-minták 20-56%-áról számolnak be, amelyek nem infiltrálódtak az urogenitális szervekre.4,6,11 A recidiváló esetekben a bizonytalanság fő okai a kismedence oldalsó falainak egyértelmű síkjának hiányából és a beszűrődésnek a farokcsonthoz és a keresztcsonthoz való rostos tapadástól való megkülönböztetésének nehézségéből erednek. Ezekben az esetekben az anatómiailag jól körülhatárolt csont-, ér- és idegstruktúrákra kiterjesztett reszekcióval érhető el az R0 reszekció növekedése.11,12 Másrészt a CRT nem valós vagy érvényes lehetőség a korábban besugárzott kismedencében lévő daganatok, a kiterjedt nyálkás daganatok, a végbél- és húgyúti fisztulák vagy a gáton vagy vulván kívüli fisztulák, illetve a súlyosan legyengült betegek esetében. Ez abból az adatból ered, amely azzal kapcsolatos, hogy APRT-ben szenvedő betegeinknek csak 62%-a kapott CRT-t, ami valamivel alacsonyabb arány, mint más sorozatokban, bár ezek a sorozatok APRT-t és LRR-t is tartalmaznak.4,8-11
A primer végbéldaganatoknak csak 20%-a volt pN1-2, ami arra utal, hogy ezek az előrehaladott tumorok viszonylag kevésbé lymphotropak. A mucinózus (inkább expanzív, mint infiltratív) tumorok nagymértékű jelenléte ebben a sorozatban torzítást eredményezhet ebbe az irányba. Az elhízással és a recidiváló betegséggel együtt a nyirokcsomó érintettséget jelölték meg a TPE rossz prognózisának fő tényezőjeként az APRT-k esetében.8,9 A méhnyak- vagy endometriumkarcinómák nagy arányban érintettek a nyirokcsomókban, ami indokolja legalább egy kétoldali obturátoros lymphadenectomia rendszeres elvégzését, amelynek prognosztikai implikációja eltér a colorectalis rákétól.6
A múlt században a történelmi korai posztoperatív halálozás a TPE után 23% volt.3,4 Nyilvánvaló, hogy az orvostudomány és a sebészet számos területén elért fejlődés hozzájárult a morbiditás és a mortalitás csökkentéséhez. Yang és munkatársai 2000 és 2012 között végzett TPE-sorozatokra vonatkozó szisztematikus áttekintése szerint a medián mortalitás 2,2% (tartomány: 0%-25%), a morbiditás pedig 57% (tartomány: 37%-100%).4 Betegeink 67,5%-ánál jelentkezett posztoperatív szövődmény, 14,6%-uknál a felvétel során műtéti reoperációra volt szükség, további 14,6%-uknál pedig késői szövődmények miatt volt szükség reoperációra. A kapott null mortalitás és morbiditás hasonló más jelenlegi sorozatokhoz, az általános morbiditásra vonatkozó helyettesítő adatokhoz hasonló kórházi tartózkodás mellett.6,8-10
A posztoperatív morbiditás fő forrása a vizelet-, hüvely- és bélrendszeri diverzióban vagy rekonstrukcióban, valamint az így kialakuló üres kismedencei üreg kezelésében rejlik.
Bár a TPE utáni bél- és húgyúti rekonstrukció néhány betegnél stoma nélkül is lehetséges,13 a legtöbb betegnél erre nincs lehetőség (a hártyás húgycső reszekciója vagy az infralevator exenteratio miatt), vagy nagyon rostos vagy besugárzott a kismedence, és kettős diverzióra van szükség. A kettős diverziót jellemzően két különálló sztómával végzik. A Bricker-féle ilealis vezeték a vizeletkivezetésként leggyakrabban alkalmazott eljárás, de nem problémamentes. Az esetek akár 20%-ában előfordul ureteroilealis szűkület, hydronephrosis, visszatérő pyelonephritis vagy csendes károsodott vesefunkció,4,6,13 ami élethosszig tartó nyomon követést igényel. Alternatív megoldás a vizelet- és székletkiválasztás egyetlen sztómával, duplacsöves nedves kolosztómiával, amely eljárás technikailag eltér a nem ajánlott hagyományos nedves kolosztómiától. Ezzel az eljárással a Bellvitge-csoport az egyik leghosszabb sorozatot publikálta az irodalomban, kielégítő és a vizeletmorbiditást tekintve a kettős sztómával, a Bricker- és a kolosztómiával külön-külön összehasonlítható eredményekkel.14 Hat esetre vonatkozó tapasztalataink nagyon korlátozottak ahhoz, hogy következtetéseket vonjunk le. Az eljárás gyorsabb, elkerüli az ileo-ilealis anasztomózist és egyetlen sztómát igényel, megkönnyíti az anterior rectalis myocutan lebeny használatát, ha szükséges, és talán elfogadhatóbb a beteg betegek számára; azonban a sztómás műszerek kezelése nem olyan egyszerű, és emellett felügyeletre van szükség a felszálló húgyúti fertőzések lehetősége miatt.
A szervektől mentes és gyakran besugárzott kismedence olyan szövődményekkel jár, mint a tályogok, bélelzáródás, bélsipoly vagy a perineális sebek dehiszcenciája. A vaszkularizált szövetek, például az omentoplasztika vagy a myocutan lebenyek hozzájárulása segít kitölteni az üres üreget és csökkenti a morbiditást.15 Általában az omentoplasztika túl kicsi a teljes medence kitöltéséhez, ezért a medencefenék helyreállításához egyidejűleg vagy alternatívaként biológiai vagy másfajta hálókat lehet alkalmazni.15 Három alkalommal használtunk emlőprotézist a medence kitöltésére, és ez jó megoldás lehet, ha posztoperatív sugárkezelésre van szükség16 , vagy ha a bélátjárás rekonstrukciójára van szükség vastagbél-anasztomózissal, megakadályozva a vékonybél medencébe jutását.17
Noha az általunk végzett TPE-k 62%-a szupralevátoros volt, csak a felükben rekonstruáltuk a bélátjárást, a többi esetben anorectalis csonkot hagytunk elhagyva és kapcsoltunk. Ez volt a sorozatban a késői reoperációk fő oka a dehiszcencia, a folyamatos gennyesedés és a fisztuláció problémái miatt, ezért az anorectalis kimetszés befejezése tanácsosabbnak tűnik a rekonstrukció elmaradása esetén, ahogyan azt más szerzők is említették.18
A TPE morbiditási-halálozási mintázata ma hasonló a többi nagy műtétéhez, azonban a beavatkozás elcsúfító jellege és az elhúzódó rehabilitációs folyamat szükségessége miatt nagyobb hangsúlyt kap a kialakuló életminőség értékelése. E tekintetben két tanulmány19,20 jelzi, hogy az APRT miatt TPE-n átesett, hosszabb betegségmentes túléléssel rendelkező betegek életminősége nem különbözik a standard végbélrezekcióval kezelt betegekétől vagy azokétól, akiknél nem volt szükség vizeletkiválasztásra.
Összefoglalva, a TPE potenciálisan gyógyító eljárás az előrehaladott zsigeri kismedencei daganatok esetében, jelenleg elfogadható morbiditás-halálozási profillal. A megfelelő betegkiválasztás és a multidiszciplináris megközelítés kulcsfontosságú az eredmények javításához.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nem állnak összeférhetetlenségben.