Blocco del plesso brachiale infraclavicolare – Punti di riferimento e tecnica dello stimolatore nervoso

Laura Clark

INTRODUZIONE

Il blocco del plesso brachiale infraclavicolare fornisce un blocco del braccio sotto la spalla. A differenza dell’approccio ascellare, può essere eseguito senza abduzione del braccio, il che lo rende utile per i pazienti con mobilità limitata della spalla. È adatto al posizionamento di un catetere continuo, essendo più accessibile e più comodo per un catetere rispetto all’ascella. Georg Hirschel, nel 1911, è considerato l’autore del primo blocco ascellare percutaneo perché si avvicinò al plesso dall’ascella. Il suo obiettivo era di posizionare l’anestetico locale sopra la prima costola attraverso l’ascella. Scoprì dopo le proprie dissezioni del plesso la ragione dell’incompletezza del blocco ascellare, e fu il primo a descrivere che i nervi ascellari e muscolocutanei si separavano dal plesso molto più in alto che nell’ascella. Tuttavia, gli aghi all’inizio del 1900 non erano abbastanza lunghi da raggiungere questa zona per bloccare quei nervi.

Per rimediare a questo problema nel 1911, la descrizione sopraclavicolare di Diedrich Kulenkampff fu presto seguita. Egli riteneva che la sua tecnica fosse più sicura e più accurata di quella di Hirschel, ma dopo il successo iniziale, seguirono le segnalazioni di complicazioni di pneumotorace. Nel 1914, Bazy descrisse l’iniezione sotto la clavicola appena mediale al processo coracoideo lungo una linea che collegava con il tubercolo di Chassaignac. La traiettoria dell’ago era puntata lontano dall’ascella, vicino alla clavicola, e si riteneva che presentasse poche possibilità di danno pleurico. Diverse modifiche si sono verificate nei successivi 8 anni. Babitszky disse che “discutere la relazione anatomica e la tecnica in modo più completo sarebbe superfluo, poiché è consuetudine familiarizzare con l’anatomia del campo in questione sul cadavere ogni volta che si tende ad usare una tecnica non familiare”. Gaston Labat, nel 1922, ridescrisse essenzialmente la tecnica di Bazy nel suo libro di testo, Anestesia Regionale, come fece Achille Dogliotti nel 1939. Tuttavia, la tecnica sembrò svanire nell’oscurità. Per esempio, il blocco infraclavicolare non fu incluso nel Regional Block di Daniel Moore nel 1981 o nel Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management di Michael Cousins e Phillip Bridenbaugh.

Prithvi Raj ha il merito di aver reintrodotto l’approccio nel 1973 con modifiche rispetto alle descrizioni precedenti. Ha descritto il punto di entrata iniziale al punto medio della clavicola e ha diretto l’ago lateralmente verso l’ascella usando uno stimolatore nervoso. I suoi dati suggerivano una virtuale assenza di rischio di pneumotorace con questa tecnica e un blocco più completo dei nervi muscolocutanei e ulnari. Tuttavia, questi risultati non erano riproducibili nella pratica clinica di altri professionisti. Kurt Whiffler, nel 1981, descrisse quello che oggi viene comunemente chiamato blocco coracoideo. Il sito di iniezione era molto vicino a quello descritto da Sims, ma Whiffler riteneva che la spalla dovesse essere depressa con la testa girata dal lato opposto e il braccio abdotto a 45 gradi dalla parete toracica per rendere il plesso più vicino al processo coracoideo. Per stimare la profondità del plesso si identificano due punti. Uno è il punto oltre il punto medio della clavicola dove il polso succlavio scompare. Il secondo punto si trova determinando la pulsazione più alta dell’arteria nell’ascella e mettendo il pollice della stessa mano sulla superficie anteriore della parete toracica che corrisponde a quel punto. Questi punti sono collegati, e l’ago viene poi inserito inferiormente e medialmente al processo coracoideo su quella linea fino alla profondità che il plesso è stato stimato. Whiffler non ha usato uno stimolatore nervoso perché riteneva che “questo approccio più semplice non richiede uno stimolatore nervoso”. Furono usate iniezioni incrementali per un volume totale di 40 mL, ritirando l’ago di 1 cm da una a due volte.

Nel 1983, il libro di Alon Winnie, Plexus Anesthesia, descrive diversi approcci infraclavicolari comprese le tecniche di Raj (1973), Sims (1977), e Whiffler (1981), sebbene non dedichi una sezione al blocco infraclavicolare. Egli afferma che “nessuna delle tecniche infraclaveari sembra offrire vantaggi significativi rispetto alle tecniche perivascolari più consolidate…”, e documenta ancora una volta che la guaina può essere inserita a qualsiasi livello. Il blocco infraclavicolare ha guadagnato popolarità negli anni ’90 insieme alla crescita dell’anestesia regionale. Oivind Klaastad, nel 1999, eseguì uno studio di risonanza magnetica (MRI) e determinò che se seguito esattamente come descritto, l’ago non era in prossimità delle corde. In un numero significativo di casi le corde erano caudate e posteriori al bersaglio. Inoltre, la distanza più breve della traiettoria dell’ago dalla pleura era di soli 10 mm, e in un caso ha colpito la pleura. Klaastad ha concluso che un approccio più laterale lo avrebbe reso più preciso e avrebbe ridotto il rischio di complicazioni. Questo era in realtà ciò che Raj aveva trovato clinicamente e che suggeriva nelle conferenze, ma che non aveva pubblicato. Aveva cambiato il punto di inserimento dell’ago per essere su una linea tra la pulsazione dell’arteria succlavia e brachiale e 2,5 cm da questa linea, incrociando con il bordo inferiore della clavicola. Questo è quello che viene comunemente chiamato approccio Raj modificato In questo capitolo verranno descritti quattro approcci: (1) il blocco verticale infraclavicolare descritto da Kilka e colleghi, (2) l’approccio coracoideo descritto da Whiffler11 e modificato da Wilson e colleghi, (3) l’approccio Raj modificato, e (4) l’approccio laterale e sagittale descritto da Klaastad e colleghi spesso utilizzato per gli ultrasuoni.

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

Le indicazioni per il blocco infraclavicolare sono le stesse del blocco ascellare, ma si ottiene un’anestesia completa del braccio dalla spalla inferiore alla mano, rendendolo applicabile per qualsiasi intervento chirurgico fino alla spalla, ma non compresa. Un laccio emostatico è ben tollerato senza integrazione del nervo intercostobrachiale. I blocchi bilaterali possono essere eseguiti senza timore di bloccare il nervo frenico. Il processo coracoideo e i punti di riferimento della clavicola sono facilmente palpabili anche nei pazienti obesi. La tecnica è anche favorevole al posizionamento continuo del catetere e all’infusione a lungo termine. A parte le controindicazioni obbligatorie dell’infezione nel sito o vicino ad esso o della coagulopatia esistente, non ci sono controindicazioni specifiche al blocco infraclavicolare. La coagulopatia è una controindicazione relativa e basata sul rapporto rischio-vs-beneficio.

ANATOMIA FUNZIONALE

L’anatomia pertinente è illustrata nella Figura 1. Le divisioni esistono quando il plesso brachiale attraversa la prima costola nella zona infraclavicolare. Hanno origine dai tronchi e si dividono in divisioni anteriori e posteriori, da cui l’origine del nome divisione. Le divisioni anteriori di solito alimentano i muscoli flessori (che sono più spesso posizionati anteriormente) e le divisioni posteriori di solito alimentano i muscoli estensori (che sono generalmente posteriori). Il plesso brachiale compie la maggior parte dei suoi principali cambiamenti nell’area infraclavicolare in pochi centimetri, quando si torce e gira da un corso parallelo nel collo per circondare circonferenzialmente l’arteria ascellare nell’area infraclavicolare e progredisce nell’ascella come nervi terminali. Si verifica una mescolanza dei nervi, e la sua organizzazione può essere abbastanza complessa. La Figura 2 mostra il percorso del plesso brachiale dall’interscalene all’area infraclavicolare. I termini anatomici per le corde sono basati con il corpo in posizione anatomica e relativa al suo centro; questo non è come il plesso brachiale si incontra clinicamente. Molti libri di testo presentano diagrammi bidimensionali piuttosto che tridimensionali del plesso in quest’area, il che contribuisce alla confusione. Tuttavia, una solida comprensione dell’organizzazione tridimensionale del plesso è forse il fattore più importante per il successo del suo blocco.

Divisioni, rami, cordoni e nervi terminali

Le divisioni anteriori del tronco superiore (C5 e C6) e medio (C7) si uniscono per formare il cordone laterale, che si trova lateralmente all’arteria ascellare e più superficialmente al petto anteriore. Le divisioni anteriori del tronco inferiore (C8 e T1) formano il midollo mediale. Si trova medialmente all’arteria ascellare ed è il più profondo della parete toracica. Il cordone posteriore è formato da tutte le divisioni posteriori (da C5 a T1) e si trova posteriormente all’arteria appena sotto il cordone laterale. I cordoni terminano in rami terminali che sono nervi misti, che contengono sia componenti sensoriali che motorie. Sono i rami muscolocutaneo, ulnare, mediano, ascellare e radiale. Anche altri rami escono dal plesso prima della formazione dei nervi terminali. Non sono misti e sono unici in quanto sono nervi sensoriali o motori. Questi nervi spesso non vengono trattati, ma sono importanti perché i rami motori possono essere stimolati durante l’esecuzione di un blocco e sapere dove hanno origine aiuterà a determinare dove localizzare la punta dell’ago. Le tabelle 1 e 2 elencano i rami del plesso brachiale e la loro innervazione.

Nota: Tutti i rami dal midollo mediale portano fibre C8 e T1, e quello dei segmenti spinali più alti nel plesso brachiale (da C5 a C6) tendono a innervare i muscoli più prossimali dell’estremità superiore, mentre i segmenti inferiori (C8, T1) tendono a innervare i muscoli più distali, come quelli della mano (T1). La variazione anatomica e la mescolanza di fibre provenienti dai cordoni laterali e mediali rende impossibile dire con certezza quale cordone viene stimolato con la risposta del nervo mediano distale.

ANATOMIA CLINICA

La figura 1 mostra un diagramma schematico semplificato del plesso. Questo diagramma raffigura il plesso come esiste realmente e una rappresentazione più clinica di come si incontra quando si esegue il blocco infraclavicolare. Come mostrato, la corda posteriore non è in realtà la corda più posteriore, ma si trova invece tra le corde laterali e mediali. L’immagine anatomica più utile è nel piano sagittale, come mostrato nella Figura 3. Questa figura illustra il plesso brachiale a livello del blocco infraclavicolare per mostrare questo rapporto. Il rapporto mostrato nella Figura 3 è utile per guidare il posizionamento dell’ago durante l’esecuzione di questo blocco. La vista sagittale mostrata qui illustra le corde in una vista ravvicinata che circonda l’arteria.

Una volta imparata questa relazione, la capacità di cambiare le direzioni dell’ago per il corretto posizionamento è basata sull’anatomia, e la necessità di passaggi successivi per ottenere un posizionamento di successo diminuisce. La corda che si incontra più spesso per prima quando si esegue il blocco infraclavicolare è la corda laterale perché è la più superficiale. Subito dopo il cordone laterale c’è il cordone posteriore, che si trova nelle immediate vicinanze ma appena più profondo del cordone laterale. Il midollo mediale è in realtà caudale o sotto l’arteria ascellare, come si può vedere nella vista sagittale della Figura 3. Il diagramma schematico del midollo mostrato nella Figura 4 dimostra l’angolo di 90 gradi di inserimento dell’ago per il midollo laterale e posteriore. Questa figura illustra anche la vicinanza dell’arteria e il rischio di perforare l’arteria quando si cerca di incontrare il midollo mediale. L’anatomia del plesso varia ampiamente tra gli individui. Lo studio MRI di Sauter ha rivelato che le corde si trovano entro 2 cm dal centro dell’arteria, approssimativamente entro due terzi di un cerchio Figura 5.

Il cordone laterale

Il cordone laterale fornisce la metà laterale del nervo mediano e i rami del muscolocutaneo e del nervo pettorale (vedi Tabelle 1 e 2). Questa porzione laterale del nervo mediano è l’innervazione motoria per i muscoli flessori dell’avambraccio, il flessore carpi radiale, il pronatore teres (pronazione dell’avambraccio), e il muscolo thenar del pollice. Fornisce innervazione sensoriale per il pollice alla metà laterale del quarto dito, comprese le punte dorsali. La risposta motoria più distale sarebbe la flessione delle dita o la flessione e l’opposizione del pollice. Il pollice ha un’innervazione motoria anche dal nervo ulnare, il che può confondere se si cerca di interpretare una contrazione isolata del pollice. Il nervo ulnare alimenta l’adduttore pollicis, il flessore pollicis brevis e il primo muscolo interosseo dorsale. Questi muscoli adducono radialmente il pollice. Il flessore pollicis brevis assiste nell’opposizione del pollice. L’innervazione del nervo mediano del flessore pollicis longus, dell’abduttore pollicis brevis e dell’opponens pollicis sono i principali flessori per l’opposizione del pollice.

Il nervo muscolocutaneo ha solo rami muscolari sopra il gomito ed è puramente sensoriale sotto il gomito quando diventa il nervo cutaneo antebrachiale laterale. La risposta motoria è la flessione del gomito per contrazione del bicipite e la sensazione alla parte media e mediana dell’avambraccio. La relazione anatomica del nervo muscolocutaneo con le corde e il processo coracoideo è pertinente al blocco infraclavicolare. Potrebbe essere considerato un ramo perché esce presto, ma è più simile a un nervo terminale perché ha innervazioni sensoriali e motorie. Le variazioni nell’anatomia del plesso brachiale sono comuni. Poiché il nervo muscolocutaneo il più delle volte esce abbastanza presto dal midollo laterale, si ritiene che la stimolazione di questo nervo sia un indicatore inaffidabile della stimolazione del midollo laterale. Spesso si sovrappone al midollo laterale, che sarà stimolato con un avanzamento più profondo dell’ago quando passa il punto di stimolazione del nervo muscolocutaneo. La figura 6 mostra il midollo laterale con la sua risposta motoria della mano stimolata.

Il midollo posteriore

Il midollo posteriore è appena profondo o inferiore al midollo laterale. I nervi ascellare, toracodorsale e sottoscapolare superiore e inferiore sono i rami del midollo posteriore. Sono coinvolti nel movimento della parte superiore del braccio e nel movimento e nella rotazione della spalla, così come nell’adduzione della spalla e nell’abduzione del braccio. Il ramo che si incontra più spesso è il nervo ascellare perché spesso si è separato dal midollo prima del processo coracoideo. Il nervo ascellare al deltoide eleva la parte superiore del braccio. Oltre ai suoi rami, il cordone posteriore è responsabile del nervo radiale completo. Le risposte distali dalla stimolazione sono l’abduzione del pollice e l’estensione del polso e delle dita (Figura 7). Il muscolo brachioradiale è innervato dal nervo radiale ed è classificato come estensore. La sua stimolazione deve essere caratterizzata perché può essere confusa come una risposta del nervo mediano perché in realtà flette l’articolazione del gomito. La flessione del gomito con deviazione radiale del polso rappresenta la stimolazione del muscolo brachioradiale e una risposta del nervo posteriore. L’ago dovrebbe essere riadattato per ottenere una risposta più distale del nervo radiale.

Il midollo mediale

Il midollo mediale si ramifica nel nervo ulnare e nella metà mediale del nervo mediano. I rami includono il pettorale mediale, il cutaneo brachiale mediale e il nervo cutaneo antebrachiale mediale. Questi rami innervano la pelle delle superfici anteriore e mediale dell’avambraccio fino al polso. Il nervo ulnare innerva la metà del quarto e del quinto dito, l’adduttore pollicis e tutti gli interossei, il che provoca la contrazione del quarto e quinto dito e l’adduzione del pollice. La stimolazione del nervo mediano provoca la flessione e la sensazione delle prime tre dita e mezzo, l’opposizione del pollice e la sensazione del palmo della mano (Figura 8). A differenza del blocco ascellare, le risposte alla stimolazione del nervo mediano durante il blocco infraclavicolare potrebbero plausibilmente derivare dal cordone laterale o mediale.

Gli studi classici sulla topografia delle fibre del nervo mediano di Sunderland hanno identificato le fibre del pronatore teres e del flessore carpi radialis nella radice laterale, insieme ai nervi del flessore digitorum profundus, del flessore pollicis longus e dei muscoli intrinseci thenar nella radice mediale. Gli studi sulle lesioni nervose suggeriscono anche che le fibre mediane ai flessori delle dita si trovano molto probabilmente nel midollo mediale e nella radice mediale del nervo mediano. Con l’anatomia del plesso più comunemente presente, la flessione delle dita identifica molto probabilmente la stimolazione del midollo (o della radice) mediale, ma la flessione del polso può derivare dalla stimolazione del midollo (o della radice) mediana o laterale. Le tabelle 1 e 2 riassumono le corde, i rami, i nervi terminali e la loro risposta allo stimolo motorio. A causa della variabilità anatomica e la miscelazione del nervo mediano tra i cordoni mediale e laterale, le stesse risposte sono elencati per entrambi i nervi. Tranne in rare varianti, il nervo ulnare è trasportato all’interno del midollo mediale. Per saperne di più sulla distribuzione del plesso brachiale in Anatomia funzionale dell’anestesia regionale.

MARCHI E TECNICA

Linee guida generali

I punti di riferimento ossei usati nella maggior parte degli approcci sono la clavicola, la fossa o tacca giugulare, l’articolazione acromioclavicolare e il processo coracoideo, rappresentati nella Figura 9.

APPROCCIO DI RAJ MODIFICATO

È necessaria una piccola quantità, circa 5 mL o meno, di anestetico locale per la pelle e il tessuto sottocutaneo. Bisogna fare attenzione ad evitare la pleura, non dirigendo mai l’ago in direzione mediale. Se non si incontra il plesso, l’ago deve essere ritirato e reindirizzato in sequenza di un fattore di 10 gradi in una direzione cefaladica o caudadica. Se queste manovre non hanno successo, i punti di riferimento devono essere rivalutati prima di tentare un altro passaggio. Le impostazioni iniziali sullo stimolatore nervoso sono 1,5 mA, con una risposta accettabile che si verifica a meno di 0,5 mA. Le risposte motorie distali (sotto il gomito) sono preferibili. Il blocco infraclavicolare è un blocco di grande volume, e sono necessari 30 mL di anestetico locale per bloccare l’intero plesso brachiale. Alcune soluzioni di anestetico locale comunemente usate sono elencate nella tabella 3.

Il paziente è in posizione reclinata con la testa girata. L’arteria succlavia viene palpata nel punto in cui attraversa la clavicola, oppure viene segnato il punto medio della clavicola. L’arteria brachiale viene palpata e marcata al bordo laterale del muscolo pettorale. Una linea che unisce questi due punti è fatta con l’inserimento dell’ago 2,5-3,0 cm sotto il punto medio della clavicola con un angolo di 45-65 gradi verso l’arteria ascellare (Figura 10). L’operatore sta sul lato opposto al sito di posizionamento del blocco. La pelle viene infiltrata con anestetico locale nella pelle e nel muscolo pettorale. Le prime due dita della mano che palpa ancorano la pelle al punto di inserimento, e l’ago viene fatto avanzare con un angolo di 45-65 gradi verso il punto di pulsazione brachiale o parallelamente ad una linea che collega la testa mediale della clavicola con il processo coracoideo se la pulsazione non può essere sentita (Figura 11). Se non si incontra il plesso, l’ago deve essere ritirato e reindirizzato di 10 gradi verso cefalad o caudad, a seconda dell’angolo di inserimento originario. In nessun momento l’ago deve essere puntato medialmente o posteriormente verso il polmone.

BLOCCO INFRACLARE VERTICALE

Il blocco infraclavicolare verticale fu descritto da Kilka e collaboratori nel 1995. I punti di riferimento sono il punto medio di una linea che parte dal centro della tacca giugulare e il processo ventrale dell’acromion (Figura 12). Il paziente è sdraiato in posizione supina con l’avambraccio rilassato sul petto e la testa leggermente girata di lato.

• L’inserimento dell’ago è nel punto medio della linea dalla fossa giugulare all’articolazione acromioclavicolare.
• L’inserimento è appena sotto la clavicola.
• L’ago assume un angolo di 90 gradi.
• Si usa un ago da 50 mm

Un ago da 50 mm viene inserito vicino alla clavicola con un angolo di 90 gradi (vedi Figura 12). L’anestetico locale viene iniettato dopo aver ottenuto uno stimolo distale pari o inferiore a 0,5 mA. Se al primo passaggio l’ago non incontra il plesso, si cambia solo l’angolo mantenendo lo stesso piano di 10 gradi caudad o cefalad. L’ago non è mai diretto in modo mediale.

Adams ha descritto una migliore percentuale di successo spostando il sito di puntura 1 cm lateralmente. Il tasso di blocco non riuscito (definito come necessità di un ulteriore analgesico o sedazione) è stato ridotto all’8,3%, anche se questo può dipendere dalle dimensioni del paziente. Utilizzando la valutazione ultrasonografica, Greher e colleghi hanno dimostrato l’anatomia topografica in volontari e hanno confrontato l’approccio classico con un sito di puntura determinato dalla localizzazione ultrasonica ad alta risoluzione del plesso. Una chiara tendenza è stata trovata verso un sito di puntura più laterale, soprattutto nelle donne. Hanno scoperto che quando la linea dalla fossa giugulare all’acromion misurava 22,0-22,5 cm il sito di puntura era esattamente al centro di questa linea. Tuttavia, per ogni diminuzione di 1 cm nella lunghezza di questa linea il sito di puntura si spostava di 2 mm lateralmente dal centro e per ogni aumento di 1 cm il sito di puntura si spostava di 2 mm medialmente.

Tecnica coracoidea (BLOCCO)

Il blocco coracoideo come descritto da Whiffler11 nel 1981 utilizzava un sito di ingresso dell’ago che è più spesso inferiore e mediale al processo coracoideo. Nel 1998, Wilson ha rivisto le risonanze magnetiche e ha individuato un punto 2 cm mediale al processo coracoideo e 2 cm caudad. In questo sito di ingresso cutaneo, l’inserimento posteriore diretto dell’ago entra in contatto con le corde ad un range medio di 4,24 cm ± 1,49 (2,25-7,75 cm) negli uomini e 4,01 ± 1,29 cm (2,25-6,5 cm) nelle donne. Come mostrato nella Figura 13, si palpa la punta laterale del processo coracoideo (non il bordo mediale). Kapral,19 nel 1999, ha descritto un approccio laterale con il paziente nella stessa posizione. Il punto di inserimento dell’ago è laterale al punto laterale del processo coracoideo. Dopo aver identificato il processo coracoideo toccando l’osso, l’ago di 7 cm viene ritirato di 2-3 mm e reindirizzato sotto il processo coracoideo per 2-3 cm fino a raggiungere il plesso brachiale. La distanza abituale era di 5,5-6,5 cm. Rodriguez ha descritto la sua serie di blocchi coracoidei più vicini al processo coracoideo facendo il suo sito di puntura 1 cm inferiore e 1 cm mediale al processo coracoideo. Ha riportato una percentuale di successo simile.

LANDMARKS THE LATERAL AND SAGITTAL TECHNIQUE

Nel 2004, Klaastad e colleghi hanno descritto questa tecnica e l’hanno testata in un modello MRI. Il punto di inserimento dell’ago è l’intersezione tra la clavicola e il processo coracoideo (vedi Figura 2). L’ago viene fatto avanzare di 15 gradi posteriormente, sempre rigorosamente nel piano sagittale vicino al processo coracoideo mentre si appoggia al bordo antero-inferiore della clavicola. Tutte le direzioni dell’ago in questo metodo aderiscono strettamente al piano sagittale attraverso questa prominenza coracoidea. La corda posteriore e la corda mediale sono state raggiunte più spesso della corda laterale. La profondità di inserimento non dovrebbe essere superiore a 6,5 cm. Anche se le corde sono di solito raggiunte prima dell’arteria e della vena ascellare, la puntura di questi vasi e della vena cefalica è sempre una possibilità.

Klaastad e colleghi hanno riferito che occasionalmente è necessario inserire l’ago più di 6,5 cm (la loro profondità massima di sicurezza stimata) per ottenere un contatto soddisfacente del nervo e non hanno avuto un caso di pneumotorace. L’ago può incontrare un vaso. Sebbene inizialmente usata con uno stimolatore di nervi, questa tecnica è diventata il metodo preferito per l’uso con la localizzazione ecografica delle corde del plesso brachiale. I cordoni sono superiori e posteriori all’arteria ascellare, più comunemente ad una profondità di 4-6 cm. Anche se è sempre possibile perforare l’arteria, la traiettoria di questo approccio sembra evitare la perforazione dei vasi ascellari perché i cordoni si incontrano cefalad all’arteria e 2-3 cm cefalad alla cavità pleurica. L’uso degli ultrasuoni può migliorare il successo del blocco e diminuire la morbilità rispetto al solo stimolatore nervoso.

SINGLE INJECTION VS MULTIPLE INJECTION AND CONTINUO TECHNIQUE

Single stimulation has been reported to have success rates from 82% to 100%. Gaertner e colleghi hanno confrontato la stimolazione singola con la stimolazione di tutte e tre le corde. La multistimolazione ha richiesto un tempo leggermente più lungo (9,0 vs 7,5 min); tuttavia, 2 dei 40 pazienti nel gruppo di multistimolazione sono stati esclusi perché tre corde non potevano essere localizzate entro 15 minuti. Una risposta distale nella mano o nel polso è stata considerata adeguata con 10 mL di anestetico locale iniettato in ogni sito. Nel gruppo a stimolazione singola, sono stati iniettati 30 mL di anestetico locale dopo aver identificato una singola risposta da qualsiasi corda (Figura 14). Anche se il loro tasso di successo complessivo era basso per entrambe le tecniche (40,0% per la stimolazione singola e 72,5% per la stimolazione multipla), Gaertner e colleghi hanno riferito che la stimolazione multipla aveva un successo significativamente maggiore della singola. La quantità di anestetico locale, 30 mL, potrebbe aver contribuito alla diminuzione complessiva del tasso di successo. Tuttavia, questi ricercatori hanno attribuito la maggior parte della differenza nel successo complessivo alla diversa definizione di successo nella letteratura.

La chirurgia della mano costituisce una gran parte degli interventi in questi studi. La maggior parte della chirurgia della mano può essere eseguita con due o tre dei nervi della mano bloccati se sono nella corretta distribuzione dell’intervento. Gaertner e colleghi ritengono che debbano essere utilizzati criteri più rigorosi. Un blocco motorio e sensoriale completo di tutti i nervi era necessario per i loro criteri di successo rispetto al successo definito come il completamento della procedura senza supplementazione o la necessità di anestesia generale. Un esempio di questo criterio è dimostrato da Rodriguez e collaboratori21 in uno studio controllato casuale che confrontava l’iniezione di 42 mL di mepivacaina con una tecnica a iniezione singola, doppia o tripla. Un blocco motorio significativamente meno completo è stato trovato con l’iniezione singola rispetto all’iniezione doppia o tripla. Nessuna differenza significativa è stata trovata nei gruppi a doppia o tripla iniezione. In un altro studio, confrontando la stimolazione singola e doppia, il 22% del gruppo di stimolazione singola ha avuto una risposta muscolocutanea o ascellare.

I ricercatori affermano che le raccomandazioni per non accettare queste risposte si basano su un rapporto aneddotico pubblicato su un approccio noncoracoideo. La doppia iniezione è stata suggerita come il miglior equilibrio tra efficacia e comfort per i pazienti e ha portato a tempi di esecuzione del blocco più brevi e a tassi di puntura vascolare ridotti rispetto a quelli dell’iniezione a tripla stimolazione. Deluze e colleghi hanno trovato un tasso di efficacia simile quando hanno confrontato la stimolazione singola con quella tripla usando 40 mL di ropivacaina allo 0,75%.

Tecnica continua

Il blocco infraclavicolare è adatto al blocco nervoso continuo. Il comfort del paziente e il fissaggio del catetere sono più facili da realizzare con un catetere infraclavicolare piuttosto che con una medicazione nella zona ascellare. Se la distribuzione del dolore è nelle aree del nervo ascellare o muscolocutanee, la possibilità di un blocco sensoriale costante di quelle aree e il sollievo dal dolore sono maggiori.

Tutti gli approcci sono stati utilizzati con successo con una tecnica continua, e non ci sono prove schiaccianti che favoriscono un approccio particolare.

SUMMARIO

Il blocco infraclavicolare fornisce un’utile alternativa al blocco ascellare per la chirurgia del braccio. Il blocco è affidabile per la chirurgia e adatto alla tecnica degli ultrasuoni e può essere usato per tecniche continue o a colpo singolo.

Per una revisione più completa del blocco infraclavicolare, vedi Blocco del plesso brachiale infraclavicolare guidato dagli ultrasuoni.

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