Tracheo-innominátus arteria fistula perkután tracheosztómia után: három esetismertetés és klinikai áttekintés

Abstract

A tracheo-innominátus arteria fistula (TIF) ritka, de életveszélyes szövődmény tracheosztómia után. Sebészi tracheosztómia után 0,1-1%-os arányról számoltak be, az incidencia csúcspontja a beavatkozást követő 7-14 napban van. Általában halálos kimenetelű, hacsak nem kezelik azonnal. A TIF-ről szóló első esetjelentések sebészi tracheostomia után születtek. Három halálos kimenetelű, szövettanilag igazolt, perkután dilatációs tracheosztómiát (PDT) követő TIF-nek tulajdonítható halálesetet mutatunk be. A PDT alkalmazása azt eredményezte, hogy a légcsőmetszéseket különböző hátterű szakemberek végzik, és e szövődmény előfordulása növekedhet. A TIF kialakulásában szerepet játszik a magas mandzsettanyomás okozta nyomásnekrózis, a rosszul elhelyezett kanülcsúcsból eredő nyálkahártya-trauma, az alacsony légcsőmetszés, a sugárkezelés és az elhúzódó intubáció. A légcsőmetszést követő 3 naptól 6 hétig tartó masszív vérzés a TIF következménye, amíg az ellenkezőjét nem bizonyítják. Egyszerű algoritmust mutatunk be ennek a helyzetnek a kezelésére. A vázolt manőverek a betegek több mint 80%-ánál közvetlen tamponádhatás révén kontrollálják a vérzést. A műtéti sztázis az arteria innominatica proximális feltárásával, majd a lumen átvágásával és lezárásával érhető el. A neurológiai következmények ritkák. A TIF boncolás utáni diagnózisa nehéz lehet, de az arteria innominatica rendellenességeinek felmérésére specifikus patológiai vizsgálatot kell kérni.

A perkután dilatációs tracheosztómia (PDT) standard technikává vált az intenzív terápiában. Széleskörű alkalmazása következtében továbbra is vitákat és vitákat vált ki. Az Egyesült Királyság Intenzív Terápiás Társasága nemrégiben indította el a TracMan vizsgálatot, amelynek előszavában arra a következtetésre jutott, hogy a PDT “gyakori eljárás, de alkalmazását korlátozott bizonyítékokkal alátámasztva”. Bemutatunk három halálos kimenetelű esetet, amelyek a PDT-t követően kialakult légcső-bélartéria sipoly (TIF) miatt következtek be.

A PDT-t, bár helyi érzéstelenítésben is el lehet végezni, többségében általános érzéstelenítésben, neuromuszkuláris blokkolással végzik az intenzív osztályokon, sebészileg nem képzett operátorok. A PDT szövődményeit hagyományosan korai és késői szövődményekre osztják. A publikációk többsége a korai szövődményekre összpontosít, beleértve a vérzést, a pneumothoraxot, a technikai hibát és a perioperatív hypoxiát.1 A főbb bejelentett késői szövődmények közé tartozik a tracheo-oesophagealis fistula, a tracheomalacia és a tracheaszűkület.2

A TIF egy ritka, de életveszélyes szövődmény, amely a tracheosztómia után jelentkezhet. A bejelentett incidencia 0,1-1% a műtéti tracheosztómia után, az incidencia csúcsértéke 7-14 nappal a beavatkozás után van.34 Általában halálos kimenetelű, hacsak nem kezelik azonnal.56 A PDT után szövettanilag igazolt tracheo-innominatus artériás fisztulák esetsorozatát mutatjuk be.

1. eset

Egy 43 éves nő közösségi eredetű tüdőgyulladással jelentkezett az intenzív osztályon, ahol invazív lélegeztetést igényelt. Az ezt követő kezelés során az intenzív osztályra való felvételétől számított 11 nap elteltével eseménytelen PDT-t kapott. A felvétel során két további eseménytelen légcsőcserére került sor. Harminckét nappal e beavatkozás után kisebb vérzés alakult ki a légcsőmetszés helyén. Ez önkorlátozó volt, és a bronchoszkópos vizsgálat nem mutatott ki vérzési helyet a légutakon belül. Hasonlóképpen, a légcsőmetszés sebében nem volt gyulladásra vagy fertőzésre utaló jel. A kezdeti vérzést követő 3 órán belül azonban masszív orális és légcsővérzés lépett fel. A vérzés kezdetben nem tűnt pulzálónak, de a vér mennyisége megakadályozta a hatékony oxigénellátást. A légcsövet translaryngealisan intubálták, lehetővé téve a légcsőmetsző cső eltávolítását, a sztóma vizsgálatát és a vérzés gyanús helyének digitális kompresszióját. A vérzés megszüntetésének elmulasztása és a tartósan szuboptimális lélegeztetés halálos szívmegálláshoz vezetett.

2. eset

Egy 57 éves férfi egy közúti balesetet követően került az intenzív osztályra. Sérülései külső rögzítést igénylő medencecsonttörésből és kiterjedt retroperitoneális vérzésből álltak. A gépi lélegeztetés megvonásának képtelensége és a társuló tüdőgyulladás a 11. napon eseménytelen PDT-hez vezetett. Tizenkét nappal a PDT után a légzésfunkciója kellőképpen javult ahhoz, hogy megfontolható legyen a dekanülálás. Ezt megelőzően azonban hirtelen vérzés alakult ki a légcsőszondán keresztül. A fő légutakban lévő vér mennyisége miatt a megfelelő lélegeztetés nem sikerült. A légcső intubálását translaryngealis úton végezték el. A vérzési pontot nem lehetett azonosítani, ezért kétlumenes endobronchiális tubust és kétoldali intercostalis dréneket helyeztek be. Ezt követően sikertelenül próbálták fibreoptikus bronchoszkópiával kiszívni a leszívott vért a tracheobronchiális fából. A hatékony lélegeztetés helyreállítása lehetetlennek bizonyult, ami végzetes hypoxiás szívmegálláshoz vezetett.

3. eset

Egy 69 éves nőt nyelőcsőcarcinoma miatt végzett elektív oesophagogastrectomia után vettek fel az intenzív osztályra. Kezdeti posztoperatív lefolyása komplikációmentes volt az 5. napig, amikor bronchopneumonia alakult ki nála. A 8. napon inspirációs stridor és akut légzési elégtelenség miatt sürgősségi tracheális intubációra és gépi lélegeztetésre volt szükség. Ugyanezen a napon PDT következett. Későbbi kezelése nem volt említésre méltó, és a mesterséges lélegeztetést a 10. napon leállították. Tracheosztómiás csővel a helyén bocsátották haza a kórterembe. A 17. napon masszív vérzés lépett fel a légutakban, ami deszaturációhoz és szívmegálláshoz vezetett. A translaryngeális intubáció és a légutak tisztítására tett hosszan tartó kísérletek ellenére az újraélesztés nem volt lehetséges.

Minden beavatkozást hörgőszűréssel irányítottak és intenzív terápiás szakorvos jelenlétében végeztek. Ciaglia Blue Rhino® (Cook, Letchworth, Egyesült Királyság) tracheosztómiás készletet és 8,0 mm-es Crystal Clear® (Rusch, Lurgan, Egyesült Királyság) méretű tracheosztómiás csövet használtunk minden esetben. Minden PDT-t az I. és IV. légcsőgyűrűk között lévőnek tekintettünk. Minden mandzsettanyomást rendszeresen ellenőriztünk, ahogyan az nálunk bevett gyakorlat.

A három eset egymás után 18 hónapon belüli előfordulása felvetette a klinikai gyanút a mögöttes patológia lehetséges kapcsolatára. Az érintett klinikusok utasítását követően az ezt követő boncolási vizsgálatok során mind a tracheostomia helyét, mind a trachea-innominátustörzset külön vizsgáltuk.

A kis méretük miatt a TIF boncolás utáni diagnózisa nehéz lehet. Mindhárom beteg esetében a tracheo-innominátus artériából a tracheosztómia helyén készült metszetek egy kis aktív krónikus gyulladásos fókuszt mutattak ki, amely az artériafal teljes vastagságán keresztül a luminális felszínre terjedt. Histológiai bizonyítékot találtak a légcső szomszédos falán átterjedő nekrózisra, ami a légcső falának fokális megszakadásával járt. A TIF szövettani megerősítését a későbbi halotti bizonyítványokon jelentették.

Tracheo-innominátus sipoly

A ritka szövődmény valódi előfordulását nehéz felmérni. A sebészi tracheostomia után az incidenciát 0,1-1%-ra becsülték.4 5530 tracheostomia összesített adatai szerint a késleltetett masszív vérzés incidenciája 0,3% volt.7 A TIF-ről szóló első esetjelentések sebészi úton végzett tracheostomia esetén születtek. Az előfordulási gyakoriság azonban csökkenhetett a tracheosztómiás csőtechnológia fejlődése és a PDT bevezetése miatt. A PDT növekvő népszerűsége azt eredményezte, hogy a tracheosztómiát egyre több, különböző hátterű szakember végzi. Elképzelhető, hogy egy ilyen ritka szövődmény előfordulási arányát a különböző klinikai csoportok alacsonyabbnak ítélik, mint amilyen valójában. Következésképpen azt javasoljuk, hogy a TIF-et, bár ritka, a légcsőmetszés kezelésében részt vevőknek szem előtt kell tartaniuk. Intézményünkben 1994 óta több mint 1000 PDT-t végeztek, ami 0,3%-os nyers előfordulási gyakoriságot jelent.

Patofiziológia

A TIF patofiziológiájának megértéséhez elengedhetetlen az arteria innominata (brachiocephalicus) anatómiájának (1. ábra) és a tracheostomiacsőhöz való viszonyának ismerete. Az arteria tracheo-innominata (vagy törzs) az aortaív első ága. A légcsőhöz 3-4 cm-rel laterálisan, a jobb szegycsont-klavikuláris ízület mögött osztódik a jobb közös nyaki verőérre és a jobb kulcscsont alatti artériára. Alsó proximális részén a kapcsolatai közé tartoznak: Az arteria tracheo-innominata a jobb kart, valamint a fej és a nyak jobb oldalát látja el vérrel. A baloldali hiánya azzal magyarázható, hogy a bal oldali közös nyaki verőér és a kulcscsont alatti artéria közvetlenül az aortaívből ágazik ki. A magasan fekvő arteria innominata, különösen a vékony és fiatal testalkatúaknál, kockázati tényező lehet a fisztulaképződésben.

• felül: bal oldali trachea-belüljáró és thymus;

• hátul: légcső (∼6-10. gyűrű);

• hátul és balra:

• jobbra: jobb oldali légcső-innominátus véna, vena cava superior és mellhártya.

Aetiológia

A magas mandzsettanyomásból eredő nyomásnekrózis, a rosszul elhelyezett kanül hegyéből eredő nyálkahártya-trauma, alacsony légcsőmetszés, túlzott nyakmozgás, sugárkezelés vagy elhúzódó intubáció mind szerepet játszottak a TIF kialakulásában. A nagy térfogatú, alacsony nyomású mandzsetta alkalmazása csökkentheti a későbbi sipolyképződést.

Két fő mechanizmus képes elegendő nyomást létrehozni a sipolyképződéshez vezető eróziós folyamatok létrehozásához: Több szerző szerint az alacsonyan fekvő légcsőmetsző cső nyilvánvaló oka a fisztulaképződésnek.8 Azonban még akkor is előfordulhatnak ezek a szövődmények, ha a légcsőmetszési metszést a második és a harmadik légcsőgyűrű közé helyezik, ahogyan az ajánlott. Egy post mortem vizsgálatban Oshinsky és munkatársai9 azt találták, hogy a második és harmadik gyűrűben elhelyezett 10 standard függőleges bemetszés azt eredményezte, hogy minden később elhelyezett tracheotómiás csőnek vagy a mandzsettája vagy a csúcsa anatómiailag az arteria innominata mellett volt, ami arra utal, hogy ez a szövődmény minden tracheotómiás betegnél előfordulhat.

• A trachea elülső fala és az artéria között fisztula keletkezhet. Ez másodlagos a mechanikai erő hatására, amelyet vagy a tracheosztómiás tubus mandzsettája vagy a tubus hegye kelt, attól függően, hogy a tubus milyen relatív helyzetben van a légcsőben.

• A második mechanizmus a tracheosztómiás tubus szögletes nyaka alatt keletkező nyomással kapcsolatos. Ez a trachea nyálkahártyáján elöl és az arteria innominatica felé ischaemiát okozhat.

Diagnózis

Minden peri-stomális vérzés vagy haemoptysis esetén teljes klinikai kivizsgálást kell végezni a kiváltó ok megállapítása érdekében. A kezelőorvosok differenciáldiagnózisa a tracheosztómia és a későbbi vérzés közötti késleltetési időn alapul.

A 48 órán belüli vérzés jellemzően helyi tényezőkhöz, például az anterior jugularis vagy inferior pajzsmirigy vénák traumás szúrásához, szisztémás koagulopátiához, a légcsőszívás következtében kialakult erózióhoz vagy bronchopneumóniához kapcsolódik. Általában a beteg hemodinamikai stabilitása lehetővé teszi a probléma könnyű felismerését és a minimális morbiditással járó korrekciós intézkedések megtételét.10 A tracheosztómiás tubusból származó, TIF-et eredményező érerózió kialakulásához még a legmorzsásabb nyálkahártyán is legalább 48 óra szükséges.

A tracheosztómia után 3 nap és 6 hét között jelentkező vérzést TIF következményének kell tekinteni, amíg az ellenkezőjét nem bizonyítják.11 A katasztrofális tüdővérzés egyéb okai közé tartozik a tüdőartériás flotációs katéter által kiváltott artériaruptúra, a mellkasi aneurizma ruptúra és a ritkábban előforduló érfistula (artéria carotis, pajzsmirigy inferior). Valószínű, hogy a többség az intenzív osztályon következik be, mivel az összes késleltetett vérzés 70%-a az első 3 hétben következik be.12 A betegek több mint 50%-ánál jelentenek őrszemvérzést, akiknél aztán masszív késleltetett vérzés alakul ki.6813

A 6 hétnél később fellépő vérzés ritkán kapcsolódik a TIF-hez, és valószínűbb, hogy granulációs szövet, tracheobronchitis vagy rosszindulatú daganat következménye.

Klinikai kezelés

A megfelelő oxigénellátás az azonnali kezelés alappillére a vérzés egyidejű azonosításával és megszüntetésével. Az újraélesztés alapelveivel, valamint a korai (3 napon belüli) vérzés kezelésével itt nem foglalkozunk.

A TIF gyanújának kezelése attól függ, hogy van-e aktív vérzés a légutakba, amely akadályozza a megfelelő szellőzést (2. ábra).

A vérzés mértékének és forrásának megerősítésére azonnali bronchoszkópia alkalmazását javasoljuk. Bár a bronchoszkópia önmagában nem valószínű, hogy azonosítja a sipolynyílást, kizárhat más patológiát, és lehetővé teszi a vérmentes légút elérésére tett kísérletek közvetlen nyomon követését. A merev bronchoszkópia a tracheobronchiális fa megtisztítása a beszívott vértől és a véráramlás megszüntetése érdekében ideális, de ez nem biztos, hogy lehetséges.

A TIF körülbelül 50%-a önmegszakító, őrszem vérzéssel jelentkezik. Ha a bronchoszkópia megerősíti, hogy a főhörgők vérmentesek, akkor azonnali beavatkozásra nincs szükség, de a vérzés okának megerősítésére irányuló további vizsgálat elengedhetetlen. A vérzés egyéb okait ki kell zárni, mielőtt a TIF-hez kapcsolódó őrszemvérzés megerősíthető lenne. Ha más ok nem mutatható ki, akkor a TIF ideiglenes diagnózisát kell felállítani; ezt követően sürgős sebészeti tanácsadásra és a stoma feltárásának megfontolására van szükség.

Ha aktív vérzés jelenlétében a bronchoszkópia azt mutatja, hogy a légutak vértelenek, de folyamatos külső vérzés van, a légutak katasztrofális szennyeződésének lehetősége valós. A mandzsetta túlfújása további légúti védelmet nyújt, és átmenetileg csillapíthatja a vérzést. Ha azonban a vérzés folytatódik, akkor nyomókötést kell alkalmazni a sztómára. Ezek a manőverek a betegek több mint 80%-ánál közvetlen tamponádhatás révén átmenetileg csillapítják a vérzést.5 Amíg a légutak vérmentesek maradnak, nem szabad megkísérelni a légcsőmetsző cső manipulálását. Azonnali sebészeti feltárást kell követnie.

Ahol a bronchoszkópia megerősíti, hogy aktív vérzés van a légutakba, ott a fő veszélyt inkább a légzéskárosodás, mint a hypovolaemia jelenti.1415 A légutak védelme az elsődleges kezelési cél. A légcsőmetsző cső mozgása katasztrofális légúti elzáródást idézhet elő.4 A célnak a vérzés átmeneti ellenőrzésének, a megfelelő oxigénellátás biztosításának, valamint az azonnali stomális feltárás és végleges kezelés megkezdésének kell lennie.

Ha a vérzés ideiglenesen eláll, és a lélegeztetés elfogadható, akkor azonnali sebészeti beavatkozásnak kell következnie.

• A légcsőmetsző mandzsetta túlfújása az első vonalbeli kezelés. Ha ezzel az intézkedéssel nem sikerül csökkenteni a belső légcsővérzést, akkor azonnal folytassuk a transzlaryngeális intubációt digitális kompresszióval.716 A mandzsettás orális légcsőcsövet úgy kell elővezetni, hogy a ballon a tracheostomia sztómától distalisan feküdjön (a bronchoszkópiának meg kell erősítenie, hogy az ETT csúcsa közvetlenül a carina proximalis részén van). A tracheosztómiás tubust csak az egyidejű translaryngealis tracheális intubáció megkönnyítése érdekében szabad visszahúzni. A digitális kompresszió abból áll, hogy az ujjat a trachea előtti térbe helyezzük, hogy az arteria innominatiát a manubrium hátsó felszínéhez tamponáljuk.1112 Ez az eljárás a betegek >90%-ánál megszünteti a vérzést, és ha fenntartjuk, lehetővé teszi a műtőkbe való szállítást.617

• Ha a digitális kompresszió nem tudja megállítani a vérzést, a légcsőcső lassú visszavonását és a mandzsetta túlfújását kell követnie. Az ETT-tubus és annak mandzsettájának manipulálása a tamponád előállítása érdekében az egyetlen más manőver ebben a helyzetben, és a kísérleteket fenn kell tartani.

A TIF kezelése sebészeti sürgősségi eset. A halálozás ∼100% operatív beavatkozás nélkül. A bármilyen képalkotást alátámasztó bizonyítékok szűkössége miatt az azonnali sebészi feltárást javasoljuk. A klinikai gyanú indexe kizárja a sebészeti beavatkozás késleltetését, és véleményünk szerint bármilyen képalkotást csak a műtőben, a sebészeti kezeléssel együtt szabad elvégezni.

A hozzáféréshez a standard median sternotomiás megközelítés megfelelő. Azt javasolták, hogy a specializált egységekben a jobb elülső mellkasi és nyaki megközelítéssel járó két külön bemetszés előnyös lehet a mediastinitis és a szegycsonti dehiszcencia megelőzése szempontjából13. A sikeres műtéti beavatkozások között szerepel a véna saphenosa és a véna innominatus graftok, a sternocleidomastoid foltok vagy a pedicled pericardialis graftok alkalmazása.17 A műtéti kezelés fő pillére azonban az artéria innominatuson belüli áramlás megszüntetése az artéria innominatus proximalis feltárásával, amíg egészséges szövetet nem kapunk, majd a lumen átvágása és lezárása. Nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy ez jelentős neurológiai vagy érrendszeri károsodáshoz vezet.1819 Az artériás rekonstrukciót többé nem szabad fontolóra venni, mivel az artériás lekötés lényegesen jobb mortalitási és morbiditási eredményeket mutat.

A légcsőmetszést követően 72 órán túl friss vérzéssel jelentkező betegnél a legfőbb aggodalomnak a mögöttes TIF-nek kell lennie. Az általunk bemutatott egyszerű algoritmus hasznos útmutató lehet. A PDT hosszú távú következményeivel kapcsolatos ismereteink hiányosak. Javasoljuk, hogy minden olyan halálesetnél, amely PDT-ben részesült betegnél a légutakból származó masszív vérzésből ered, vagy ahhoz kapcsolódik, boncolást végezzenek, amely kifejezetten az arteria innominatus patológiáját vizsgálja.

A szerzők köszönetet mondanak E. Walker asszonynak a kézirat elkészítésében nyújtott segítségéért.

Autori jegyzetek

1Kritikus ápolási osztály és 2Deartment of Head and Neck Surgery, University Hospital, Aintree, Liverpool, UK