CAPITOLO 31
Anatomia dello spazio retropubico
Michael S. Baggish 
Mickey M. Karram
I confini dello spazio retropubico (spazio di Retzius) sono la sinfisi pubica anteriormente, i rami pubici lateralmente, e le pareti laterali composte da osso pubico e muscolo otturatore interno. Gli aspetti anteriori dell’uretra prossimale e le porzioni extraperitoneali della vescica sono visibili all’esposizione dello spazio retropubico. La Figura 31-1 illustra la vista dall’alto dello spazio retropubico. Si noti che il pavimento dello spazio retropubico è formato dal rivestimento esterno fibroso della parete vaginale chiamato fascia endopelvica, dalla fascia perivescicale e dalle fibre del muscolo levator ani. Questa struttura trapezoidale fornisce supporto all’uretra prossimale e alla vescica. La Figura 31-2 mostra una sezione sagittale della normale anatomia della pelvi. Le figure 31-3, 31-4, e 31-5 dimostrano la relazione dello spazio con la vescica urinaria, la parete pelvica, la parte superiore della coscia e l’utero.
FIGURA 31-1 Anatomia normale della pelvi vista dall’alto. Si noti come l’uretra prossimale e le porzioni extraperiferiche della vescica sono esposte attraverso lo spazio retropubico. Si noti la fascia endopelvica di forma trapezoidale o il rivestimento interno della porzione muscolare della parete vaginale. La fascia fornisce il supporto per la parete anteriore.
FIGURA 31-2 Sezione sagittale della normale anatomia della pelvi. Si noti come i vari vasi, nervi e muscoli si riferiscono alla vescica e allo spazio retropubico. Si noti ora che i vasi iliaci esterni escono dalla pelvi sotto il legamento inguinale proprio lateralmente alla porzione più alta dello spazio retropubico, mentre il fascio neurovascolare otturatorio passa attraverso lo spazio retropubico per uscire dalla pelvi attraverso il canale otturatorio.
FIGURA 31-3 A. Anatomia chirurgica dello spazio retropubico. Si noti che l’uretra prossimale e la vescica poggiano sulla parete vaginale anteriore con la sua componente muscolare sottostante, o fascia pubocervicale. La vagina si attacca lateralmente alla linea bianca, o arcus tendineus fasciae pelvis. Le vene di Santorini corrono all’interno della parete vaginale e sono comunemente incontrate durante le procedure di colposospensione. Altre importanti strutture vascolari che si possono incontrare in questo spazio sono il fascio neurovascolare otturatorio, l’arteria e la vena otturatoria aberrante e l’arteria e la vena iliaca esterna. B. Spazio retropubico in un cadavere femminile. Si noti che il grasso retropubico abbondante è di solito incontrato sulla dissezione iniziale nello spazio.
FIGURA 31-4 L’utero (U) è sollevato tramite una sutura fundale (blu). La vescica (B) è tenuta dritta verso l’alto tramite una sutura bianca. La sinfisi pubica segata (P) è più avanti (anteriore). Il mons veneris (M) è stato tagliato e sbattuto in avanti anteriormente.
FIGURA 31-5 A. Spazio retropubico in un paziente vivo. Le frecce indicano le porzioni laterali superiori dello spazio notando il legamento di Cooper. Al di sotto di questo, il muscolo otturatore interno è visibile su ogni lato. Si noti ancora una volta l’abbondante grasso retropubico comunemente visto in questo spazio. B. Lo spazio retropubico è stato completamente esposto. Una grande pinza diritta è posizionata attraverso la vescica urinaria. Un nastro ombelicale è stato posizionato appena sopra la giunzione uretrovescicale. La punta di una sonda posta nella vagina sporge attraverso la proiezione interna del fornice anterolaterale destro.
Il tessuto adiposo dietro la sinfisi tra la vescica e le ossa pubiche può essere separato delicatamente con una dissezione a dita smussate. Lo spazio si sviluppa progressivamente dal margine superiore a quello inferiore della sinfisi pubica (vedi figg. 31-4, 31-5 e 31-6). Lo sviluppo laterale dello spazio retropubico si estende allo spazio perivescicale e termina alla parete laterale pelvica o, più precisamente, al muscolo otturatore interno (Fig. 31-7A-C e 31-8A, B). Gli aspetti laterali dello spazio retropubico sono delimitati nelle dissezioni mostrate nelle Fig. 31-9A-F. L’arcus tendineus ha origine dalla fascia dell’otturatore interno. Questo ispessimento biancastro della fascia otturatoria può variare nella sua configurazione da una linea singola ad una struttura a forma di spina dorsale o a doppia linea. Il muscolo pubococcigeo (levator ani) prende a sua volta origine dall’arcus tendineus. L’ampio levator ani si incanala verso il basso nelle profondità del bacino. Una porzione del levator ani nasce dal margine inferiore del ramus pubico su entrambi i lati in prossimità dell’uretra, dove svolge un ruolo chiave nel meccanismo sfinterico per mantenere la continenza urinaria (vedi Fig. 31-8A, B). All’estensione inferiore dello spazio si trovano la giunzione uretrovescicale, i fornici vaginali anterolaterali e i muscoli levator ani (vedi Fig. 31-8A, B; 31-9A, e 31-10). La giunzione uretrovescicale e la massa maggiore della vescica urinaria sono esposte nello spazio di Retzius. In particolare, queste strutture si trovano sul pavimento dello spazio retropubico (Figg. 31-11A, B e 31-12). A livello dell’uretra prossimale, si notano i legamenti pubouretrali (puboprostatici); questi sono stilizzati nella Figura 31-3. Le strutture attuali vanno dalla sinfisi pubica posteriore alla fascia pubocervicale (fascia endopelvica) a contatto con l’uretra prossimale su ogni lato e si pensa che siano strutture chiave per il mantenimento della continenza (Figg. 31-13A-D). L’arcus tendineus fasciae pelvis, o linea bianca, si estende dalla faccia posteriore della sinfisi pubica e continua in una direzione discendente lungo il margine fasciale del muscolo otturatore interno per terminare alla spina ischiatica. L’attaccamento della fascia pubocervicale (fascia endopelvica) alla linea bianca mantiene parzialmente il sostegno della parete vaginale laterale. Distacchi della fascia pubocervicale dalla linea bianca porteranno a difetti paravaginali. L’arco tendineo può essere visto chiaramente (vedi Fig. 31-9A-F). È un punto di riferimento fasciale (vedi Fig. 31-11 e 31-12). Dal punto in cui il levator ani prende origine dall’arco, il muscolo oscilla in basso verso la linea mediana, componendo così una parte del pavimento pelvico (vedi Fig. 31-8B
Atlante di anatomia pelvica e chirurgia ginecologica