Addome aperto: La sfida dei chirurghi

Gestione dell’addome aperto

Dopo gli scenari clinici che sono stati appena rivisti, sono spesso necessari una laparotomia decompressiva salvavita e una chiusura addominale temporanea con futuro ripristino della continuità anatomica della parete addominale. La possibilità di ottenere uno dei risultati più importanti, la chiusura fasciale primaria ritardata, dipende dalla gravità dell’eziologia sottostante. Mentre la gestione di un addome aperto si è sicuramente evoluta negli ultimi anni, numerose strategie per la chiusura addominale temporanea di un addome aperto sono state descritte in letteratura.

Oltre alla prevenzione dell’eviscerazione, la chiusura addominale temporanea può anche facilitare il successivo accesso alla cavità addominale e previene la retrazione della pelle e della fascia. La chiusura addominale temporanea ideale dovrebbe avere alcune qualità molto specifiche: dovrebbe essere facile da applicare e rimuovere, dovrebbe consentire un rapido accesso ad un secondo sguardo chirurgico, dovrebbe drenare le secrezioni, dovrebbe facilitare la chiusura primaria e dovrebbe avere una morbilità e mortalità accettabili, dovrebbe consentire un facile allattamento e, ultimo ma non meno importante, dovrebbe essere facilmente disponibile ed economico (Tabella 2).

Dalla fine degli anni ’70 e durante gli anni ’80, le medicazioni addominali per un addome aperto erano piuttosto semplici, e il trattamento era incentrato solo sulla protezione e sul controllo dell’intestino che si trova all’esterno dell’addome (si utilizzavano reti non assorbibili, ma queste portavano ad un alto tasso di fistole intestinali) . A metà degli anni 80, una cerniera è stata aggiunta alla rete per facilitare il processo di riesplorazione.

Nel corso degli anni, i chirurghi sono passati dalla protezione dell’ileo alla conservazione dello spazio peritoneale e alla prevenzione della retrazione laterale della fascia, che sono gli ostacoli più critici quando si tratta di ricostruire la parete addominale alla fine del trattamento.

Per una rapida chiusura addominale nelle procedure di controllo del danno, l’approssimazione della pelle con clip di asciugamano o sutura in corsa è stata suggerita nei pazienti in extremis. Un altro metodo semplice è il silo di plastica, noto anche come la borsa di Bogotà, con un foglio di plastica non aderente, di solito da una borsa sterile da 3 litri per irrigazione urologica, suturato ai bordi della pelle.

Nel 1995 è stata descritta la tecnica del “vacuum pack”, in cui un foglio di plastica perforato viene utilizzato per coprire i visceri e poi teli chirurgici sterili vengono posti sulla ferita; un drenaggio chirurgico viene poi collegato ad una pressione negativa continua che viene posta sui teli, e tutto è coperto da un sigillo ermetico; la medicazione dovrebbe essere cambiata ogni 2-3 giorni in sala operatoria, ma potrebbe anche essere cambiato in terapia intensiva .

L’impacco a vuoto è stato poi sviluppato con l’utilizzo di un sistema di medicazione a pressione negativa che comprende una schiuma di poliuretano coperta da un tubo protettivo fenestrato a strato non aderente, un contenitore e una pompa computerizzata. Ha alcuni vantaggi, come una ridotta necessità di frequenti cambi di medicazione, una maggiore vascolarizzazione della ferita, una diminuzione del numero di batteri e un’opportunità estesa per la chiusura fasciale definitiva. sostengono l’uso della terapia della ferita a pressione negativa nella tecnica di chiusura addominale temporanea utilizzata per curare un addome aperto, concludendo che la terapia della ferita a pressione negativa è associata a un risultato migliore rispetto a nessuna terapia della ferita a pressione negativa. In una revisione sistematica con 4358 pazienti, Atema et al. hanno riportato che la terapia della ferita a pressione negativa era la tecnica di chiusura addominale temporanea più frequentemente descritta. Il più alto tasso di chiusura fasciale ponderata è stato trovato nelle serie che descrivevano la terapia della ferita a pressione negativa con rete continua o trazione fasciale mediata da sutura e suture di ritenzione dinamica. Inoltre, in una serie che applicava la terapia della ferita a pressione negativa senza trazione fasciale, è stato visto un tasso ponderato di fistola del 14,6%, ma quando la terapia della ferita a pressione negativa è stata combinata con sutura continua o trazione fasciale mediata da rete, il rischio di fistola è sceso al 5,7%.

Un’altra implementazione del sistema è stata introdotta dall’Abthera™; consiste in un foglio di plastica fenestrato con spugne di schiuma che si estendono in un modello circolare, che viene poi posto sopra i visceri comprendendo le grondaie paracoliche e il bacino; le spugne di schiuma sono poste sopra lo strato protettivo. Inoltre, un telo adesivo copre la ferita e si estende sulla pelle. Il tubo di aspirazione è collegato a un dispositivo di aspirazione portatile per creare una pressione negativa.

Le tre principali modalità di terapia a pressione negativa (Barker, sistema di medicazione addominale VAC, Abthera™) hanno diverse proprietà meccaniche, che possono influenzare i risultati del trattamento. La differenza più importante tra tutte queste modalità è il modello di distribuzione della pressione negativa preimpostata. Sammons ha applicato una pressione negativa di 125 mmHg a questi tre sistemi e ha misurato le pressioni in diverse aree della medicazione, concludendo che la distribuzione della pressione della terapia Abthera™ era significativamente superiore a quella dell’imballaggio a vuoto Barker in tutte e tre le zone di misura e nelle zone mediali e distali quando si confronta con il sistema VAC .

Nelle linee guida del World Journal of Emergency Surgery (2018), raccomandano che la terapia della ferita a pressione negativa insieme alla trazione fasciale continua sia il metodo preferito per la chiusura addominale temporanea (grado 1B). La chiusura addominale temporanea senza terapia della ferita a pressione negativa (es, mesh da solo, sacco di Bogotà) NON dovrebbe essere usato per lo scopo della chiusura addominale temporanea, a causa del basso tasso di chiusura fasciale ritardata e il significativo tasso di fistola intestinale che spesso accompagna il metodo (Grado 1B) .

Il modo migliore e giusto di gestire un paziente con un addome aperto non è ancora chiaro: la tecnica è relativamente nuova, e in letteratura, i dati e la casistica riportati sono troppo vari ed eterogenei per valutare correttamente .

La chiusura definitiva fasciale e/o addominale precoce dovrebbe essere la strategia per gestire un addome aperto una volta che qualsiasi necessità di rianimazione in corso è cessata, il controllo della fonte è stato definitivamente raggiunto, non ci sono preoccupazioni per quanto riguarda la vitalità intestinale, non è necessaria un’ulteriore riesplorazione chirurgica, e non ci sono preoccupazioni per la sindrome compartimentale addominale (Grado 1B) .

In molti pazienti, la chiusura fasciale definitiva precoce può non essere possibile a causa del persistente edema intestinale o della sepsi intra-addominale. In questi casi, la chiusura progressiva dovrebbe essere tentata quando si ritorna in sala operatoria per un lavaggio o un cambio di medicazione, ponendo alcune suture interrotte nella parte superiore e inferiore del difetto della fascia ad ogni nuova procedura.

La chiusura definitiva della parete addominale deve essere raggiunta il più presto possibile. Diverse tecniche possono essere applicate in diversi contesti: chiusura diretta con tecniche di trazione dinamica nella chiusura precoce con poco gap fasciale, separazione dei componenti, lembi rotazionali, l’uso di mesh protesiche o biologiche, ecc.; tuttavia, un’ernia ventrale pianificata deve essere considerata se è presente una contaminazione grave e persistente della cavità peritoneale.