Infertilitatea în Africa de Sud: cunoștințele de sănătate reproductivă ale femeilor și comportamentul de căutare a tratamentului pentru lipsa involuntară de copii

Abstract

BACKGROUND: Infertilitatea este o problemă majoră de sănătate reproductivă în Africa. Această lucrare prezintă concluziile a două studii care se concentrează pe cunoștințele pe care femeile infertile le au despre fertilitate și cauzele infertilității, pe comportamentul lor de căutare a tratamentului și pe așteptările lor față de o clinică de infertilitate. METODE: Un total de 150 de femei infertile dintr-o comunitate urbană diversă din punct de vedere cultural din Africa de Sud au participat la cele două studii. Au fost aplicate atât metode de cercetare calitative, cât și cantitative, folosind interviuri în profunzime, semi-structurate și chestionare structurate. REZULTATE: Femeile care au participat aveau puține cunoștințe despre reproducerea umană și opțiunile moderne de tratament pentru infertilitate. Ele erau foarte motivate să găsească un tratament și au accesat atât asistența medicală tradițională, cât și cea modernă. Au fost identificate bariere de tratament în cadrul asistenței medicale moderne. CONCLUZII: Importanța educației pentru sănătate și a consilierii este recunoscută, iar ambele trebuie integrate în managementul infertilității, în special în țările în curs de dezvoltare. Se recomandă introducerea unor ghiduri clinice pentru a depăși barierele de tratament și pentru a îmbunătăți furnizarea de servicii de sănătate.

Introducere

Infertilitatea, definită ca incapacitatea de a concepe după 1 an de relații sexuale regulate, se spune că afectează 8-14% din cupluri (Emslie et al., 1993; Bhatti et al., 1999). În Africa, infertilitatea este o problemă majoră de sănătate reproductivă, cu rate regionale de prevalență de 30-40% (Leke et al., 1993). Infecția, care este cea mai frecventă cauză de infertilitate, afectează sănătatea fizică atât a bărbaților, cât și a femeilor. Femeile, în special, suferă, de asemenea, în mod obișnuit, de consecințe sociale negative grave, cum ar fi stigmatizarea, ostracizarea, abuzul și privațiunile economice (Alemnji și Thomas, 1997; Gerrits, 1997; Sundby, 1997). Prin urmare, gestionarea eficientă a infertilității are un impact considerabil asupra sănătății reproductive în Africa.

Clinica de infertilitate a Spitalului Groote Schuur este una dintre puținele instituții de sănătate publică terțiară din Africa de Sud care oferă un serviciu de medicină reproductivă axat pe nevoile comunității indigente. În aproape toate zonele din Africa de Sud, comunitățile locale sunt formate din mai multe grupuri de populație eterogene. În Cape Town, sunt prezente trei grupuri rasiale majore (negri, de culoare și albi) și trei grupuri lingvistice majore (Xhosa, Afrikaans și engleză). Există o suprapunere considerabilă între grupurile rasiale și lingvistice, populația de culoare vorbind predominant xhosa și engleză, iar populația de culoare și albă vorbind mai ales engleză și/sau afrikaans. Diferitele grupuri rasiale sunt formate din alte subgrupuri care diferă adesea în ceea ce privește cultura și religia lor. Serviciul de medicină a reproducerii oferă tratamente moderne pentru infertilitate, de la chirurgia endoscopică reconstructivă a trompelor până la tehnici de reproducere asistată. În fiecare an, aproape 1000 de cupluri sunt direcționate către această unitate, cel mai adesea de la serviciile publice locale de îngrijire primară sau de la medicii generaliști. Deși numărul mare de trimiteri reflectă nevoia de tratament, eficacitatea serviciului este în prezent compromisă de o rată ridicată de neprezentare a pacienților (~65%).

Acest articol prezintă concluziile a două studii care au fost întreprinse pentru a obține o perspectivă asupra comportamentului femeilor în căutarea sănătății și pentru a explora barierele în calea tratamentului modern al infertilității. S-a anticipat că rezultatele acestor studii vor contribui la dezvoltarea unor intervenții viitoare menite să îmbunătățească furnizarea de servicii moderne de infertilitate pentru femeile din comunitățile în curs de dezvoltare și grupurile de populație diverse din punct de vedere cultural. Cele două studii au combinat metodologia de cercetare calitativă și cantitativă. Abordarea calitativă a facilitat înțelegerea comportamentului uman complex și a fost completată de măsuri cantitative.

Pacienți și metode

Populația studiată în cadrul studiului calitativ a fost formată din 30 de femei care s-au prezentat la o clinică de infertilitate dintr-un spital terțiar pentru o programare inițială (denumite Grupul A). Pentru a asigura un eșantion de studiu care să reprezinte în linii mari populația diversă din punct de vedere cultural deservită de această clinică, informatorii au fost selectați din patru grupuri de femei: 12 femei de culoare vorbitoare de Xhosa, șase femei din comunitatea musulmană, șase femei de culoare sau albe și șase paciente a căror situație economică a însemnat că au fost clasificate ca „pacienți privați” (pacienți care au asigurare medicală sau care au un venit familial lunar peste un anumit nivel) și au plătit o taxă mai mare pentru serviciile primite. Analiza diferențelor dintre cele patru grupuri de populație nu a fost un obiectiv al niciunuia dintre cele două studii.

Au fost folosite metode calitative prin interviuri semi-structurate, în profunzime. Toate interviurile au avut loc la clinica noastră de infertilitate înainte ca femeile să se întâlnească cu orice membru al echipei medicale. Femeile au fost intervievate singure, fără partenerii lor. Toate interviurile au fost conduse de o asistentă medicală profesionistă multilingvă, care nu a fost implicată în serviciu și care a fost formată în interviuri aprofundate și consiliere. Interviurile au avut loc în limba maternă a femeilor (Xhosa, engleză sau afrikaans) și au fost înregistrate, transcrise și traduse în limba engleză. A fost elaborat un ghid de interviu care a permis explorarea cunoștințelor despre reproducerea umană, cauzele infertilității, practicile de căutare a sănătății și așteptările față de un serviciu de infertilitate. Alte întrebări s-au axat pe experiența psihologică și socială a infertilității. Această lucrare prezintă concluziile privind cunoștințele femeilor în materie de sănătate reproductivă și comportamentul de căutare a tratamentului. Datele referitoare la experiența psihosocială a lipsei involuntare de copii sunt raportate separat (Dyer et al., 2002). Analiza de conținut a fost utilizată prin codificarea fiecărui interviu în teme comune.

În studiul cantitativ, 120 de femei au fost recrutate consecutiv la prima lor vizită la clinica de infertilitate (denumite Grupul B). Interviurile personale au avut loc cu ajutorul unui chestionar structurat care a obținut informații privind datele demografice, înțelegerea și așteptările femeilor cu privire la tratamentul modern al infertilității și încercările lor anterioare de a obține un tratament. Toate chestionarele au fost administrate de o asistentă medicală profesionistă multilingvă formată în domeniul cercetării. Femeile au fost intervievate singure și în limba aleasă de ele.

Consimțământul în cunoștință de cauză a fost obținut de la toate femeile din ambele studii. Femeile au fost asigurate că refuzul de a participa nu va influența în niciun fel managementul lor. Studiile au fost aprobate de Comitetul de Etică al Universității din Cape Town, Facultatea de Științe ale Sănătății.

Rezultate

Informații demografice

În grupul A, vârsta medie a femeilor intervievate a fost de 31,5 ani (interval 21-41). Douăsprezece femei au prezentat infertilitate primară. Dintre cele 18 femei cu infertilitate secundară, șase nu aveau copii în viață și doar trei aveau un copil în relația lor actuală. Niciuna dintre informatoare nu avea mai mult de un copil. Douăzeci și șase de femei erau căsătorite, două erau în curs de căsătorie și două au declarat că nu se puteau căsători decât după ce ar fi conceput. Durata medie a infertilității a fost de 4,8 ani (intervalul 1-15). Vârsta medie a femeilor din grupul B a fost de 29,2 ani (interval 21-40). Alte date demografice ale grupului B sunt rezumate în tabelul I. Dintre cele 37 de femei care au avut cel puțin un copil, 14 (37,8%) nu aveau niciun copil în relația lor actuală.

Toate femeile care au fost abordate pentru studiul calitativ au fost de acord să participe. În cadrul studiului cantitativ, au fost abordate 126 de femei, dintre care șase au refuzat să participe la studiu. Două femei au spus că nu au avut timp pentru interviu, una a sugerat că soțul ei ar trebui să fie intervievat, deoarece părea să fie partenerul infertil, iar trei soți au împiedicat participarea soțiilor lor.

Cunoștințe despre fertilitatea umană

Participantele din grupul A aveau puține cunoștințe despre principiile de bază ale reproducerii umane. Mai multe femei au declarat că singurele lor cunoștințe erau că actul sexual era necesar pentru concepție. Altele au explicat că, `ceva se amesteca în corpul femeii’, `lucra înăuntru,… provocând o mulțime de schimbări’ și, ulterior, creștea în interiorul corpului într-un copil. Femeile au descris „semințele”, „spermatozoizii” și „ouăle și spermatozoizii” care se „amestecau”. Majoritatea femeilor erau conștiente de cunoștințele lor limitate și multe dintre ele și-au exprimat dorința de a afla mai multe. Doar două dintre cele 30 de femei intervievate au făcut referire la trompele lui Falloppie ca fiind locul de fertilizare și un pasaj prin care se deplasează ovulul. Niciuna dintre participante nu a putut face un rezumat simplu al evenimentelor biologice care duc la concepție. Din două motive, cunoștințele femeilor despre fertilitate și cauzele infertilității nu au fost reevaluate în cadrul studiului cantitativ. În primul rând, cunoștințele slabe au fost o constatare constantă în Grupul A. În al doilea rând, cercetătorii au considerat că o abordare calitativă este mai potrivită pentru a obține o perspectivă asupra cunoștințelor femeilor în materie de sănătate reproductivă, în comparație cu o abordare cantitativă.

Cunoașterea cauzelor infertilității

Aproximativ jumătate dintre informatori au declarat că nu știu ce ar putea cauza infertilitatea (Grupul A). În ciuda declarării acestei lipse de cunoștințe, majoritatea femeilor au încercat să își explice lipsa involuntară de copii. Printre explicațiile comune se numără conceptul de „trompe blocate”, „spermatozoizi slabi”, perioade menstruale anormale și metode de planificare familială utilizate anterior. Uneori, aceste explicații se bazau pe un diagnostic medical pus pacientei, ca în cazul unei paciente care avea sarcini ectopice bilaterale. Cu toate acestea, mai des, pacienții își dezvoltaseră propriile construcții. După cum a spus un informator: `Pe alocuri simțeam că trompele mele erau blocate. Aveam dureri. Puteam să simt că canalul prin care circulă sângele este mic, pentru că este dureros”. Mai multe femei au legat blocajul trompelor de utilizarea anterioară a contracepției hormonale. Faptul că informațiile medicale de multe ori nu au reușit să clarifice adevărata cauză a infertilității este demonstrat în următoarea narațiune: `Când era copil, la vârsta de 3 ani, se juca cu fratele său geamăn. Se jucau pe pat, așa că a căzut și și-a lovit testiculele în sus în corp. A trebuit să facă o operație pentru a le coborî la loc. Acum, ceea ce ne spun medicii este că sunt subdezvoltate’. Diagnosticul clinic a fost de testicule nedescoase – pentru pacient, o căzătură minoră a fost interpretată ca fiind cauza infertilității. Ca urmare, mama soțului se învinovățește pentru că nu a prevenit accidentul.

Multe femei erau îngrijorate de un `ombilic murdar’. Femeile veneau în speranța că vor fi `curățate’ fie prin medicație, fie printr-o `raparare a uterului’ (dilatare și chiuretaj). O femeie s-a simțit liniștită de un test Papanicolau normal. Ea a explicat că acest lucru însemna că „gura uterului era deschisă” și că, prin urmare, putea să conceapă. A fost oferită o gamă largă de alte explicații posibile. Femeile au căutat motive din viața lor care ar putea explica lipsa involuntară de copii. Printre acestea se numărau, printre altele, tehnici sexuale, afecțiuni medicale întâmplătoare (cum ar fi epilepsia), abuzul de alcool și motive religioase. „Poate că sunt pedepsită pentru că am făcut sex înainte de căsătorie”, a spus o femeie. Aproape jumătate dintre femeile de culoare au considerat spiritele rele sau vrăjitoria ca fiind o posibilă cauză a lipsei de copii.

Așteptările femeilor față de serviciul de infertilitate

Toate femeile au fost întrebate ce așteptări aveau de la clinica de infertilitate. În ambele studii, răspunsurile la aceste întrebări s-au concentrat în jurul a trei aspecte: Speranța de a concepe, speranța de a primi informații și incertitudinea, adică faptul că nu știau la ce să se aștepte. Aproximativ o treime dintre femeile din grupul A și-au exprimat așteptări mari de succes. Aceste femei erau încrezătoare că clinica va fi capabilă să le rezolve problema infertilității și adesea se simțeau „curioase” și „entuziasmate”. Uneori, așteptările erau nerealiste, în special în ceea ce privește timpul până la concepție. Mai mult de o informatoare și-a exprimat speranța de a părăsi clinica însărcinată după prima vizită. Aproape jumătate dintre femeile din grupul A au exprimat incertitudini și ambivalență. Femeile au declarat adesea că nu știau la ce să se aștepte. Unele femei au exprimat îndoieli cu privire la faptul că clinica era capabilă sau dispusă să le ajute. Nu este surprinzător faptul că aceste femei se simțeau adesea anxioase. `Eram îngrijorată, eram neliniștită, îngrijorată de ce mi se va face?”, ne-a spus o informatoare. Pentru unele cupluri, incertitudinea părea să creeze o barieră: `I-am rugat pe soțul meu… dar el nu a vrut să vină. Presupun că îi este rușine să vină. El nu știe cu adevărat ce se așteaptă de la el.”

Aceste rezultate au fost coroborate de analiza cantitativă, în care 54 dintre participanți (45%) au simțit că vor concepe cu siguranță dacă vor merge la clinică, 55 (45,8%) au crezut că ar putea rămâne însărcinate și 11 (9%) au spus că `nu știu`. Așteptările femeilor cu privire la durata tratamentului pentru infertilitate sunt enumerate în tabelul II. Doar 11 participante se așteptau ca tratamentul să dureze >1 an.

Importanța informării a devenit deosebit de evidentă în grupul A. Pentru 10 femei, acesta părea a fi cel mai important aspect al primei lor vizite la clinică. Aceste femei erau îngrijorate de lipsa lor de cunoștințe și de faptul că nu știau dacă, când și cum ar putea concepe. Un informator a întrebat: „Va răspunde medicul la toate întrebările mele?”. O altă femeie a spus: `Am nevoie de niște răspunsuri și de niște fapte, dacă pot avea copii sau nu. Nu mă aștept la vreun miracol, am nevoie doar de niște răspunsuri.”

Când femeile au fost întrebate mai detaliat despre diverse aspecte ale gestionării infertilității (de exemplu, investigații, tratament și costuri) a devenit evident că majoritatea pacienților din ambele grupuri nu știau la ce să se aștepte. A existat o coerență între datele calitative și cele cantitative. Multe femei au subliniat faptul că doreau să fie „testate” și „examinate în mod corespunzător”, dar nu aveau prea multe informații suplimentare cu privire la ceea ce ar implica acest lucru. `Ei trebuie să ne examineze și să ne facă fertile… (în) modurile pe care le-au învățat”, a explicat o informatoare (Grupul A). Mai multe femei doreau să fie `curățate’, iar altele se așteptau să primească medicamente sau o anumită formă de tratament pentru a face sperma soțului lor `mai puternică’. Câteva dintre ele obținuseră informații (prin intermediul televiziunii, radioului, prietenilor sau revistelor de specialitate) despre tratamentul modern al infertilității, dar studiul calitativ a demonstrat cum aceste cunoștințe erau adesea incomplete și distorsionate. Următoarele descrieri se referă probabil la inseminarea artificială cu spermă de la donator, la inseminarea artificială cu sperma soțului și la FIV: „Poate că eu sunt fertilă și el nu este și atunci ei iau sperma altui bărbat, dacă eu nu sunt, atunci iau sperma altei femei”; „O iau pe cea a soțului, cum se numește, și o plantează în femeie, trece prin ea și femeia rămâne însărcinată”; „Știu că ei iau sânge, el trebuie să-și dea sperma. Ei iau un ovul de la mine îl amestecă cu sperma și apoi îl îngheață. Apoi trebuie să vin eu și să-l introduc cu un ac. După aceea trebuie să văd ce se întâmplă, dacă rămân însărcinată sau nu.”

Concepte similare au apărut în urma analizei cantitative a înțelegerii de către femei a tratamentului modern al infertilității (Tabelul III). Acestea au inclus conceptul de a trebui să fie examinată (`verificată’ și tratată `în funcție de necesități’, conceptul de a avea nevoie de `curățenie’, solicitarea unui tratament specific pentru infertilitate (de exemplu, tehnici de reproducere artificială sau inversarea sterilizării tubare) și un grup de femei care nu aveau niciun concept aparent despre ce tratament ar putea fi oferit.

Motivația pentru tratament

Deoarece s-a considerat că o abordare calitativă oferă o mai bună înțelegere a motivației femeilor pentru tratament, nu au fost colectate date cantitative. Majoritatea informatorilor au fost foarte motivați. În ciuda aparentei lipse de cunoștințe cu privire la ceea ce va presupune tratamentul, femeile au declarat că sunt pregătite să `face orice`, `să facă tot ce este necesar` și `să meargă până la capăt`. Pentru unele femei, această dorință de a se conforma părea a fi necondiționată. Aceste femei erau pregătite să se supună tratamentului pentru orice perioadă de timp și să acopere costurile fără să pună întrebări. „Voi face orice. Nu contează cât de mult va costa. Voi face tot ce-mi stă în putință”. Unele femei au avut preocupări financiare, dar au încercat să le depășească: „Voi economisi, credeți-mă că voi economisi”, a promis o femeie. `Nu știu dacă spitalul mă va ajuta pentru că nu am bani… Voi face un plan, sunt sigură că voi face un plan… pentru că îmi doresc cu disperare un copil”, ne-a informat o altă femeie. Pentru alți câțiva informatori, conformitatea era legată de așteptarea că vor concepe în cele din urmă: `Voi face ceea ce trebuie să fac atâta timp cât voi avea un copil.”

Un mic grup de femei au venit la tratament pentru a le face pe plac soților lor. Aceste femei au arătat același nivel de motivație ca majoritatea celorlalte informatoare. `Încerc să văd ce pot face. Nu vreau ca el să arate cu degetul într-o zi și să spună că nici măcar nu ai încercat să vezi dacă putem avea copii. De aceea mă duc de la doctor încoace și încolo”, a explicat o informatoare.

Doar foarte puține femei și-au exprimat rezervele cu privire la tratament. Acestea au simțit că și-ar putea pierde răbdarea după o perioadă de timp, deși această perioadă se putea extinde până la un an sau doi. Doar o singură femeie a declarat clar că, dacă ar trebui să aștepte o perioadă lungă de timp sau să plătească o mulțime de bani, atunci ar prefera să rămână fără copil. Această femeie avea deja un fiu sănătos din relația sa actuală.

Accesul la asistență medicală

Toate femeile din ambele studii au încercat în mod activ să acceseze tratament medical. Conform rezultatelor studiului calitativ, femeile păreau să fi luat inițiativa de a accesa asistența medicală modernă în aproape toate cazurile, deși mai mulți soți `veniseră cu ele` la medic sau chiar se supuseseră unor examinări clinice. Cele mai multe femei au căutat ajutor medical într-un mediu pe care îl cunoșteau: clinicile lor locale, `medicii privați` (medici generaliști) sau ginecologi. Doar foarte puține femei încercaseră să obțină informații despre medici sau clinici cu expertiză specială și apoi aranjaseră să fie îndrumate în consecință (Grupul A).

Interviurile din Grupul A au arătat că femeile au avut experiențe diferite cu sistemul de sănătate. Toate cele șase paciente private și o pacientă neprivată primiseră anterior îngrijiri specializate în infertilitate în sectorul privat de sănătate. Motivele pentru care aceste femei au frecventat acum un spital public au inclus dezamăgirea față de tratamentul anterior, tratamentul cu succes al unei prietene la instituția noastră, constrângeri financiare și trimiterea de către un specialist pentru gestionarea ulterioară a infertilității. Mai multe femei fuseseră direcționate către noi după un management adecvat de către un medic generalist privat sau un lucrător de asistență medicală primară. Cu toate acestea, mulți alți informatori s-au confruntat cu bariere, cea mai frecventă fiind asistența medicală primară ineficientă, în special în sectorul public de sănătate. Mai multor femei li s-a spus că „uterul lor era murdar” și au primit „tablete pentru curățare”. Altele au fost informate că nimic nu era „în neregulă” sau că sarcina va avea loc „în mod natural”. Unele femei au declarat că nu au fost niciodată examinate și au criticat medicii pentru ceea ce au perceput a fi o lipsă de îngrijire. După cum a relatat o informatoare, „Problema este că medicii spun că rămânerea gravidă se va întâmpla de la sine. Ei nu fac examinări fizice, doar vorbesc cu mine, notează și îmi spun să mă duc la farmacie pentru pastile… Vedeți, când îți dorești un copil… ce poate face un analgezic?”. O femeie, după ce a mers la medici timp de 10 ani fără să se stabilească un diagnostic, a mers la un vindecător tradițional, deoarece credea că spiritul diavolului ascunde problema de medici. Cele mai multe femei au persistat – adesea timp de mai mulți ani – în încercarea lor de a obține ajutor, mergând la „alți medici” și căutând „alte sfaturi”. Foarte puține femei au spus că a existat un moment în care `a renunțat pur și simplu’ și `s-a săturat’.

Analiza cantitativă a confirmat în mare parte aceste constatări. Peste 25% din populația studiată a încercat să obțină ajutor timp de >5 ani (Tabelul IV). Douăzeci și unu la sută dintre femei încercaseră să obțină ajutor din alte surse decât medicii (Tabelul V). Pentru a evalua dacă transportul până la clinica de infertilitate era o posibilă barieră în calea tratamentului, femeile au fost întrebate despre transportul lor până la Spitalul Groote Schuur. Niciuna dintre paciente nu locuia la distanță de mers pe jos și majoritatea era dependentă de transportul public (82%). Majoritatea pacientelor au declarat că puteau ajunge la spital în 1 h de călătorie. Toate participantele, cu excepția uneia, nu erau preocupate de transport, chiar dacă vizitele la clinică erau necesare în mod regulat.

Utilizarea asistenței medicale tradiționale

Câteva femei (în special cele de culoare) au consultat un vindecător tradițional (16,6% din Grupul B). Interviurile semi-structurate cu femeile din Grupul A au oferit un nivel de înțelegere a asistenței medicale tradiționale. Aceste femei primiseră, de obicei, niște „ierburi” sau „medicamente” pe care să le bea pentru a fi „curățate”. Altora li s-a spus că o femeie geloasă (prietenele anterioare sau soacra) le-a vrăjit. După cum a explicat un informator: `Am mers la vraci și acesta mi-a explicat că o altă femeie de acasă m-a vrăjit. Dacă mă culc cu el (soțul) … totul iese la iveală”. O altă femeie a fost informată că era posedată de strămoși și că va trebui să devină vindecător tradițional. S-a făcut deja referire la femeia care se temea că vrăjitoria i-a împiedicat pe doctori să găsească o cauză a lipsei ei de copii.

Discuție

Planificatorii din domeniul sănătății publice au recunoscut importanța de a fi informați cu privire la cunoștințele și percepțiile pe care le au oamenii cu privire la sănătate și boală, cauzele bolilor și posibilele remedii. În special în țările non-occidentale, explicațiile și conceptele locale despre sănătate și boală pot fi diferite de modelul biomedical formal de sănătate care stă la baza asistenței medicale moderne atât în țările în curs de dezvoltare, cât și în cele industrializate (Atkinson și Farias, 1995). Rezultatele studiilor noastre reflectă în mod clar astfel de diferențe.

Constatările noastre evidențiază mai mulți factori importanți care sunt susceptibili de a influența răspunsurile femeilor la tratamentul infertilității. Un factor cardinal a fost cantitatea și calitatea informațiilor disponibile pentru pacienți. Rezultatele noastre demonstrează că femeile nu aveau, în esență, cunoștințe despre principiile de bază ale reproducerii umane. În mod similar, majoritatea femeilor aveau o înțelegere slabă a posibilelor cauze ale infertilității. În plus, aspectul calitativ al studiilor noastre a evidențiat discrepanța frecventă dintre informațiile biomedicale furnizate de pacienți și conceptul personal al acestora cu privire la aceste informații. Cu alte cuvinte, conceptul pe care femeile îl pot avea despre blocajul tubar poate fi diferit de gândirea medicală modernă. Lucrătorii din domeniul sănătății ar trebui să fie conștienți de nivelul de cunoștințe al pacienților lor și de diferențele dintre conceptele biomedicale și cele profane. Aceste diferențe sunt deosebit de importante deoarece influențează practicile de căutare a sănătății (Atkinson și Farias, 1995). Cea mai izbitoare abatere de la modelul biomedical modern în acest studiu a fost credința în vrăjitorie și vizitele la vindecătorul tradițional, dar acest lucru nu a creat neapărat un conflict între asistența medicală modernă și cea tradițională, deoarece mai multe femei au încercat să caute ajutor din ambele sectoare.

Femeile erau, de asemenea, lipsite de informații despre managementul modern al infertilității. O astfel de lipsă de informații este posibil să provoace sau să contribuie la anxietate, care în sine poate crea o barieră în calea tratamentului. Faptul că multe femei și-au exprimat nevoia de informare a fost o constatare importantă a studiului nostru. Acesta demonstrează că, în special în țările în curs de dezvoltare, tratamentul infertilității trebuie să cuprindă informații, educație pentru sănătate și consiliere. Rezultatele studiului nostru indică faptul că astfel de intervenții sunt susceptibile de a ajuta femeile să aibă acces la asistență medicală eficientă, să respecte tratamentul și să facă față lipsei de copii. Din nefericire, serviciile de sănătate publică din această țară îndepărtează în mod obișnuit clientele infertile fără consiliere sau investigații, deoarece nu dispun de resursele necesare pentru tratamentul infertilității.

Rezultatele noastre sunt în concordanță cu alte câteva studii întreprinse în țările africane. O analiză recentă (Bambra, 1999) privind situația actuală a comportamentului reproductiv în Africa a subliniat lipsa de cunoștințe adecvate despre sexualitate și sănătatea reproductivă, în special în rândul femeilor. Nivelul scăzut de educație și ratele scăzute de alfabetizare din Africa au fost considerate a agrava această problemă, deoarece au creat bariere în calea campaniilor de sensibilizare privind sănătatea reproducerii (Bambra, 1999). În urma unei analize a poverii bolilor organelor de reproducere la femeile rurale din Gambia, Walraven et al. au concluzionat că este nevoie urgentă de o creștere a cunoștințelor comunității cu privire la sănătatea și bolile reproductive (Walraven et al., 2001). Un studiu realizat în Mozambic a indicat faptul că explicațiile pe care femeile infertile le puteau da pentru lipsa de copii proveneau mai des de la vindecătorii tradiționali decât de la spitale (Gerrits, 1997). Într-un alt raport din Gambia, femeile care sufereau de lipsa involuntară de copii nu cunoșteau în mare parte cauzele infertilității (Sundby, 1997).

Informarea este esențială, deoarece reprezintă baza pentru tratament, precum și pentru prevenire. Aceste informații trebuie să fie furnizate într-un mod sensibil. Ea trebuie să ia cunoștință de conceptele existente, precum și de preocupările femeilor cu privire la motivele infertilității lor. Studiile noastre oferă o perspectivă asupra acestor concepte și preocupări. Terminologia medicală complicată, bazată pe presupunerea că clientul este familiarizat cu principiile biomedicale ale reproducerii umane, poate descuraja mai degrabă decât să încurajeze frecventarea clinicii. Lucrătorii din domeniul sănătății trebuie să fie conștienți de faptul că operează într-un domeniu al experienței personale sensibile, care este adesea considerat privat în culturile africane (Bambra, 1999).

Femeile au căutat în mod activ o soluție la problema lor și adesea au dat dovadă de o mare persistență în încercarea de a accesa ajutor. Având în vedere lipsa lor de cunoștințe cu privire la opțiunile moderne de tratament și la modul de accesare a acestora, femeile au fost deosebit de dependente de abilitățile medicilor individuali în ceea ce privește gestionarea și referirea. Rezultatele noastre indică o posibilă nevoie de îmbunătățire a gestionării infertilității la nivelul asistenței medicale primare, în special în sectorul sănătății publice. Faptul că >25% dintre femeile din grupul B au încercat să acceseze tratamentul infertilității timp de >5 ani trebuie privit cu îngrijorare. Un studiu de urmărire este în curs de desfășurare pentru a evalua barierele în calea unui management eficient al îngrijirii primare și pentru a elabora ghiduri de management. A fost demonstrată valoarea ghidurilor clinice în îmbunătățirea managementului de îngrijire primară a cuplului infertil (Emslie et al., 1993). Serviciile moderne de infertilitate trebuie, de asemenea, să ia cunoștință de facilitățile alternative de tratament, atât medicale, cât și nemedicale. Mai multe femei din studiul nostru au avut acces la asistență medicală tradițională. Importanța vindecătorilor tradiționali în gestionarea lipsei involuntare de copii a fost evidențiată în alte studii. În Mozambic, femeile fără copii au vizitat mai des vindecătorii tradiționali, au făcut călătorii mai lungi și au plătit mai mulți bani pentru a face acest lucru decât pentru a accesa asistența medicală modernă (Gerrits, 1997). Sundby a studiat îngrijirea medicală tradițională și modernă a infertilității în Gambia și a subliniat nevoia de colaborare între vindecătorii moderni și cei tradiționali (Sundby, 1997). Acest lucru ar facilita trimiterea clienților infertili către sistemul formal de sănătate, în timp ce nevoile spirituale și culturale ar putea fi abordate prin intermediul structurilor alternative de îngrijire.

Marea majoritate a femeilor din acest studiu au fost foarte motivate să urmeze un tratament pentru infertilitate. Dorința de a `face orice`, fără a ști ce ar putea implica acest lucru, este probabil să reflecte situația multor femei din comunitățile dezavantajate. Acestea sunt adesea prinse în capcana unei stări care stârnește dezaprobarea socială, pe care nu o pot explica și pentru care nu au o soluție. Consecințele psihologice și sociale ale infertilității au fost studiate pe larg în țările dezvoltate. Mult mai puțină atenție a fost acordată experiențelor femeilor cu infertilitate din țările în curs de dezvoltare. Cele câteva rapoarte care există indică o prevalență ridicată a stigmatizării, ostracizării, abuzului și divorțului femeilor infertile din Africa (Bergstroem, 1992; Alemnji și Thomas, 1997; Sundby, 1997). Femeile din propriul nostru studiu (Grupul A) au raportat un nivel ridicat de presiune socială (S.J.Dyer, N.Abrahams, M.Hoffman și Z.M.van der Spuy, date nepublicate). În contextul unor clienți foarte motivați, care caută în mod activ o soluție la problemele lor, lipsa de conformitate cu managementul modern al infertilității, așa cum s-a întâmplat în clinica noastră, trebuie privită cu mare îngrijorare. Deși acest studiu a identificat unele bariere în calea complianței, vor fi necesare studii suplimentare pentru a îmbunătăți furnizarea facilităților de asistență medicală existente pentru bărbații și femeile din comunitățile africane.

Datorită populației eterogene a studiului, poate părea tentant să căutăm diferențe între diferitele grupuri de femei pentru a ne concentra asupra unor posibile intervenții. Cu toate acestea, acest studiu are ca scop creșterea gradului de conștientizare a profesioniștilor din domeniul sănătății față de nevoile femeilor din diferite medii sociale și culturale. Suntem îngrijorați de faptul că plasarea pacienților în `categorii’ va fi în detrimentul acestui proces. În schimb, ar trebui să căutăm intervenții care să fie sensibile și suficient de flexibile pentru a se adapta tuturor grupurilor de femei din comunitatea noastră. Având în vedere istoria Africii de Sud, acest lucru este de o importanță deosebită în țara noastră.

Studiul nostru a fost realizat în rândul femeilor care s-au prezentat la un serviciu de infertilitate pentru tratament și care au fost de acord să participe la cercetare. Trebuie avut grijă să nu extrapolăm constatările noastre la toate femeile care suferă de lipsa involuntară de copii. Împărtășim acest avertisment cu multe alte studii privind corelațiile sociale și psihologice ale infertilității care, de obicei, atrag voluntari din clinicile de infertilitate sau din grupurile de auto-ajutorare (Greil, 1997). Este probabil ca femeile care nu doresc să fie intervievate și în special cele care nu solicită tratament să difere în ceea ce privește experiențele lor, iar cercetările viitoare ar trebui să se îndrepte către acest grup de femei (Greil, 1997).

În concluzie, aceste două studii, întreprinse pe femei infertile dintr-o comunitate urbană sud-africană diversă din punct de vedere cultural, au evidențiat anumiți factori care contribuie la experiențele femeilor cu privire la infertilitate și influențează interacțiunile lor cu unitățile moderne de asistență medicală. Combinația dintre metodologia de cercetare calitativă și cantitativă a facilitat înțelegerea comportamentelor și experiențelor umane complexe, aplicând în același timp unele măsuri cantitative rezultatelor noastre. Acolo unde au putut fi făcute comparații cu alte studii din Africa, au fost găsite similitudini. Acest lucru ajută la coroborarea experiențelor femeilor infertile din această parte a lumii. Lipsa de cunoștințe și nevoia de informare au fost constatări importante ale studiului nostru. Rezultatele noastre indică o nevoie de educație pentru sănătate ca parte atât a managementului infertilității, cât și a prevenirii. Această nevoie pare a fi de o importanță atât de covârșitoare încât informarea și consilierea sunt esențiale, chiar dacă tratamentul, din cauza lipsei de resurse, nu poate fi oferit. Se recomandă introducerea unor ghiduri clinice pentru a îmbunătăți gestionarea asistenței primare și trimiterea la asistență terțiară. Există variații culturale în ceea ce privește experiența infertilității, dar acestea rămân insuficient cercetate. Este recunoscută necesitatea unor cercetări suplimentare privind experiențele legate de infertilitate, furnizarea de servicii de infertilitate și rolul furnizorului de servicii medicale (Greil, 1997). Nicăieri această nevoie nu este mai mare decât în țările în curs de dezvoltare, unde statutul femeii este adesea determinat de succesul ei reproductiv.