Blocchi del nervo pettorale e del piano del serrato

Rafael Blanco e Michael J. Barrington

INTRODUZIONE

I blocchi del nervo pettorale (Pecs) e del piano del serrato sono nuove tecniche di anestesia regionale del torace guidate dagli ultrasuoni (US). L’uso crescente dell’ecografia per identificare gli strati di tessuto e, in particolare, gli strati fasciali ha portato allo sviluppo di diverse nuove tecniche di iniezione interfasciale per l’analgesia del torace e della parete addominale. Per esempio, il blocco Pecs I è stato ideato per anestetizzare i nervi pettorali mediali e laterali, che innervano i muscoli pettorali.

Questo si realizza con un’iniezione di anestetico locale nel piano fasciale tra i muscoli pettorali maggiori e minori. Il blocco Pecs II (che include anche il blocco Pecs I) è un’estensione che comporta una seconda iniezione laterale al punto di iniezione Pecs I nel piano tra i muscoli pettorali minori e il serrato anteriore con l’intenzione di fornire il blocco dei nervi intercostali superiori. Un’ulteriore modifica è il blocco del piano del serrato, in cui l’anestetico locale viene iniettato tra il serrato anteriore e i muscoli latissimus dorsi.

Queste iniezioni interfasciali sono state sviluppate come alternative ai blocchi epidurali toracici, paravertebrali, intercostali e intrapleurici, principalmente per l’analgesia dopo la chirurgia sull’emitorace. Inizialmente, i blocchi di Pecs erano destinati all’analgesia dopo la chirurgia del seno; tuttavia, i rapporti di caso hanno anche descritto l’uso dei blocchi di Pecs e del piano del serrato per l’analgesia dopo la toracotomia e la frattura delle costole. Le informazioni tratte dalla letteratura attualmente pubblicata sui blocchi del piano di Pecs e del serrato in riviste specializzate sono riassunte nella tabella 1.

I blocchi di Pecs sono stati proposti anche in lettere all’editore come tecniche alternative per anestetizzare regioni operative come l’ascella, braccio mediale prossimale superiore e spalla posteriore, che non sono innervati dal plesso brachiale (Figura 1).

ANATOMIA DELLE REGIONI PETTORALE E ASSILARE

I blocchi Pecs si applicano nelle regioni pettorale e ascellare, con i muscoli di entrambe le regioni innervati dal plesso brachiale. La regione pettorale sovrasta il muscolo maggiore pettorale ed è limitata dalle regioni ascellare, mammaria e inframammaria (Figura 2).

La regione ascellare è laterale alla regione pettorale e consiste nell’area della parte superiore del petto che circonda l’ascella. In entrambe le regioni, ci sono muscoli, nervi e vasi all’interno degli strati fasciali (Figura 3). Nella regione pettorale, ci sono quattro muscoli rilevanti per i blocchi Pecs: il pettorale maggiore, il pettorale minore, il serrato anteriore e i muscoli sottoclavi. I muscoli pettorale maggiore e minore sono innervati dai nervi pettorali laterali e mediali; il serrato anteriore è innervato dal nervo toracico lungo (C5, C6 e C7); e il succlavio è innervato dal tronco superiore del plesso brachiale (C5 e C6).

La regione ascellare è una struttura piramidale con quattro confini:
1. L’apice o ingresso ascellare, formato dal bordo laterale della prima costa, il bordo superiore della scapola e il bordo posteriore della clavicola
2. Il bordo anteriore, formato dai muscoli pettorali maggiori e minori
3. Il bordo laterale, formato dall’omero
4. Il bordo posteriore, formato dai muscoli teres major, latissimus dorsi e subscapularis.

Figura 2, i muscoli, nervi e vasi rilevanti per i blocchi del piano del pettorale e del serrato sono riassunti nelle tabelle 2, 3 e 4 rispettivamente.

Le regioni pettorale e ascellare sono separate da fasci. Nella regione pettorale, ci sono due fasce principali: la fascia superficiale e la fascia toracica profonda. La fascia toracica profonda si divide in tre fasce separate: la fascia pettorale (superficiale), clavipettorale (intermedia) ed esotoracica (profonda). La fascia clavipettorale si estende tra la clavicola e il pettorale minore (Figura 4) e racchiude il pettorale minore con un sottile strato di fascia. Tra i muscoli pettorale minore e sottoclavio, i due strati della fascia clavipettorale si fondono.

Caudalmente al pettorale minore, gli strati fasciali clavipettorali si riuniscono per formare il legamento sospensorio dell’ascella, che si unisce alla fascia ascellare (Figura 5).
A livello pettorale, le fasce creano quattro compartimenti potenziali per l’iniezione di anestetico locale:

1. Tra gli strati fasciali pettorali superficiali e profondi
2. Tra la fascia pettorale e la fascia clavipettorale
3. Tra la fascia clavipettorale e il bordo superficiale del muscolo serrato anteriore
4. Tra il muscolo serrato anteriore e la fascia esotoracica

I primi due compartimenti sono nella regione pettorale, ma il terzo e il quarto comunicano con la regione ascellare. I nervi e i vasi di questa regione creano comunicazioni attraversando i compartimenti. I nervi della regione pettorale sono principalmente i nervi pettorali laterali e mediali, ma c’è anche un’importante innervazione del nervo sopraclavicolare e dei rami laterali e anteriori dei nervi intercostali. Il nervo pettorale laterale attraversa anteriormente l’arteria ascellare e perfora la fascia clavipettorale in stretto rapporto con l’arteria toracoacromiale sulla superficie inferiore della porzione superiore del muscolo pettorale maggiore, che alimenta con fibre cordali laterali da C5-C7 (Figura 6).

Il nervo pettorale laterale è mediale al pettorale minore prima di entrare nel muscolo pettorale maggiore; comunica attraverso l’arteria ascellare con il nervo pettorale mediale e, attraverso questa comunicazione (via ansa pectoralis), alimenta il pettorale minore. Il nervo pettorale mediale nasce dalle fibre del cordone mediale da C8-T1, dietro l’arteria ascellare a livello sotto la clavicola, e passa attraverso la superficie profonda del pettorale minore, che è perforato e poi entra e innerva il pettorale maggiore. Entrambi i nervi pettorali entrano nella superficie profonda del pettorale maggiore, e nessuno dei due ha un ramo cutaneo. I nervi della regione ascellare sono l’intercostobrachiale, l’intercostale T3-T9, il toracico lungo e il toracodorsale. Il nervo intercostobrachiale è il ramo cutaneo laterale del secondo e terzo nervo intercostale nel 67% e 33% dei casi, rispettivamente. Attraversa il muscolo serrato anteriore nella linea medio-ascellare per innervare l’ascella. Il nervo intercostobrachiale è un nervo vitale se è richiesta un’anestesia regionale dell’ascella.

I nervi intercostali (T3-T9) forniscono alimentazione motoria ai muscoli intercostali e ricevono informazioni sensoriali dalla pelle e dalla pleura parietale. I nervi intercostali hanno rami posteriori, laterali e anteriori e un ramo accessorio anteriore che innerva lo sterno. I rami laterali innervano la maggior parte delle regioni pettorali e ascellari, insieme all’emitorace posteriore, fino alla scapola. Attraversano il muscolo intercostale esterno ed escono tra le digitazioni del serrato anteriore a livello della linea medio-ascellare. Il nervo toracico lungo si trova nel compartimento ascellare vicino al ramo toracico laterale dell’arteria toracoacromiale e viaggia lungo la faccia laterale del muscolo serrato anteriore, che innerva.
Sorgendo dal midollo posteriore, il nervo toracodorsale, C6-C8 (nervo del latissimus dorsi), ha un corso posteriore nel compartimento ascellare, in stretta relazione con l’arteria toracodorsale (Tabelle da 2 a 4). Il nervo toracodorsale diventa prominente quando l’omero è abdotto e ruotato lateralmente. È un nervo importante e grande in pericolo durante la chirurgia ricostruttiva e altre operazioni che coinvolgono l’ascella inferiore (vedi Tabella 2).

Per una revisione più completa, vedi Anatomia funzionale dell’anestesia regionale.

Blocco delle pareti toraciche

Blocco Pecs I

Il blocco Pecs I comporta una idrodissezione del piano tra i muscoli pettorali con anestetico locale per bloccare i nervi pettorali laterali e mediali. I principali punti di riferimento per identificare il punto di iniezione sotto guida US sono i muscoli pettorali maggiori e minori e il ramo pettorale dell’arteria toracoacromiale. Il blocco viene eseguito con il paziente in posizione supina, con il braccio vicino al petto o abdotto a 90 gradi. Con il monitoraggio standard dell’American Society of Anesthesiology (ASA) e l’ossigeno supplementare, l’operatore localizza il processo coracoideo su US nel piano sagittale paramediano. Il trasduttore viene ruotato leggermente per consentire una traiettoria dell’ago in piano dal lato prossimale e mediale verso il lato laterale (cioè, il bordo caudale del trasduttore viene spostato lateralmente, mentre il bordo prossimale rimane invariato) (Figura 7). Questa rotazione aiuta l’immagine del ramo pettorale dell’arteria toracoacromiale. Il piano fasciale corretto è confermato dall’idrodissezione per aprire lo spazio tra i muscoli pettorali. Il volume suggerito è di 0,2 mL/kg di un anestetico locale a lunga durata d’azione (Figura 8, tuttavia, il lettore deve essere informato che al momento della pubblicazione non sono stati condotti studi di dosaggio e, pertanto, non sono attualmente disponibili raccomandazioni basate sull’evidenza.

Blocco Pecs II

L’obiettivo del blocco Pecs II è di infiltrare due compartimenti fasciali dividendo la dose di anestetico locale tra i nervi pettorali (la fascia pettorale e la fascia clavipettorale) e sotto il muscolo pettorale minore (tra la fascia clavipettorale e il bordo superficiale del muscolo serrato). L’anestetico locale dovrebbe coprire due importanti compartimenti delle fasce coinvolte: Il compartimento pettorale con i nervi pettorali e i rami intercostali per l’ascella e il petto. Il blocco viene eseguito con il paziente in posizione supina, con il braccio abdotto a 90 gradi o al suo fianco. La prima iniezione è simile al Pecs I, mentre la seconda viene fatta sulla linea ascellare anteriore a livello della quarta costa. La profondità è di solito 1-3 cm per la prima iniezione e 3-6 cm per la seconda. Con il trasduttore a livello medioclavicolare e angolato infero-lateralmente, è possibile identificare l’arteria e la vena ascellare e la seconda costa (Figura 9).

Il trasduttore viene poi spostato lateralmente fino all’identificazione del pettorale minore e del serrato anteriore. Con un ulteriore movimento laterale del trasduttore, la terza e la quarta costola possono essere identificate. L’anestetico locale viene iniettato in due punti: La prima iniezione di circa 0,2 mL/kg di anestetico locale a lunga durata d’azione viene fatta tra i muscoli pettorali maggiori e minori, e la seconda iniezione di 0,2 mL/kg viene fatta tra i muscoli pettorali minori e serrato anteriore. La Figura 10 illustra l’anatomia ecografica, la traiettoria dell’ago e la diffusione desiderata dell’iniettato.

Blocco del piano del serrato anteriore

Il blocco del piano del serrato viene eseguito nella regione ascellare, in una posizione più laterale e posteriore rispetto ai blocchi Pecs I e II. Nella fossa ascellare, il nervo intercostobrachiale, i rami cutanei laterali dei nervi intercostali (T3-T9), il nervo toracico lungo e il nervo toracodorsale si trovano in un compartimento tra il serratus anterior e i muscoli latissimus dorsi, tra la linea posteriore e quella medio-ascellare.

I due principali punti di riferimento anatomici sono il latissimus dorsi e i muscoli serratus anterior. L’arteria toracodorsale corre nel piano fasciale tra i due. Le costole, la pleura e i muscoli intercostali possono anche essere visti durante la procedura. La posizione preferibile per il paziente è quella sdraiata su un lato o supina con il braccio portato in avanti. Ci sono due metodi principali per identificare il piano per il blocco del serrato. Il primo metodo richiede il conteggio delle costole dalla clavicola mentre si sposta il trasduttore lateralmente e distalmente fino a quando la quarta e la quinta costola sono identificate (Figura 10). Il trasduttore è orientato nel piano coronale e poi inclinato posteriormente fino a quando il latissimus dorsi (un muscolo superficiale spesso) è identificato (Figura 11). Il muscolo serrato, un muscolo spesso, ipoecoico profondo al latissimus dorsi è imaged sopra le costole. Traslando il trasduttore posteriormente si facilita l’identificazione del piano tra il muscolo serrato anteriore e il latissimus dorsi. Un metodo alternativo è quello di posizionare il trasduttore attraverso l’ascella, dove il latissimus dorsi apparirà più prominente (Figura 12). La posizione dell’arteria toracodorsale è più facile da identificare in questo modo. Entrambi gli approcci, in piano e fuori piano, sono appropriati. Dopo l’identificazione dei punti di riferimento sonografici, l’anestesia regionale può essere ottenuta utilizzando un trasduttore lineare da 38 mm, 6-13 MHz, impostato per piccole parti e una profondità di 1-4 cm; un ago di blocco regionale da 50-100 mm, calibro 22; e un’iniezione di 0,4 mL/kg di anestetico locale a lunga azione.

IL POTENZIALE ANALGESICO DEI BLOCCHI DI PECS

Un riassunto degli studi pubblicati è riportato nella tabella 1. Al momento della stesura di questo documento, ci sono due studi randomizzati controllati (180 pazienti), cinque case report (6 pazienti), e uno studio su volontari (4 pazienti, 8 emitoraci). Bashandy e Abbas hanno riportato punteggi di dolore su scala analogica visiva e requisiti di oppioidi più bassi nel gruppo Pecs rispetto a un gruppo di controllo di pazienti dopo la mastectomia. In questo studio, c’era una descrizione inadeguata dell’occultamento dell’allocazione e della cecità del personale di sala operatoria. Wahba e Kamal hanno confrontato i blocchi di Pecs con quelli paravertebrali in 60 pazienti sottoposte a mastectomia. Hanno trovato che i blocchi di Pecs hanno ridotto il consumo postoperatorio di morfina (nelle prime 24 ore) e i punteggi del dolore (nelle prime 12 ore) in confronto al blocco paravertebrale dopo la mastectomia. I blocchi di Pecs sono stati utilizzati anche per l’inserimento di un dispositivo di risincronizzazione cardiaca. I pochi rapporti rimanenti descrivono l’utilità dei blocchi del piano del serrato per l’analgesia dopo la frattura delle costole e la toracotomia.

SOMMARIO

I blocchi del piano del serrato e del Pecs sono blocchi più recenti guidati dagli Stati Uniti per l’analgesia dopo la chirurgia del seno e della parete toracica laterale. I punti di riferimento ecografici chiave sono i muscoli pettorale maggiore, minore e serrato anteriore e il ramo pettorale dell’arteria acromiontoracica. Poiché attualmente ci sono pochi rapporti sull’utilità di queste modalità di analgesia interventistica guidata dagli Stati Uniti, saranno necessari i dati degli imminenti studi randomizzati controllati per stabilire il beneficio analgesico, le indicazioni e la sicurezza dei blocchi del piano del pettorale e del serrato.

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Blocco del pettorale e del serrato anteriore

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