12.7 Quantificazione del rigurgito mitrale

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Con l’ecocardiografia è facile rilevare il rigurgito mitrale. Al contrario, la quantificazione del rigurgito mitrale è molto più difficile. Richiede una notevole esperienza. Nessun singolo metodo o caratteristica può essere usato per descrivere completamente la gravità del rigurgito mitrale. Tutti i componenti della quantificazione devono essere considerati; si dovrebbe adottare un approccio integrale. Inoltre, è importante capire l’emodinamica e le conseguenze del rigurgito mitrale. Mettere insieme tutti i pezzi del puzzle e interpretare i risultati nel contesto dei risultati clinici. In definitiva, la gravità del rigurgito mitralico determina se si opta per un approccio chirurgico, interventistico (ad esempio la procedura MitraClip) o conservativo.

12.7.1 Il getto di rigurgito mitralico

Il Doppler a colori è in grado di visualizzare direttamente il “riflusso” ad alta velocità del sangue nell’atrio sinistro sotto forma di un “getto”. Il colore “dominante” del getto corrisponde alla direzione del flusso (rosso verso e blu lontano dal trasduttore). Poiché le velocità in tali getti superano il limite di Nyquist e a causa del flusso turbolento (vedi Capitolo 1 Principi di ecocardiografia), ci sarà anche una serie di altri colori nel getto. È questo flusso “alias” che rende i getti facilmente visibili. In generale, più grandi sono i getti, più è presente un rigurgito. Come si quantifica la dimensione di un getto? Quali fattori, oltre al grado di rigurgito, influenzano il modo in cui viene visualizzato un getto? Per rispondere a queste domande dobbiamo prima guardare i vari componenti di un jet:

Il rigurgito mitrale è un processo dinamico; l’entità del rigurgito differisce nella prima, media e tarda sistole: La zona di convergenza del flusso è la zona di aumento della velocità del flusso prima dell’orifizio rigurgitante, proprio come il flusso dell’acqua in un fiume aumenta prima di una rapida. Un’altra analogia sarebbero i vortici d’acqua che si vedono in una vasca da bagno vicino all’uscita. La velocità del flusso aumenta verso l’orifizio rigurgitante in gusci concentrici, causando una regione più o meno semicircolare di flusso alterato. La dimensione di questa regione corrisponde alla grandezza del flusso sanguigno e alla dimensione dell’orifizio rigurgitante. Pertanto, può essere utilizzato per quantificare la gravità del rigurgito.

La zona di convergenza del flusso è probabilmente la parte più importante del getto quando si tratta di quantificare il rigurgito. La “valutazione visiva” della gravità del rigurgito mitralico si basa sulla zona di convergenza del flusso. Può anche essere usato per misurare direttamente il volume del rigurgito e l’area dell’orifizio rigurgitante effettivo con l’aiuto del metodo PISA (vedi sotto).
È abbastanza difficile quantificare la dimensione della zona di convergenza del flusso. I metodi di quantificazione basati esclusivamente su misure reali hanno diverse limitazioni (queste saranno discusse nella sezione sul metodo PISA). Tuttavia, si può usare una rozza scala semiquantitativa: Le forme banali o lievi di rigurgito sono caratterizzate dall’assenza di una zona di convergenza del flusso (troppo piccola per essere rilevata con l’eco). Nelle forme moderate la zona di convergenza del flusso sarà visibile ma piccola (<4). Nelle forme gravi supererà 1,0.

Vena contracta: La vena contracta corrisponde alla regione in cui il sangue passa attraverso la valvola. La velocità è massima qui. La larghezza della vena contracta è un buon indicatore della gravità del rigurgito mitrale perché corrisponde al diametro dell’area dell’orifizio rigurgitante. Un diametro superiore a 7 mm indica un rigurgito grave. Tuttavia, come tutte le misure di distanza, è limitato da due fatti: a) gli orifizi rigurgitanti possono avere molte forme geometriche, b) molto spesso è presente più di un jet. Tuttavia, la vena contracta è un indizio importante per la gravità del rigurgito.

Corpo del getto: La porzione del getto che si vede nella “campana ricevente” (l’atrio sinistro) è il “corpo del getto”. Le sue dimensioni corrispondono anche alla gravità del rigurgito mitralico. Sono stati proposti diversi metodi di quantificazione, tra cui l’area del jet e la lunghezza del jet. Tuttavia, nessuno di questi parametri è affidabile perché sono fortemente dipendenti dal guadagno di colore e dalle impostazioni di aliasing del colore. In particolare, la lunghezza del getto e se raggiunge o meno il tetto dell’atrio sinistro non sono buoni marcatori di gravità. Altri metodi proposti, come l’area del getto o il rapporto tra l’area del getto e l’atrio sinistro sono più accurati. Tuttavia, nessuno di questi parametri può essere usato da solo per quantificare il rigurgito. Questi metodi portano a sottostimare la gravità nei getti eccentrici perché sono soggetti all'”effetto Coanda”, in cui il getto impatta la parete atriale sinistra. Una parte dell’energia del getto viene persa e il getto appare più piccolo.

Attenzione alle illusioni ottiche: Mettere in relazione la dimensione del getto con la dimensione dell’atrio sinistro. In atri grandi il getto può sembrare più piccolo di quello che è.

La gravità del rigurgito mitrale è anche influenzata dalla pressione di guida del ventricolo sinistro. L’ipertensione, per esempio, può aumentare il grado di rigurgito.

Un’immagine scadente del getto è la più grande fonte di errore nella quantificazione del rigurgito.

In sintesi, il jet e i suoi componenti permettono un approccio qualitativo e semiquantitativo alla quantificazione. Il rigurgito viene solitamente classificato come banale/moderato, moderato o grave. Anche se questo approccio è abbastanza soggettivo e ha diverse limitazioni, funziona bene ed è ancora il metodo più usato. Infatti, c’è un ampio accordo tra gli sperimentatori esperti a questo proposito. I seguenti esempi forniscono dei modelli per la quantificazione.

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12.7.2 Imaging del jet

Ogni jet sembra diverso. La sua origine, direzione e grandezza possono variare considerevolmente. Inoltre, più di un getto può essere presente. Quindi, tutti i segmenti della valvola devono essere visualizzati quando si fa l’imaging del rigurgito. Utilizzate una tecnica di sweep per cercare i getti e visualizzate la loro piena estensione anche con le viste atipiche. Ottimizzare l’immagine 2D prima di utilizzare il Doppler a colori perché una scarsa qualità dell’immagine in 2D porterà a una scarsa qualità Doppler.

Il modo in cui viene visualizzato un getto dipende anche dall’angolo di insonazione. I getti diretti centralmente non saranno visualizzati adeguatamente da una vista parasternale ad asse lungo. Pertanto, utilizzare una posizione del trasduttore che è il più parallelo possibile al getto. Diverse viste ortogonali saranno necessarie per apprezzare la forma e la tridimensionalità di un getto. A tal fine, ruotare il trasduttore intorno all’asse del getto.

Imaging dovrebbe essere su misura per il getto – non alle viste standard.

Come accennato in precedenza, imaging dovrebbe concentrarsi su porzioni prossimali del getto, la zona di convergenza del flusso, e la vena contracta. In alcune impostazioni (ad esempio, il rigurgito del prolasso della valvola mitrale a due fogli), il rigurgito non è olo- ma medio-tardivo sistolico. Questo può anche portare a sovrastimare la sua gravità.

Per visualizzare il tempo di rigurgito utilizzare CW Doppler attraverso il getto

12.7.4 Metodo volumetrico

Il volume di rigurgito è calcolato come la differenza tra il flusso transmitrale e il flusso attraverso il tratto di efflusso ventricolare sinistro LVOT).

Principio del calcolo volumetrico

La frazione di calcolo è:

RF (%) = (MV volume rigurgitante / volume trasmissivo) x 100

Il flusso è calcolato nello stesso modo del volume di ictus (vedi capitolo 3); l’integrale temporale della velocità (PW Doppler) è moltiplicato per l’area (Area = π . (D/2)2). Per il flusso sistemico questo viene fatto di solito al tratto di efflusso del ventricolo sinistro. I calcoli del flusso attraverso la valvola mitrale vengono eseguiti a livello della valvola mitrale (anulus della valvola mitrale su una vista a quattro camere). In teoria questo approccio è abbastanza attraente. Nella pratica clinica, tuttavia, non funziona bene. In primo luogo, la valvola mitrale non è affatto rotonda. Quindi, le sue dimensioni non possono essere calcolate dal suo diametro. In secondo luogo, non può essere utilizzato quando è presente un rigurgito aortico.

La frazione rigurgitante può anche essere calcolata utilizzando il volume rigurgitante derivato con il metodo PISA.

I valori di riferimento per i diversi gradi di rigurgito sono presentati nella seguente tabella:

12.7.5 Flusso retrogrado nelle vene polmonari

Il modello di flusso nelle vene polmonari è alterato nel rigurgito mitralico. Due fattori sono responsabili di questo cambiamento: a) la pressione atriale sinistra è elevata e b) il flusso retrogrado nell’atrio sinistro si verifica durante la sistole. Ciò causa un flusso sistolico smussato o inverso nelle vene polmonari. Il modello di flusso nelle vene polmonari può anche essere usato per quantificare la gravità del rigurgito mitrale.

Flusso retrogrado nelle vene polmonari
Flusso normale	Flusso attenuato	Inversione del flusso sistolico

Tuttavia, le interpretazioni devono essere fatte con cautela perché il metodo ha diverse limitazioni:

• Può essere difficile ottenere tracciati di buona qualità.
• La direzione del getto (cioè nell’arteria polmonare destra) può influenzare il segnale.
• Altre cause di pressione elevata nell’atrio sinistro (cioè disfunzione diastolica, disfunzione ventricolare sinistra, fibrillazione atriale) possono causare un flusso smussato.
• L’interpretazione è difficile in presenza di fibrillazione atriale.

Raramente è necessario valutare la vena polmonare per determinare la gravità del rigurgito mitrale.

12.7.3 Il metodo PISA

Il metodo PISA (proximal isovelocity surface area) utilizza la zona di convergenza del flusso prossimale per misurare il volume del rigurgito

PISA è anche una città in Italia….

Il principio alla base di questo metodo è semplice: la zona di convergenza del flusso corrisponde al flusso rigurgitante. La velocità del flusso sanguigno aumenta man mano che si avvicina all’orifizio rigurgitante. La zona di convergenza del flusso prossimale può quindi essere descritta come “gusci emisferici” in cui la velocità sulla superficie di ciascuno dei gusci è uguale. La quantità di flusso sanguigno (flusso rigurgitante) può essere calcolata quando il raggio del guscio e la velocità alla sua superficie sono noti:

Flusso rigurgitante = Q = 2 x r2 x π x Nyquist vel.

Con il metodo PISA usiamo il guscio dove si verifica l’aliasing – dove il colore passa bruscamente da un distinto blu o rosso al flusso turbolento (multicolore). La velocità (velocità di aliasing) può essere determinata esattamente in questo punto. Possiamo anche misurare il raggio (r) dell’emisfero in questo sito.

EROA =

In base al principio di conservazione della massa, il metodo PISA ci permette anche di misurare l’orifizio effettivo del rigurgito (la dimensione funzionale del “buco”). Per eseguire questo calcolo dobbiamo conoscere la velocità di picco del segnale MR. Questo si ottiene ottenendo uno spettro CW Doppler attraverso il getto del rigurgito mitrale.

Limitazioni del metodo PISA
Il metodo PISA è stato convalidato in molti studi, ma ha ancora numerose limitazioni che devono essere affrontate:

• L’orifizio rigurgitante è raramente rotondo. Quindi il PISA non è un emisfero perfetto.
• I getti di origine eccentrica dimostrano un PISA che non è emisferico.
• Il movimento dell’anulus durante la sistole influenza il calcolo.
• La misurazione del raggio del PISA è difficile.
• L’allineamento con la direzione del flusso è talvolta impossibile.
• Sono solitamente presenti getti multipli.
• Il rigurgito è solitamente dinamico. Pertanto, il quadro medio-sistolico potrebbe non essere rappresentativo della MR.
• Il metodo non può essere utilizzato nelle valvole calcificate e protesiche.

Alcuni di questi problemi sono attualmente affrontati con l’ecocardiografia 3D, che è stata in grado di aggirare i problemi relativi alla vera forma della PISA. Attualmente tutte queste limitazioni devono essere considerate quando si utilizza il concetto di PISA. I calcoli devono sempre essere visti insieme ad altri risultati.

Un approccio semiquantitativo: guardare il PISA è solitamente sufficiente.

Da un punto di vista pratico è necessario innanzitutto visualizzare l’area di convergenza del flusso. Poi regolate il limite di aliasing a un valore tra 20-40 cm/s, e spostate la linea di base verso il basso. Questo ti darà un emisfero più grande, che facilita la misurazione. Le misurazioni dovrebbero essere eseguite a metà della sistole. Congelare l’immagine e misurare il raggio dai foglietti alla cupola del PISA. Per misurare la velocità MR, ottenere un tracciato Doppler CW attraverso il getto e tracciare il contorno. Questo produrrà anche la velocità di picco. Poiché la formula PISA è inclusa nel programma di misurazione della maggior parte degli scanner, i calcoli vengono eseguiti automaticamente. I valori di riferimento per il rigurgito mitralico lieve, moderato e grave sono indicati nella seguente tabella:

12.7.6 Risultati associati nel rigurgito mitrale

Il rigurgito mitrale da moderato a grave ha anche un impatto sulle camere e sulla funzione del cuore. Le dimensioni e la funzione del ventricolo sinistro sono indicatori della gravità della MR. Aspettatevi di vedere i segni tipici del sovraccarico di volume ventricolare sinistro (dilatazione e funzione sopranormale) in presenza di un rigurgito significativo. Inoltre, l’atrio sinistro sarà ingrandito. Tuttavia, le sue dimensioni non possono essere utilizzate per quantificare la gravità del rigurgito mitralico perché dipende anche dalla compliance dell’atrio sinistro, dalla presenza di fibrillazione atriale, dalla disfunzione diastolica e da altri aspetti. Un altro fattore da cercare è la pressione polmonare. Il rigurgito mitralico è rilevante quando la pressione polmonare è alta (in assenza di altre cause di ipertensione polmonare). Inoltre, l’ipertensione polmonare si correla bene con i sintomi e può indicare un rigurgito mitralico “scompensato”. Al contrario, l’assenza di ipertensione polmonare non esclude un grave rigurgito mitralico. Tutti questi risultati devono essere monitorati attentamente perché sono legati alla strategia di trattamento. Altre caratteristiche comuni sono il rigonfiamento del setto interatriale verso “destra” e le vene polmonari dilatate. Entrambi questi fenomeni derivano dall’aumento della pressione atriale sinistra e dal sovraccarico di volume atriale.

Reperti associati:

• LV dilatato
• LVF iperdinamico
• Velocità di afflusso mitrale elevata
• Allargamento della LA
• IAS in rilievo (verso RA)
• Vene polmonari vene polmonari
• Ipertensione polmonare