Il presente studio fornisce risultati clinici e di imaging della SM basati su un ampio campione di pazienti in un disegno multicentrico.
La SM si verifica più comunemente nei pazienti con AML con un’incidenza riportata del 2,5-9% . Inoltre, la SM può verificarsi meno comunemente in altre malattie ematologiche, come la CML, la SMD e le malattie mieloproliferative con ancora nessun dato sistematico riportato riguardo all’incidenza. Concordemente, solo pochi pazienti con queste entità sono stati identificati nel nostro campione di pazienti.
Fare la diagnosi di SM può essere una sfida, soprattutto nei pazienti con SM extramidollare e midollo osseo di aspetto normale come prima manifestazione di AML. Questi pazienti rappresentano, tuttavia, meno dell’1% di tutti i casi di AML. La SM è associata a una scarsa sopravvivenza complessiva, con una sopravvivenza mediana riportata di 12,8-15,9 mesi. In breve, la sola presenza della SM indica un esito sfavorevole indipendentemente dal contesto clinico.
Riscontri clinici
Principalmente, la SM può essere classificata in 4 gruppi in base alla manifestazione. Il primo è la manifestazione della SM con concomitante leucemia mieloide acuta. In questi casi la diagnosi di SM potrebbe essere facile da fare. In secondo luogo, la ricaduta extramidollare della LAM, anche nell’impostazione dopo il trapianto di midollo osseo. In terzo luogo, fase blastica/trasformazione di una neoplasia mieloproliferativa o di una leucemia mielomonocitica cronica. Infine, la SM isolata, che si verifica in associazione con una biopsia del midollo osseo e un’analisi del sangue normali, e in assenza di qualsiasi storia di neoplasia mieloide. Questi casi di SM potrebbero essere più impegnativi nella diagnosi e necessitano di una valutazione istopatologica della lesione sospetta di SM.
Le frequenze identificate nel presente studio sono ben confrontabili con la letteratura. La più comune è la ricaduta extramidollare di AML con fino al 60%, seguita da una manifestazione simultanea nel 30% e meno frequentemente, come una manifestazione extramidollare di AML senza coinvolgimento del midollo osseo solo in pochi casi.
La diagnosi di SM può essere difficile, e relativamente alti tassi di diagnosi errata sono stati riportati varia dal 25 al 47%, che riguardano soprattutto manifestazioni de novo senza coinvolgimento del midollo osseo. Possibili diagnosi errate comprendevano linfomi di Hodgkin, linfoma MALT o sarcoma di Ewing, che possono mostrare caratteristiche istopatologiche simili.
Clinicamente, le malattie infettive come ascessi o ematomi dovrebbero essere considerati come una possibile diagnosi differenziale perché questi si verificano molto frequentemente nei pazienti leucemici con immunosoppressione e trombocitopenia, sia a causa della chemioterapia o a causa della malignità stessa .
Per quanto riguarda il sesso, una leggera predominanza maschile è stata identificata in letteratura . Tuttavia, nel presente campione non c’era alcuna predominanza di genere.
La presentazione clinica della SM dipende in gran parte dalla sede colpita. Corrispondentemente, la SM può presentarsi con vari sintomi, come l’effetto massa tumorale o la disfunzione d’organo locale. Tuttavia, secondo la letteratura, circa la metà dei pazienti con SM erano asintomatici e, quindi, sono stati identificati da imaging. In particolare, nel presente studio, la maggior parte dei casi di SM (24,5%) sono stati rilevati incidentalmente da studi di imaging, il che è causato dal crescente utilizzo di imaging trasversale nei pazienti ematologici. Pertanto, il radiologo e l’oncologo devono essere consapevoli della SM.
Per quanto riguarda le localizzazioni, la SM colpisce più frequentemente cute, sottocute e linfonodi. Tuttavia, la frequenza delle diverse localizzazioni varia in diversi studi. Infatti, Kaur et al. hanno riportato un coinvolgimento della pelle fino al 69,5% dei pazienti in una casistica di 22 pazienti. Al contrario, Pileri et al. hanno riportato una manifestazione cutanea solo nel 28,2% dei pazienti su 74 pazienti, che era comunque la localizzazione più comune. Kawamoto et al. hanno riportato i risultati clinicopatologici di 131 pazienti con SM e hanno identificato che i linfonodi erano la manifestazione più frequente (55%). Recentemente, è stato descritto un frequente coinvolgimento dei tessuti molli viscerali (29,9%) come la localizzazione più comune. La SM può manifestarsi principalmente in ogni organo con conseguenti rare manifestazioni d’organo tra cui quelle polmonari, renali, vaginali e uterine. Nel presente studio, più comunemente è stato trovato il coinvolgimento della cute, seguito dal tessuto osseo e linfatico.
Un numero relativamente elevato di manifestazioni al seno è stato identificato nel nostro campione di pazienti. Al contrario, nei campioni di pazienti precedenti non è stata riportata alcuna manifestazione al seno. Questo potrebbe essere causato da un ospedale universitario incluso nello studio con un grande centro di senologia e quindi possibile bias di selezione.
L’affetto del sistema nervoso centrale è raro con una frequenza riportata di 1,5%, che può avere un impatto cruciale sul corso clinico dei pazienti a causa di deficit neurologici precoci. Abbiamo identificato un tasso più alto, vale a dire il 9,3% di tutti i casi acquisiti. Presumibilmente, questo potrebbe essere causato da un uso crescente di imaging trasversale in pazienti oncologici, che porta a più lesioni rilevate incidentalmente. Questo potrebbe spiegare le differenze con le vecchie serie di casi con una minore frequenza riportata.
Riscontri di imaging
In precedenza, solo pochi rapporti con un numero relativamente piccolo di pazienti/lesioni hanno riportato risultati di imaging nella SM. Finora, Shinagare et al. hanno descritto le caratteristiche MRI di 25 pazienti con 41 diverse localizzazioni di MS. Gli autori hanno riferito che le lesioni avevano una dimensione media di 5,6 cm (range 1-20 cm), che è leggermente superiore alla nostra osservazione. Presumibilmente, i risultati differiscono leggermente a causa del fatto che nello studio citato sono state incluse solo le lesioni con MRI, mentre nel presente studio è stata usata soprattutto la CT. Una lesione della SM indagata con la risonanza magnetica potrebbe essere una lesione clinica sintomatica di dimensioni maggiori, mentre la TC rileva più comunemente lesioni accidentali, che potrebbero essere di dimensioni minori.
I risultati della TC della SM sono stati riportati come variabili, a seconda del sito di coinvolgimento. Più comunemente, su immagini CT, lesioni MS sono stati segnalati per essere isodense al tessuto muscolare adiacente. Al contrario, manifestazioni cerebrali sono stati segnalati per essere leggermente iperdenso rispetto al cervello confinante. Dopo l’applicazione del mezzo di contrasto, nella maggior parte dei casi è stato osservato un miglioramento omogeneo. La struttura omogenea di CT potrebbe riflettere l’istopatologia e aiutare a distinguere altri tumori maligni con più aree necrotiche. Tuttavia, gli studi sono necessari per impiegare questa caratteristica di imaging per scopi di discriminazione.
Il presente studio corrobora i risultati precedenti con frequenze complessivamente buone comparabili per quanto riguarda le caratteristiche dei mezzi di contrasto e la densità delle immagini CT.
Per quanto riguarda MRI, è stato riportato che 75,6% delle lesioni MS erano isointense e 24,4% erano hypointense su immagini T1-pesate. Su immagini T2 pesate, il 95,1% era iperintenso e il 4,9% era isointenso. In uno studio recente basato su 28 pazienti, sulle immagini T2 pesate la maggior parte dei casi (82,1%) erano iperintensi, mentre sulle immagini T1 pesate il 60,7% dei casi identificati erano isointensi rispetto al tessuto muscolare adiacente. Risultati simili sono stati riportati anche in un’altra serie di casi.
I nostri risultati basati su 54 lesioni complessive hanno suggerito frequenze simili per quanto riguarda le intensità di segnale.
Una tecnica di imaging ampiamente utilizzata è la DWI, che può quantificare il movimento dei protoni nei tessuti ed è, quindi, in grado di riflettere la microstruttura dei tessuti. È stato precedentemente segnalato che DWI è molto sensibile per le lesioni di linfoma, che mostrano una caratteristica istopatologica paragonabile a lesioni MS. Quindi, è stato riferito che la maggior parte delle lesioni SM ha mostrato una restrizione di diffusione con fino al 96% delle lesioni cerebrali. Risultati simili sono stati identificati sulla base di 10 casi con un protocollo di imaging più avanzato. Inoltre, il valore ADC aumenta dopo la terapia. Nel presente studio, il valore medio ADC era leggermente superiore a quello riportato, ma con la maggior parte un modello di restrizione della diffusione. Questo è molto probabilmente causato da un’elevata cellularità delle lesioni, come è stato ampiamente studiato che i valori ADC sono inversamente correlati alla cellularità del tessuto. DWI potrebbe essere un utile strumento diagnostico per la valutazione del trattamento della SM, che ha bisogno, tuttavia, più dati. Per quanto riguarda la diagnosi differenziale, tuttavia, altri tumori maligni e ascessi possono anche mostrare diffusione limitata, che potrebbe ridurre il valore diagnostico di questa sequenza nella routine clinica.
Una modalità di imaging vantaggioso è FDG-PET/CT, che ha una migliore accuratezza di CT nella diagnosi di MS. Come riportato in precedenza, le lesioni della SM mostrano tipicamente un intenso uptake di FDG. Più interessante, l’assorbimento del tracciante è cambiato sotto terapia, che è correlato con l’esito clinico. Inoltre, FDG-PET può rilevare ulteriori lesioni, che non erano clinicamente noti. Tuttavia, i dati sistematici sono ancora necessari per questa modalità di imaging per dimostrare un possibile beneficio. Solo poche lesioni nel presente studio sono state stadiate con PET/CT, che ha anche mostrato un elevato assorbimento di FDG in buon accordo con la letteratura.
Ci sono diverse limitazioni del presente studio da affrontare. In primo luogo, si tratta di uno studio retrospettivo con un possibile bias intrinseco noto. In secondo luogo, il campione di pazienti è stato reclutato da 4 ospedali universitari tedeschi con possibili diagnosi e regimi di trattamento diversi e gli studi di imaging non erano disponibili per tutti i pazienti. Quindi, grazie al disegno multicentrico, il presente campione di pazienti è relativamente grande. Inoltre, gli studi prospettici multicentrici sono difficili da eseguire a causa della bassa incidenza della SM. In terzo luogo, l’analisi delle immagini è stata eseguita nei centri coinvolti e non è stata eseguita una lettura centrale, il che potrebbe portare alcune possibili differenze nella valutazione delle immagini. Tuttavia, la lettura è stata effettuata da radiologi certificati e può, quindi, essere generalizzata per la routine clinica. In quarto luogo, la diagnosi di SM non è stata confermata istopatologicamente in tutti i casi. È stato riportato che il tasso di diagnosi errata della SM è fino al 47%, che potrebbe essere notevolmente inferiore nel presente campione di pazienti perché solo le lesioni cliniche altamente sospette della SM sono state incluse nell’analisi.
L’oncologo e il radiologo devono tenere a mente la diagnosi di SM per ogni lesione non chiara e nuova che si verifica in un paziente con LAM nota, indipendentemente dalla localizzazione.