Un nuovo regolamento sta per sconvolgere le relazioni di condivisione del rischio sanitario della California espandendo significativamente i tipi di entità con licenza del California Department of Managed Health Care (“DMHC”). In vigore dal 1° luglio 2019, il nuovo regolamento sulle licenze DMHC stabilisce un nuovo ambito di entità e individui che, per la prima volta, richiederanno una licenza per piani sanitari Knox-Keene. Le organizzazioni sanitarie che operano in California e che sopportano il rischio finanziario devono dare la priorità alla comprensione delle implicazioni del nuovo regolamento sulle licenze e allo sviluppo di una strategia per la conformità.
Per comprendere il nuovo regolamento, è utile iniziare con una breve storia di come è emerso l’attuale ambiente di rischio capitalizzato della California. Emanato nel 1975, il Knox-Keene Act ha regolamentato le Health Maintenance Organizations (HMO) in California come piani sanitari che si impegnavano a provvedere alla salute degli abbonati in cambio di pagamenti periodici in abbonamento. Il timore sottostante era la prospettiva disastrosa di un piano sanitario che raccoglieva fondi e sopportava il rischio sulla base di una promessa di coprire il costo futuro dei servizi sanitari e poi era insolvente e incapace di fornire, lasciando le persone senza copertura e accesso alle cure.
Il California Health and Safety Code attualmente definisce “piano di servizi sanitari” come “qualsiasi persona che si impegna a organizzare la fornitura di servizi sanitari agli abbonati o iscritti, o a pagare o rimborsare qualsiasi parte del costo di tali servizi, in cambio di una tassa prepagata o periodica pagata da o per conto degli abbonati o iscritti” (Cal. Health & Safety Code §1345(f)(1)). Secondo gli attuali regolamenti Knox-Keene supervisionati dal DMHC, le entità definite come “piani di servizi sanitari” devono richiedere e operare sotto uno dei due tipi di licenza:
- Licenze Knox-Keene Full-Service. Le licenze Full-Service Knox-Keene sono rilasciate alle entità che forniscono almeno sei servizi di assistenza di base; per esempio cure primarie, cure ospedaliere e servizi sanitari a domicilio.
- Licenze Knox-Keene specializzate Le licenze Knox-Keene specializzate sono rilasciate alle entità che forniscono solo un singolo servizio di assistenza sanitaria, come l’assistenza dentistica o la salute mentale.
Inoltre, entrambe le categorie di licenza di cui sopra possono rientrare nella sottocategoria “ristretta”, anche se questo non è esplicitamente dichiarato nel Knox-Keene Act o in qualsiasi regolamento DMHC. I licenziatari Knox-Keene limitati o ristretti non creano i propri prodotti assicurativi e, invece, si limitano a sostenere il rischio contrattando e pagando le richieste con e per i fornitori. I licenziatari Knox-Keene limitati non stipulano contratti direttamente con gruppi di datori di lavoro o individui, e invece, entrano in rapporti di rischio delegati sotto i quali coprono il rischio attraverso contratti con i licenziatari Knox-Keene che offrono prodotti di rischio globali al mercato (cioè datori di lavoro e individui).
Nonostante la loro esistenza, le licenze limitate o ristrette non erano precedentemente considerate un requisito. Alcuni ospedali e associazioni di medici indipendenti (IPA) partecipavano, senza alcuna licenza Knox-Keene, ad accordi di capitalizzazione globale, in cui il rischio finanziario di accettare di fornire tutta l’assistenza sanitaria di un abbonato per un pagamento fisso mensile veniva passato da un piano assicurativo regolamentato ai fornitori che partecipavano ad un accordo di capitalizzazione globale. Il piano assicurativo regolamentato stabiliva contratti per pagare ospedali, gruppi medici, o entrambi, una quota mensile fissa, e poi assegnava un gruppo di pazienti a tali entità per la cura completa del paziente. Questo dava ai fornitori la possibilità di grandi profitti se il gruppo di pazienti assegnati si manteneva sano e non cercava o riceveva servizi medici in un dato mese. Esponeva anche i fornitori a grandi perdite se il gruppo di pazienti richiedeva una quantità massiccia di servizi medici in un dato mese.
I problemi nascevano da questo modello perché i fornitori non avevano le competenze necessarie per valutare efficacemente e proiettare i costi dei servizi sanitari per i pazienti loro assegnati. Molti ospedali e IPA si sono trovati in difficoltà finanziarie significative e alcuni sono falliti del tutto come risultato.
Per rimediare a questo problema, nel 2005, DMHC ha implementato le regole che richiedono “Organizzazioni portatrici di rischio” (“RBO”) che si sono contratte con gli assicuratori per sostenere il rischio professionale in accordi globali di capitalizzazione per segnalare le metriche finanziarie al DHMC in modo che DMHC potesse monitorare la loro solvibilità e salute finanziaria. Anche se le RBO erano tenute a segnalare le metriche finanziarie, questa segnalazione e la funzione del piano correttivo erano ancora in gran parte lasciate alla regolamentazione degli assicuratori autorizzati, poiché la legge Knox-Keene non ha ampliato la portata del DMHC per regolare direttamente le attività delle RBO attraverso la licenza. Nonostante il monitoraggio, le RBO hanno continuato a fallire regolarmente.
Regolamentazione ampliata delle RBO ora richiede la licenza
Nel 2018, la legislatura ha agito di nuovo e ha approvato i requisiti di licenza ampliati che entrano in vigore il 1° luglio 2019. Il nuovo regolamento aggiunge che qualsiasi persona che assume “rischio globale” dovrà ottenere una licenza per operare almeno una licenza Restricted Knox Keene. Il nuovo regolamento definisce il termine “carica prepagata o periodica” come: “(a)qualsiasi importo di compensazione all’inizio o alla fine di un periodo predeterminato, per assumere il rischio, o fare in modo che altri si assumano il rischio, di fornire o organizzare la fornitura di servizi di assistenza sanitaria contrattati per gli abbonati o iscritti che possono essere fissati sia in importo che in percentuale di risparmi o perdite in cui l’entità partecipa” (28 C.C.R. 1300.49 (a)(4)).
La definizione espansiva di “rischio globale” e “addebito prepagato o periodico” significa che qualsiasi entità o persona che si assume i costi per la fornitura di servizi ospedalieri per pazienti ricoverati, ambulatoriali o ausiliari (rischio istituzionale) e qualsiasi entità o persona che si assume i costi per la fornitura di servizi medici, ausiliari o farmaceutici (rischio professionale), sia per un importo fisso che per una percentuale, sarà probabilmente richiesto di ottenere una licenza di piano sanitario Knox-Keene. L’intento della legge è quello di catturare gli RBO che erano precedentemente senza licenza e solo indirettamente regolati, e di sottoporli alla piena regolamentazione Knox-Keene. Lo scopo di richiedere la licenza è di richiedere che certi parametri finanziari, come il capitale d’esercizio e il patrimonio netto tangibile, siano effettivamente soddisfatti, e non solo riportati, come era il caso sotto i regolamenti RBO del 2005. L’intento della licenza è anche quello di assicurare che le RBO abbiano un’infrastruttura sufficiente per gestire, proiettare e pagare i reclami dei fornitori a valle, e che abbiano un’infrastruttura sufficiente di coordinamento delle cure cliniche e di gestione dei casi per assicurare una cura efficiente e appropriata. Di conseguenza, gli RBO avranno bisogno di iniziare ad avere applicazioni in anticipo rispetto all’implementazione del nuovo regolamento.
Il nuovo regolamento prevede alcune esenzioni che possono essere concesse dal DMHC principalmente quando sarebbe nell’interesse pubblico fornire un’esenzione e tale esenzione non sarebbe dannosa per la protezione degli abbonati, degli iscritti o delle persone regolate dalla legge Knox-Keene. Questo ampio linguaggio è stato inteso per esentare (i) le istituzioni pubbliche che partecipano a tali piani che sono già pesantemente regolamentate attraverso il waiver Medi-Cal e altri programmi, e (ii) le ACO che sono federalmente noleggiate e riferiscono al CMS periodicamente secondo i termini specifici dell’ACA.
In particolare, un’esenzione deve essere richiesta, e il processo di applicazione per un’esenzione è fondamentalmente lo stesso del processo di applicazione per la licenza Knox-Keene.
Moving Forward
Il nuovo regolamento si applicherà solo ai contratti emessi, modificati o rinnovati a partire dal 1° luglio 2019. Le organizzazioni sanitarie impegnate in rapporti di assunzione e condivisione del rischio, anche per scopi limitati del servizio ambulatoriale, devono valutare se hanno bisogno di richiedere licenze o se possono affrontare i nuovi requisiti di conformità nel breve termine attraverso accordi contrattuali alternativi.
Nelson Hardiman consiglia le organizzazioni sanitarie sulla conformità ai regolamenti del Department of Managed Health Care e offre risorse alle organizzazioni interessate dai prossimi sviluppi normativi Knox-Keene. Per ulteriori informazioni sull’ottenimento di licenze o sulla richiesta di esenzioni ai sensi del nuovo regolamento, contattare Rob Fuller o Jessica Weizenbluth al numero (310) 203-2800.
