Cefalea a grappolo – Diagnosi e trattamento

Non c’è dolore più forte di quello sostenuto da chi soffre di cefalea a grappolo e, se non fosse per la durata piuttosto breve degli attacchi, la maggior parte di chi ne soffre sceglierebbe la morte piuttosto che continuare a soffrire. La cefalea a grappolo è stata soprannominata la ‘cefalea suicida’ perché chi ne soffre ha tipicamente pensato di togliersi o si è tolto la vita durante una cefalea a grappolo.

Diagnosi della cefalea a grappolo
Di recente, Klapper et al.1 hanno determinato che il tempo medio necessario a un malato di cefalea a grappolo per essere diagnosticato correttamente dalla professione medica è di 6,6 anni. Il numero medio di medici visti prima di una diagnosi corretta è quattro e il numero medio di diagnosi errate prima di una diagnosi corretta di cluster è quattro. Questa statistica è inaccettabile sulla base del dolore e della sofferenza che i pazienti affetti da cluster devono sopportare quando non vengono trattati correttamente o quando non vengono trattati affatto.

La cefalea a grappolo è un disturbo episodico stereotipato caratterizzato da frequenti attacchi di dolore alla testa di breve durata, grave e unilaterale, con sintomi autonomi associati. Una cefalea a grappolo è definita come un attacco individuale di dolore alla testa, mentre un periodo o ciclo a grappolo è il tempo in cui un paziente ha cefalee a grappolo quotidiane. La cefalea a grappolo episodica (la forma più comune) è definita da un periodo a grappolo che dura da sette giorni a un anno, separato da un periodo senza dolore che dura un mese o più. La cefalea a grappolo cronica è definita da attacchi che si verificano per più di un anno senza remissione o con remissioni che durano meno di un mese.

La localizzazione tipica della cefalea a grappolo è retro-orbitale, periorbitale e occipitonucale. Il dolore massimo è normalmente retro-orbitale in più del 70% dei pazienti. La qualità del dolore è descritta come noioso, lancinante, bruciante o schiacciante. L’intensità della cefalea a grappolo è sempre grave, mai lieve, anche se l’intensità del dolore può essere minore all’inizio e alla fine dei periodi a grappolo. Le cefalee a grappolo che svegliano il paziente dal sonno saranno più gravi di quelle che si verificano durante il giorno.

La natura unilaterale della cefalea a grappolo è un marchio di fabbrica. Chi soffre di cefalea a grappolo normalmente sperimenta la cefalea a grappolo sullo stesso lato della testa per tutta la vita. Le cefalee si spostano sull’altro lato della testa solo nel 15% al successivo periodo di grappolo e lo spostamento laterale durante lo stesso ciclo di grappolo si verifica solo nel 5% dei pazienti. La durata delle singole cefalee a grappolo è compresa tra i 15 e i 180 minuti, con più del 75% di attacchi inferiori ai 60 minuti. La frequenza degli attacchi è compresa tra uno e tre attacchi al giorno, con la maggior parte dei pazienti che sperimentano due o meno mal di testa in un giorno. I periodi di picco per l’insorgenza quotidiana della cefalea a grappolo sono dall’1 alle 2 di notte, dalle 13 alle 15 e dopo le 21, in modo che la maggior parte dei pazienti possa completare le proprie esigenze occupazionali senza soffrire di cefalee durante la giornata lavorativa. Le cefalee hanno una predilezione per la prima fase del sonno REM (Rapid Eye Movement), per cui il paziente a grappolo si sveglierà con un forte mal di testa da 60 a 90 minuti dopo essersi addormentato. La durata del periodo a grappolo dura normalmente da due a 12 settimane e i pazienti generalmente sperimentano uno o due periodi a grappolo all’anno. I periodi di remissione (tempo senza mal di testa tra un ciclo di grappoli e l’altro) sono in media da sei mesi a due anni. La cefalea a grappolo è caratterizzata dai suoi sintomi autonomi associati che tipicamente si verificano sullo stesso lato del dolore alla testa, ma possono essere bilaterali. La lacrimazione è il sintomo più comunemente associato che si verifica nel 73% dei pazienti seguito da iniezione congiuntivale nel 60%, congestione nasale 42%, rinorrea nasale 22% e una parziale sindrome di Horner nel 16% al 84%. I sintomi generalmente attribuiti all’emicrania possono anche verificarsi durante una cefalea a grappolo, tra cui nausea, vomito, fotofobia e fonofobia. La fotofobia e la fonofobia si verificano probabilmente con la stessa frequenza nella cefalea a grappolo come nell’emicrania. Vingen et al.2 hanno trovato una frequenza auto-riferita di fotofobia nel 91% e fonofobia nel 89% di 50 pazienti con cefalea a grappolo. Questi sintomi potrebbero non essere specifici della sindrome, ma potrebbero essere solo marcatori dell’attivazione delle vie trigeminali-autonomiche. La comparsa dei cosiddetti “sintomi emicranici” nel cluster ha probabilmente portato all’alto tasso di diagnosi errata dei pazienti con cluster. La cefalea a grappolo è in realtà uno stato di agitazione, poiché rimanere immobili sembra peggiorare il dolore. Alcuni pazienti con cefalea a grappolo dichiarano di sdraiarsi con una cefalea a grappolo, ma quando vengono interrogati si scopre che non stanno fermi, ma si rotolano sul letto in agonia. Molti pazienti sviluppano una propria routine durante un attacco a grappolo, tra cui sbattere la testa contro un muro, strisciare sul pavimento, fare docce calde o semplicemente urlare dal dolore. Solo il 3% circa riesce a stare fermo durante un attacco.3 Il volto dei pazienti a grappolo è stato descritto come avente un “aspetto leonino” con pelle del viso spessa e ruvida, aspetto peau d’orange, marcata rugosità della fronte e del viso con profonde sopracciglia solcate. Inoltre, Kudrow 4 ha riferito che due terzi dei pazienti nella sua grande serie avevano gli occhi color nocciola.Queste caratteristiche possono effettivamente riflettere una storia di fumo e di abuso di alcol, che è comune in chi soffre di cefalea a grappolo.

Trattamento
Tutti i pazienti con cefalea a grappolo richiedono un trattamento. Altre sindromi primarie di cefalea possono a volte essere gestite in modo non medico, ma per quanto riguarda i farmaci per la cefalea a grappolo, a volte anche la polifarmacia è indicata. Il trattamento della cefalea a grappolo può essere diviso in tre classi. La terapia abortiva è un trattamento dato al momento di un attacco solo per quel singolo attacco. La terapia transitoria può essere considerata un trattamento preventivo intermittente o a breve termine. Un agente viene iniziato contemporaneamente al vero preventivo di mantenimento del paziente. La terapia transitoria fornirà al paziente cluster sollievo dall’attacco mentre il preventivo di mantenimento viene costruito fino a un dosaggio terapeutico. La terapia preventiva consiste in un farmaco quotidiano che dovrebbe ridurre la frequenza degli attacchi di cefalea, abbassare l’intensità degli attacchi e diminuire la durata degli stessi. L’obiettivo principale della terapia preventiva della cefalea a grappolo dovrebbe essere quello di rendere il paziente privo di grappoli con i farmaci preventivi, anche se si trova ancora in un ciclo di grappoli. Poiché la maggior parte dei pazienti con cefalea a grappolo hanno cefalee a grappolo episodiche, i farmaci vengono utilizzati solo mentre il paziente è in ciclo e vengono interrotti durante i periodi di remissione.

Terapia abortiva
L’obiettivo della terapia abortiva per la cefalea a grappolo è un sollievo rapido, efficace e costante. Un sumatriptan iniettabile può normalmente alleviare un attacco di cefalea a grappolo entro 15 minuti. Non vi è alcun ruolo per gli agenti da banco (OTC) o i composti contenenti butalbital nella cefalea a grappolo e poco o nessun bisogno di oppiacei (vedi Tabella 1).

Sumatriptan
Il sumatriptan sottocutaneo è il farmaco più efficace per il sollievo sintomatico della cefalea a grappolo. In uno studio controllato con placebo, 6 mg di sumatriptan iniettabile sono risultati significativamente più efficaci del placebo, con il 74% dei pazienti che hanno avuto un sollievo completo entro 15 minuti rispetto al 26% dei pazienti trattati con placebo.5 In studi a lungo termine, in aperto, il sumatriptan è efficace nel 76% – 100% di tutti gli attacchi entro 15 minuti anche dopo un uso quotidiano ripetitivo per diversi mesi.6 È interessante notare che il sumatriptan sembra essere l’8% meno efficace nella cefalea a grappolo cronica rispetto a quella episodica. Il sumatriptan è controindicato nei pazienti con ipertensione non controllata, storia passata di infarto miocardico o ictus.Poiché quasi tutti i pazienti con cefalea a grappolo hanno una forte storia di fumo di sigaretta, il medico deve monitorare attentamente i fattori di rischio cardiovascolare (CV) in questi pazienti.

Sumatriptan spray nasale (20mg) ha dimostrato di essere più efficace del placebo nel trattamento acuto degli attacchi a grappolo. In oltre 80 pazienti testati, il sumatriptan intranasale ha ridotto il dolore della cefalea a grappolo da molto grave, grave o moderato a lieve o nessun dolore a 30 minuti nel 58% degli utilizzatori di sumatriptan, rispetto al 30% dei pazienti cui è stato somministrato il placebo al primo attacco trattato, mentre le percentuali erano del 50% (sumatriptan) rispetto al 33% (placebo) dopo il secondo attacco trattato. 7 Lo spray nasale di sumatriptan sembra essere efficace per la cefalea a grappolo, ma meno efficace dell’iniezione sottocutanea. Lo spray nasale di sumatriptan dovrebbe essere preso in considerazione come abortivo per la cefalea a grappolo nei pazienti che non tollerano le iniezioni o quando, in una situazione (ad esempio in un ambiente d’ufficio), le iniezioni sarebbero considerate socialmente inaccettabili.

In molti casi i pazienti con cefalea a grappolo possono avere bisogno di usare sumatriptan più di una volta al giorno per giorni o settimane alla volta. Hering 8 ha notato che l’uso di sumatriptan iniettabile quotidianamente in quattro pazienti con cefalea a grappolo ha portato a un marcato aumento della frequenza degli attacchi a grappolo tre o quattro settimane dopo l’inizio del trattamento. In tre pazienti il carattere della cefalea a grappolo è cambiato, mentre due pazienti hanno sperimentato un prolungamento del loro periodo di cefalea a grappolo. La sospensione del sumatriptan ha ridotto la frequenza della cefalea. Anche se il sumatriptan quotidiano può essere di beneficio per un paziente con cefalea a grappolo, l’obiettivo dovrebbe essere quello di averli liberi da grappoli con farmaci preventivi, non utilizzando abortivi per raggiungere lo stato di libero da grappoli.

Ossigeno
L’inalazione di ossigeno è un’eccellente terapia abortiva per la cefalea a grappolo.Il dosaggio tipico è ossigeno al 100% dato attraverso una maschera facciale non respiratoria a sette litri a 10 litri al minuto per 20 minuti. Studi passati indicano che circa il 70% dei pazienti con cefalea a grappolo risponde all’ossigenoterapia.9 In alcuni pazienti l’ossigeno è completamente efficace nell’interrompere un attacco se assunto quando il dolore è alla massima intensità, mentre in altri l’attacco è solo ritardato per minuti o ore piuttosto che completamente alleviato. Non è raro che un paziente affetto da cluster sia privo di mal di testa mentre è sotto ossigeno, ma ricominci immediatamente a sviluppare il dolore quando l’ossigeno viene rimosso. L’ossigeno è nel complesso una terapia molto attraente perché è completamente sicuro e può essere usato più volte durante il giorno, a differenza del sumatriptan o dell’ergot, per esempio, che se usati troppo frequentemente potrebbero causare un’ischemia cardiaca. Vengono prescritte grandi bombole di ossigeno per le case dei pazienti in cluster, mentre le bombole portatili possono essere portate sul posto di lavoro. Ci può essere una discrepanza di genere nella risposta all’ossigeno. Rozen et al.10 hanno riferito che solo il 59% delle pazienti donne affette da grappolo nel loro centro accademico ha risposto all’ossigeno, mentre l’87% degli uomini ha risposto all’ossigeno. Uno studio recente ha dimostrato che gli individui che non rispondono al tipico dosaggio di ossigeno possono rispondere a portate più elevate, fino a 15 litri al minuto.11 Un piccolo studio in aperto sull’ossigeno iperbarico (2atm) somministrato per 30 minuti ha dimostrato l’efficacia in sei dei sette pazienti affetti da cluster entro 5-13 minuti, e questi pazienti hanno riportato l’interruzione completa o parziale del periodo di cluster.12

Terapia transitoria
La terapia transitoria dei grappoli è un trattamento preventivo a breve termine che fa da ponte tra la diagnosi di grappolo e il momento in cui il vero agente preventivo tradizionale di mantenimento diventa efficace. I preventivi transitori sono iniziati nello stesso momento in cui viene iniziato il preventivo tradizionale. Il preventivo di transizione dovrebbe fornire al paziente affetto da grappolo un sollievo dal dolore quasi immediato e permettere al paziente di essere privo di mal di testa o quasi, mentre la dose del farmaco preventivo tradizionale viene rastremata fino a un livello efficace. Quando l’agente di transizione viene eliminato, il preventivo di mantenimento sarà entrato in azione, quindi il paziente non avrà alcun vuoto nella copertura preventiva del mal di testa (vedi Tabella 2).

Corticosteroidi
Un breve ciclo di corticosteroidi è la terapia di transizione più conosciuta per la cefalea a grappolo. In genere, entro 24-48 ore dalla somministrazione, i pazienti diventano liberi da grappoli e quando il ciclo di steroidi è terminato, il principale agente preventivo del paziente ha iniziato a diventare efficace. Il prednisone o il desametasone sono i corticosteroidi più usati nel cluster. Un tipico taper sarebbe 80mg di prednisone per i primi due giorni seguito da 60mg per due giorni, 40mg per due giorni, 20mg per due giorni, 10mg per due giorni e poi la cessazione dell’uso dell’agente. Non c’è un modo fisso di dosare i corticosteroidi nella cefalea a grappolo. Terapia preventiva
Gli agenti preventivi sono assolutamente necessari nella cefalea a grappolo, a meno che i periodi di grappolo durino meno di due settimane. I farmaci preventivi sono utilizzati solo mentre il paziente è in ciclo e sono ridotti una volta che il periodo a grappolo è terminato. Se un paziente decide di rimanere su un agente preventivo anche dopo che è uscito dal ciclo, questo non sembra impedire l’inizio di un successivo periodo a grappolo, ma il preventivo di mantenimento dovrebbe essere iniziato nel momento in cui viene dato un agente transitorio. La maggior parte dei medici che trattano la cefalea a grappolo aumenteranno i dosaggi degli agenti preventivi molto rapidamente per ottenere la risposta desiderata. Dosaggi molto elevati, molto più alti di quelli suggeriti nel Physician’s Desk Reference (PDR), sono talvolta necessari nel trattamento della cefalea a grappolo. Una caratteristica ben riconosciuta dei pazienti con cefalea a grappolo è che possono tollerare i farmaci molto meglio dei pazienti non-cluster. La maggior parte dei farmaci preventivi riconosciuti per la cefalea a grappolo possono essere usati sia nella cefalea a grappolo episodica che in quella cronica. La polifarmacia non è sconsigliata nella prevenzione della cefalea a grappolo. Non diversamente dal regime di prevenzione multipla utilizzato nella nevralgia del trigemino, gli attacchi di cefalea a grappolo sono così estremi che viene incoraggiata una severa terapia aggiuntiva, piuttosto che interrompere il trattamento con un agente e far peggiorare nuovamente gli attacchi e provare un altro singolo agente (vedi Tabella 3).

Verapamil
Verapamil sembra essere la migliore terapia di prima linea sia per la cefalea a grappolo episodica che cronica.3 13 Può essere usato in modo sicuro in combinazione con sumatriptan, ergotamina e corticosteroidi, così come con altri agenti preventivi. Leone et al.14 hanno confrontato l’efficacia del verapamil con il placebo nella profilassi della cefalea a grappolo episodica. Dopo cinque giorni di rodaggio, 15 pazienti hanno ricevuto verapamil (120mg tid) e 15 hanno ricevuto placebo (tid) per 14 giorni. Gli autori hanno trovato una riduzione significativa della frequenza degli attacchi e del consumo di agenti abortivi nel gruppo del verapamil. Il dosaggio giornaliero iniziale di verapamil è di 80 mg tre volte al giorno o di costruire fino a questo dosaggio entro tre o cinque giorni. La formulazione a rilascio non prolungato sembra funzionare meglio della preparazione a rilascio prolungato, ma non c’è letteratura che lo dimostri. I dosaggi sono tipicamente aumentati di 80 mg ogni tre-sette giorni. Se un paziente ha bisogno di più di 480 mg al giorno, è necessario un elettrocardiogramma (ECG) prima di ogni cambio di dose per evitare un blocco cardiaco. Non è raro che i pazienti affetti da cluster abbiano bisogno di dosaggi fino a 800 mg per ottenere la remissione del cluster. La maggior parte degli specialisti della cefalea spingerà la dose fino a 1g se tollerata. La costipazione è l’effetto collaterale più comune, ma possono verificarsi anche vertigini, edema, nausea, affaticamento, ipotensione e bradicardia.

Carbonato di litio
La terapia con carbonato di litio è ancora considerata un pilastro della prevenzione dei grappoli, ma la sua stretta finestra terapeutica e l’alto profilo di effetti collaterali lo rendono meno desiderabile di altri, più nuovi, preventivi. Dal 2001, ci sono stati 28 studi clinici che hanno esaminato l’efficacia del litio nella terapia dei grappoli. Per i grappoli cronici, il 78% dei pazienti trattati (in 25 studi) è migliorato con il litio, mentre il 63% dei pazienti episodici ha ottenuto la remissione dei grappoli con il litio.Quando il litio è stato confrontato con il verapamil in un singolo studio, entrambi gli agenti sono risultati efficaci, ma il verapamil ha causato meno effetti collaterali e ha avuto un inizio d’azione più rapido.15 Un singolo studio in doppio cieco, controllato con placebo, non ha dimostrato la superiorità del litio (800 mg a rilascio prolungato) sul placebo. Tuttavia, questo studio è stato interrotto una settimana dopo l’inizio del trattamento, e c’era un tasso di risposta al placebo inaspettatamente alto del 31%.16 Il periodo di trattamento era quindi troppo breve per essere conclusivo.

Il dosaggio iniziale del litio è di 300 mg al momento di coricarsi, con aggiustamenti della dose di solito non superiore a 900 mg al giorno. Il litio è spesso efficace a concentrazioni sieriche (0.3-0.8mM) inferiori a quelle solitamente richieste per il trattamento del disturbo bipolare. La maggior parte dei pazienti con cluster trae beneficio da dosaggi compresi tra 600 mg e 900 mg al giorno. Durante le fasi iniziali del trattamento, le concentrazioni sieriche di litio devono essere controllate ripetutamente per evitare la tossicità. Le concentrazioni di litio nel siero devono essere misurate al mattino 12 ore dopo l’ultima dose. Inoltre, prima di iniziare il litio, devono essere controllate le funzioni renali e tiroidee. Gli eventi avversi legati al litio includono tremore, diarrea e poliuria. Acido valproico
In un’indagine in aperto 26 pazienti (21 con grappolo cronico, cinque con grappolo episodico) sono stati trattati con divalproex sodico.17 La diminuzione media della frequenza del mal di testa è stata del 53,9% per i pazienti con grappolo cronico e del 58,6% per i pazienti con grappolo episodico. La dose media di divalproex sodico usata era di 838 mg, che potrebbe essere considerata una dose bassa per gli standard dei cluster. Recentemente, è stato completato uno studio in doppio cieco controllato con placebo sul valproato di sodio (1.000-2.000 mg/giorno) nel cluster. Sono stati inclusi novantasei pazienti, 50 nel gruppo valproato di sodio e 46 nel gruppo placebo. Dopo un periodo di rodaggio di sette giorni, i pazienti sono stati trattati per due settimane. L’efficacia primaria era la percentuale di pazienti con una riduzione di almeno il 50% del numero medio di attacchi a settimana tra il periodo di rodaggio e l’ultima settimana di trattamento. Il 50% dei soggetti nel gruppo del valproato di sodio e il 62% nel gruppo del placebo hanno avuto un miglioramento significativo (P=0,23). A causa dell’alto tasso di successo riscontrato con il placebo, gli autori hanno ritenuto di non poter trarre alcuna conclusione sull’efficacia del valproato di sodio nel cluster.18 La preparazione a rilascio prolungato di acido valproico sembra funzionare bene e il dosaggio fino a 3.000 mg qhs può essere efficace.

Topiramato
Topiramato è un antiepilettico più recente che può essere efficace nella prevenzione sia dell’emicrania che della cefalea a grappolo. Lainez et al.19 hanno trattato 26 pazienti (12 episodici, 14 cronici) con topiramato ad una dose massima di 200 mg. Il topiramato ha indotto rapidamente la remissione dei grappoli in 15 pazienti, ha ridotto il numero di attacchi di oltre il 50% in sei pazienti e ha ridotto la durata del periodo dei grappoli in 12. Il tempo medio di remissione è stato di 14 giorni, ma in sette pazienti la remissione è stata ottenuta entro i primi giorni di trattamento con dosaggi molto bassi (25-75 mg al giorno). Sei pazienti hanno interrotto il trattamento a causa degli effetti collaterali (tutti con dosaggi giornalieri superiori a 100 mg) o della mancanza di efficacia.

Il topiramato dovrebbe essere iniziato a una dose di 25 mg al giorno e aumentato con incrementi di 25 mg ogni cinque giorni fino a 75 mg. Il paziente dovrebbe essere monitorato a questa dose per diverse settimane prima di decidere se la dose deve essere aumentata. Dosaggi fino a 400mg sono stati necessari in alcuni pazienti con cluster. Aneddoticamente, sembra esserci una finestra terapeutica per il topiramato nel cluster. Alcuni pazienti hanno sperimentato un peggioramento degli attacchi quando la dose viene aumentata oltre un certo limite e un miglioramento quando la dose viene abbassata di nuovo.

Melatonina
I livelli di melatonina nel siero sono ridotti nei pazienti con cefalea a grappolo, in particolare durante il periodo di grappolo. Questa perdita di melatonina può essere l’evento scatenante necessario per produrre almeno attacchi a grappolo notturni. Fornire melatonina di ritorno attraverso una via di supplementazione orale potrebbe teoricamente agire come prevenzione della cefalea a grappolo. L’efficacia di 10 mg di melatonina orale è stata valutata in uno studio in doppio cieco, controllato con placebo.20 La remissione della cefalea a grappolo entro tre-cinque giorni si è verificata in cinque dei dieci pazienti che hanno ricevuto la melatonina rispetto a zero dei dieci pazienti che hanno ricevuto il placebo. La melatonina sembrava funzionare solo nei pazienti con cefalea a grappolo episodica. Recentemente, è stato dimostrato che la melatonina è anche un’efficace prevenzione nella cefalea a grappolo cronica.21 È stato pubblicato uno studio negativo che utilizza la melatonina per la prevenzione della cefalea a grappolo, ma il dosaggio era più basso rispetto agli altri studi e veniva somministrata una preparazione prolungata.22 L’autore ritiene che la melatonina dovrebbe essere iniziata in tutti i pazienti con cefalea a grappolo come prevenzione di prima linea, talvolta anche prima del verapamil. Ha effetti collaterali minimi e in un certo numero di pazienti può spegnere i grappoli notturni entro 24 ore. La melatonina sembra anche prevenire gli attacchi diurni. Inoltre, anche quando la melatonina non risolve completamente tutti gli attacchi, sembra abbassare la dose necessaria degli altri preventivi aggiuntivi. La dose tipica di melatonina usata è di 9 mg al momento di coricarsi (tre compresse da 3 mg) ma possono essere necessari dosaggi più alti. Se una marca di melatonina commerciale non funziona, se ne dovrebbe provare un’altra perché la quantità reale di melatonina nelle varie marche OTC varia ampiamente.

Trattamento chirurgico della cefalea a grappolo
Il trattamento chirurgico della cefalea a grappolo dovrebbe essere considerato solo dopo che il paziente ha esaurito tutte le opzioni medicinali o quando la storia medica del paziente preclude l’uso dei tipici farmaci abortivi e preventivi. I pazienti con cefalea a grappolo episodica dovrebbero raramente essere indirizzati alla chirurgia a causa della presenza di periodi di remissione. Una volta che un paziente a grappolo è considerato un fallimento medico, solo quelli che hanno cefalee strettamente fissate lateralmente dovrebbero essere considerati per la chirurgia. Altri criteri per la chirurgia dei grappoli includono un dolore localizzato principalmente alla divisione oftalmica del nervo trigemino, un individuo psicologicamente stabile e uno senza una personalità che crea dipendenza. I pazienti a grappolo devono capire che, nella maggior parte dei casi, per alleviare il loro dolore a grappolo, il nervo trigemino dovrà essere ferito, lasciando loro non solo l’analgesia facciale, ma un rischio di sviluppare gravi eventi avversi tra cui l’anestesia corneale e l’anestesia dolorosa. Tecniche chirurgiche per la cefalea a grappolo

Chirurgia sul sistema parasimpatico cranico
La via autonoma parasimpatica può essere interrotta sezionando il nervo petroso superficiale maggiore, il nervus intermedius, o il ganglio sfenopalatino. Sulla base dell’ipotesi della via riflessa del trigemino autonomo (TAC) per la patogenesi dei grappoli, questa tecnica dovrebbe obliterare i sintomi autonomici associati alla cefalea a grappolo, ma non sembrerebbe in grado di influenzare il dolore associato al grappolo, perché questo è una risposta guidata dal nervo trigemino, anche se il nervus intermedius può avere fibre nocicettive. Dai rapporti in letteratura, le tecniche che mirano al sistema autonomo nel cluster hanno fornito un sollievo dal dolore molto inconsistente nei pazienti e quando ritenuto inizialmente efficace hanno avuto alti tassi di recidiva.

Chirurgia sul nervo trigemino sensoriale

Le procedure dirette al nervo trigemino sensoriale includono:

• iniezione di alcool nei nervi sovraorbitario e infraorbitario;
• iniezione di alcool nel ganglio di Gasseri (trigemino);
• avulsione di nervi infraorbitali/supraorbitali/supratrocleari;
• iniezione di glicerolo retrogasseriano;
• gangliorisolisi a radiofrequenza del trigemino; e
• sezione della radice del trigemino.

In base all’ipotesi del riflesso TAC, questo sarebbe meccanicamente il più sensato per interrompere sia il dolore che eventualmente i sintomi autonomici legati all’attacco a grappolo.Complessivamente, queste tecniche hanno avuto il maggior successo nell’alleviare il dolore a grappolo, specialmente la gangliorisolisi trigeminale con radiofrequenza.5 Con alcune delle procedure c’è la possibilità di eventi avversi molto gravi, compresa l’anestesia dolorosa.

Una nuova direzione

Stimolazione ipotalamica
Una recente serie di pazienti riportata da Leone et al.23 potrebbe cambiare completamente il modo di trattare la cefalea a grappolo cronica intrattabile. Basandosi sugli studi di tomografia a emissione di positroni (PET) di May et al.24 che suggeriscono un generatore ipotalamico per la cefalea a grappolo, Leone et al. hanno trattato diversi pazienti cronici con l’impianto di elettrodi nell’ipotalamo posteriore inferiore, quando lo stimolatore viene attivato in questi pazienti il dolore a grappolo scompare. Quando lo stimolatore viene spento, i mal di testa ricompaiono. Questa tecnica è nuova e sono necessarie ulteriori indagini prima che possa essere considerata un trattamento razionale del cluster. Ciò che è eccitante è che la conoscenza della patogenesi aiuterà a scoprire nuove e migliori terapie per la cefalea a grappolo.

Conclusione
La cefalea a grappolo è una sindrome primaria di cefalea che è sotto-diagnosticata e in molti casi sotto-trattata. La cefalea a grappolo è molto stereotipata nella sua presentazione e abbastanza facile da diagnosticare con un’anamnesi approfondita della cefalea. Il trattamento della cefalea a grappolo può avere molto successo se vengono utilizzati i farmaci corretti e vengono prescritti i dosaggi corretti. La nuova comprensione della patogenesi della cefalea a grappolo ha portato a migliori strategie di trattamento medico e chirurgico.