Cocaina contaminata con levamisolo: un problema sanitario emergente

Caso

Un uomo di 52 anni si presenta con lamentele di un’eruzione cutanea e dolore nella sua area perineale per 4 giorni. L’eruzione è apparsa per la prima volta nella parte superiore della coscia destra ed era purpurea con una decolorazione nera centrale. Ha anche lamentato un malessere generale, febbre di 103°F e diarrea per 4 giorni. La sua storia passata include epatite C cronica, alcolismo, cirrosi epatica e abuso di sostanze. Gli studi di laboratorio hanno rivelato una leucopenia (400 per mm3) con una conta assoluta dei neutrofili (ANC) pari a zero. È stato fatto anche uno striscio di sangue periferico (Figura 1).

La diagnosi differenziale a questo punto includeva infezioni, condizioni autoimmuni e farmaci. Le sierologie di HIV, HBV, CMV, Parvoviurs, Babeisosis e Lyme non erano reattive. Le colture di sangue, urina e feci erano negative per l’infezione. La biopsia della regione perineale ha mostrato pelle e tessuto sottocutaneo con estesa necrosi. Le colture della ferita hanno coltivato Escherichia coli, Streptococcus ludginous e Candida, che sono stati trattati con antibiotici ad ampio spettro e antifungini. Anche il pannello autoimmune per p-ANCA, c-ANCA, anticorpi anti-neutrofili, livelli di complemento e Jak2 v617F era negativo. Una revisione completa dei suoi farmaci domestici non ha indicato una causa di una neutropenia così drastica. Sono stati ottenuti un livello di levamisolo nelle urine e uno screening delle droghe d’abuso (2 giorni dopo il ricovero), e il paziente è risultato positivo alla cocaina con un alto livello di levamisolo di 210 ng/dl. Successivamente, il paziente è stato messo sotto filgastrim, che alla fine ha portato a un aumento dei suoi WBC. Il suo ascesso è stato poi drenato e diverse settimane dopo il paziente ha fatto un recupero completo.

Discussione

L’uso del levamisolo è variato notevolmente dal suo uso originale come agente antielmintico e immunomodulatore negli anni 70 al suo uso come adulterante della cocaina oggi. È stato volontariamente ritirato come farmaco per l’artrite reumatoide nel 1999 a causa di effetti collaterali avversi come agranulocitosi, vasculopatia cutanea e leucoencefalopatia.1 Le prime segnalazioni di neutropenia indotta dal levamisolo risalgono al 1977 quando veniva usato per trattare l’artrite reumatoide e le segnalazioni di effetti avversi da cocaina contaminata con levamisolo sono state documentate per la prima volta in Alberta, Canada, nel 2008. Oggi più di tre quarti della cocaina negli Stati Uniti è adulterata con levamisolo.1

Alcune teorie sul perché il levamisolo viene aggiunto alla cocaina suggeriscono che potrebbe essere dovuto al suo aspetto simile alla cocaina, che aumenta la quantità apparente di prodotto, alla sua capacità di rimanere non rilevabile nei test di purezza della cocaina e alla sua somiglianza farmacologica con la cocaina.1,2 La fisiopatologia del levamisolo è quella di inibire l’enzima monoammina ossidasi e catecol-o-metiltransferasi, che prolunga l’inibizione della degradazione dei neurotrasmettitori catecolaminici, simile al meccanismo della cocaina.3 La neutropenia indotta dal levamisolo deriva dalla sua azione come aptene, che aumenta la formazione di anticorpi e scatena una risposta immunitaria con distruzione dei leucociti e opsonizzazione. Molti pazienti formano anticorpi isoimmuni a certi antigeni sui neutrofili, che alla fine possono portare alla neutropenia.1

La diagnosi si basa sullo screening delle urine per il levamisolo. I livelli di levamisolo possono essere rilevati nelle urine e nel plasma mediante spettroscopia di massa gascromatografica.1 La tempistica è di grande importanza poiché l’emivita del levamisolo è di sole 5,6 ore e rimane rilevabile per 2-3 giorni dopo l’esposizione iniziale.2,3 La biopsia del midollo osseo, se eseguita, rivela solitamente un midollo osseo ipercellulare con una relativa ipoplasia mieloide.

Il trattamento comporta la cessazione dell’uso di cocaina per prevenire qualsiasi ulteriore esposizione al levamisolo. L’uso del fattore stimolante le colonie di granulociti porta al recupero dei neutrofili entro 2-3 giorni dalla somministrazione. Tuttavia, è stato riportato un recupero spontaneo dei neutrofili dopo 5-10 giorni dalla cessazione del levamisolo.1 La ricaduta era comune e circa la metà dei pazienti aveva ripetuti episodi di agranulocitosi da abuso di cocaina.1

Conflitto di interesse: Nessuno dichiarato.

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