Domanda
Quali pazienti possono beneficiare della terapia combinata di statine e fibrati?
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Risposta di Nancy Hope Goodbar, PharmD Professore assistente di pratica farmaceutica, Presbyterian College School of Pharmacy, Clinton, South Carolina |
La terapia a base di statine ha un beneficio provato e ben documentato sulla mortalità nei pazienti con colesterolo a bassa densità (LDL) elevato, poiché questo parametro è l’obiettivo primario del trattamento nella gestione dei lipidi. Le statine sono considerate la terapia di prima linea per l’abbassamento del colesterolo LDL e forniscono ai pazienti una riduzione del rischio di malattie cardiovascolari (CVD) per la prevenzione primaria e secondaria. Le prove per l’utilizzo di altri agenti ipocolesterolemizzanti, in particolare i fibrati, come monoterapia o in combinazione con le statine non sono così convincenti. Pertanto, le strategie di trattamento ottimali per le dislipidemie miste sono talvolta difficili da chiarire. Anche se i fibrati non hanno un provato beneficio cardiovascolare, il loro uso con le statine è raccomandato in alcuni sottoinsiemi di pazienti con ipertrigliceridemia.
Lo studio FIELD ha valutato gli effetti del fenofibrato su CVD. I pazienti con diabete di tipo 2 (T2D), sia con che senza la sindrome metabolica, sono stati inclusi nello studio. I criteri per la sindrome metabolica sono stati soddisfatti se il paziente aveva T2D con almeno 2 dei seguenti: aumento della pressione sanguigna o in terapia antipertensiva o con una pressione sanguigna media ≥ 130/85, livello di colesterolo lipoproteico ad alta densità (HDL) < 40 mg/dL per gli uomini o < 50 mg/dL per le donne, livello di trigliceridi (TG) > 150 mg/dL, o aumento della circonferenza vita.
Lo studio ha trovato che nei pazienti con e quelli senza sindrome metabolica, gli effetti del fenofibrato sulla riduzione del rischio cardiovascolare erano simili. Tuttavia, quando gli effetti del fenofibrato rispetto al placebo sono stati analizzati nei pazienti con entrambi i livelli di colesterolo HDL diminuiti e livelli di TG ≥ 204 mg/dL, è stata trovata una diminuzione statisticamente significativa nel tasso di eventi CVD. Questo risultato ha sostenuto i risultati degli studi precedenti.
L’ACCORD Lipid Trial ha confrontato la monoterapia con una statina più fibrato sul tasso di eventi CVD in pazienti con T2D. L’esito primario era la prima occorrenza di un evento cardiovascolare maggiore nei pazienti assegnati in modo casuale a ricevere simvastatina più placebo rispetto a simvastatina più fenofibrato. Il gruppo fenofibrato rispetto al gruppo placebo non ha mostrato una diminuzione significativa degli eventi cardiovascolari maggiori, con un tasso annuale di eventi del 2,2% e del 2,4%, rispettivamente. L’analisi di sottogruppo ha mostrato che i pazienti con livelli di TG ≥ 204 mg/dL e livelli di colesterolo HDL ≤ 34 mg/dL hanno beneficiato maggiormente della terapia con fenofibrato, con una tendenza ad una interazione per il trattamento. Questa analisi ha anche mostrato un’interazione significativa per l’effetto del trattamento nel sottogruppo di sesso, con gli uomini che hanno un tasso di eventi inferiore del 16% contro un tasso di eventi superiore del 38% nelle donne.
Ad oggi, nessuno studio ha fornito prove statisticamente o clinicamente convincenti per raccomandare di routine l’aggiunta di un fibrato alla terapia con statine nei pazienti con T2D. La valutazione della letteratura attuale su questo argomento suggerisce che dopo che un paziente è stato massimizzato sulla terapia con statine, sarebbe un’alternativa appropriata per aggiungere un fibrato per livelli di TG > 200 mg/dL e livelli di colesterolo HDL < 35 mg/dL. Sarebbe prudente tenere a mente i possibili effetti negativi che i fibrati possono avere sulle donne, per lo studio ACCORD. Queste raccomandazioni si riflettono sia nelle linee guida del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III sia nelle linee guida di pratica clinica della Endocrine Society.