Cystitis glandularis è un raro disturbo proliferativo delle ghiandole che producono muco all’interno della mucosa e della sottomucosa dell’epitelio della vescica urinaria. Istologicamente, è caratterizzata da focolai mucosi e sottomucosi di cellule di transizione della vescica che si pensa abbiano subito una metaplasia ghiandolare.1 La cistite ghiandolare è una condizione benigna che si ritiene essere una lesione premaligna.
Sono state proposte molte eziologie diverse della cistite ghiandolare, tra cui avitaminosi, allergia alle tossine e squilibrio ormonale, ma due ipotesi predominano in letteratura.2 In primo luogo, l’ipotesi che la cistite ghiandolare sia il risultato di uno sviluppo embriologico anormale in cui i resti embrionali della vescica che hanno origine dall’uraco o dall’epitelio intestinale vengono spostati durante la separazione del retto dal seno urogenitale.3,4 Molti ricercatori sostengono questa teoria; tuttavia, alcuni notano che è inadeguata perché la cistite ghiandolare si verifica anche nell’uretere e nella pelvi renale.2 La seconda ipotesi principale è la teoria metaplastica, per cui la mucosa vescicale subisce una serie di cambiamenti progressivi secondari all’infiammazione, a cominciare dall’iperplasia epiteliale. Si formano poi i nidi di Von Brunn, seguiti dalla degenerazione delle cellule centrali, che lascia un lume centrale con metaplasia delle cellule circostanti in un fenotipo colonnare coerente con la cistite ghiandolare.5 Si pensa che un’ulteriore progressione, che è un processo a lungo termine, porti all’adenocarcinoma. Si ritiene che anche la stasi venosa e linfatica con conseguente edema della mucosa abbia un ruolo nella progressione verso l’adenocarcinoma; tale stasi può insorgere con un’infiammazione o un’ostruzione cronica, come avviene nella lipomatosi pelvica. La congestione vascolare si traduce in un milieu extracellulare alterato, ricco di fluido contenente proteine, che fornisce un ambiente favorevole alla proliferazione di tessuti e vasi emorragici nello stroma. L’urotelio danneggiato si sfalda e si rigenera con iperplasia e successiva metaplasia ghiandolare.6,7,8
La prevalenza della cistite ghiandolare clinicamente evidente nella popolazione generale degli Stati Uniti è stata citata come 0,9-1,9%.5,6,9 Le serie di autopsie che hanno cercato nidi di cellule di von Brunn, cistite cistica e cistite ghiandolare, tuttavia, hanno trovato che il 50-100% dei campioni hanno questi cambiamenti istologici.6,10 Questi risultati hanno portato alla convinzione che la cistite ghiandolare sia una normale variante dell’epitelio vescicale o un’entità istologica osservata incidentalmente piuttosto che un precursore della malignità.4 In particolare, tuttavia, queste serie di autopsie non avevano reperti grossolani, ma solo reperti microscopici. Questi reperti microscopici potrebbero rappresentare una variante normale, mentre la malattia clinicamente evidente con reperti macroscopici suggerisce una progressione della condizione e lesioni premaligne.
L’infiammazione cronica della vescica è ritenuta il principale fattore di rischio nello sviluppo della cistite ghiandolare clinicamente importante.1 Anche le infezioni croniche del tratto urinario, l’infiammazione causata dall’urolitiasi, l’ostruzione del deflusso e il drenaggio a lungo termine del catetere (uretrale o sovrapubico) sono fattori di rischio ben noti per lo sviluppo della cistite ghiandolare.2 Gli individui con lesioni del midollo spinale sono particolarmente a rischio a causa dell’uso cronico del catetere in questo gruppo.11 Un’altra associazione ben nota è la lipomatosi pelvica, che è una rara condizione proliferativa che causa un aumento del deposito di grasso intorno alla vescica, al retto e alla prostata. È interessante notare che la cistite ghiandolare si trova nel 75% dei pazienti con lipomatosi pelvica.6
Sintomi di irritazione cronica della vescica sono i disturbi più comuni che precedono la diagnosi. I sintomi irritativi della minzione come l’urgenza, la frequenza e la disuria sono spesso presenti. I pazienti possono anche presentare batteriuria, ematuria grossolana o infezioni croniche e ricorrenti del tratto urinario. Occasionalmente lamentano la presenza di muco nello svuotamento.1 Le lesioni si verificano spesso a livello del trigono e del collo vescicale; i sintomi ostruttivi, quindi, non sono rari e i casi possono anche mascherarsi come un tumore della vescica.12,13 Spesso, come in questo caso, i pazienti si presentano con una massa vescicale asintomatica diagnosticata incidentalmente.
Dopo l’anamnesi e l’esame fisico ci sono molte indagini diagnostiche che dovrebbero essere effettuate. La pressione sanguigna dovrebbe essere misurata, poiché molti pazienti con uropatia ostruttiva potrebbero sviluppare ipertensione se non trattati. Inoltre, dovrebbero essere effettuati esami di laboratorio, come un pannello metabolico di base per misurare la funzione renale e un emocromo completo per confermare la stabilità dell’emoglobina, nonché per cercare la leucocitosi. Poiché l’infezione cronica del tratto urinario è comune, si dovrebbero eseguire l’analisi delle urine e l’urinocoltura; la coltura micobatterica può escludere la tubercolosi genitourinaria. La TAC o la pielografia endovenosa devono essere eseguite per localizzare qualsiasi ostruzione associata a idronefrosi e idroureterosi, così come qualsiasi massa, ispessimento della parete vescicale e lipomatosi pelvica (che appare come una vescica a forma di pera sulla pielografia endovenosa). Gli studi urodinamici sono stati eseguiti in alcuni pazienti con malattia ricorrente ed estesa e possono rivelare una vescica poco flessibile e di piccola capacità, con pressioni di svuotamento elevate. La renografia con furosemide e i test di Whitaker possono confermare un’ostruzione persistente.14 I risultati di questi ultimi test possono indicare la necessità di un intervento più aggressivo. La cistoscopia con biopsia può confermare la diagnosi. Di solito si osserva un aspetto grossolano che assomiglia a un modello a ciottoli. Il collo vescicale e il trigono sono le aree più spesso coinvolte, con i recessi laterali e la cupola anche comunemente colpiti.9
Altre condizioni che assomigliano alla cistite ghiandolare sono semplici cambiamenti infiammatori cronici, cistite cistica, metaplasia squamosa, polipi fibroepiteliali, tubercolosi genitourinaria, carcinoma a cellule transizionali, carcinoma a cellule squamose, adenocarcinoma, o malattia metastatica. La differenziazione tra queste condizioni è importante, poiché la diagnosi finale influenzerà il trattamento aggressivo del paziente, sia chirurgico che con antibiotici, farmaci antitubercolari, chemioterapia, radioterapia o osservazione. La biopsia con coltura è il modo migliore per distinguere queste entità.