DOI: 10.19102/icrm.2013.040707
ADAM LEE, MBBS, MMed (Clin Epi), DAVID RICHARDS, MD, FRACP, FACC e HANY DIMITRI, MBBS, PhD, FRACP
 |
Scarica PDF | Segui @JICRM |
Dipartimento di Cardiologia, Liverpool Hospital, Sydney, Australia
Parole chiave. Dissociazione AV, elettrocardiogramma, ritmo giunzionale, onde P retrograde.
Gli autori non riportano conflitti di interesse per il contenuto pubblicato.
Manoscritto ricevuto il 2 giugno 2013, versione finale accettata il 28 giugno 2013.
Indirizzare la corrispondenza a: Dr Adam Lee, Dipartimento di Cardiologia, Liverpool Hospital Liverpool, NSW, Australia. E-mail: [email protected]
Descrizione ECG
Una donna di 49 anni si è presentata al Dipartimento di Emergenza con sintomi simili all’influenza nei 3 giorni precedenti. Ha negato qualsiasi sintomo recente di ischemia o insufficienza cardiaca. Non c’era alcuna storia di malattia cardiaca nel suo passato. Un elettrocardiogramma di routine a 12 derivazioni (ECG) (Figura 1A) ha dimostrato un ritmo regolare a complesso stretto a 78 bpm con onde P visibili immediatamente dopo i complessi QRS sovrapposti ai segmenti ST. Questo rappresenta un ritmo giunzionale accelerato con dissociazione atrioventricolare (AV) isoritmica. Un ECG ripetuto (Figura 1B) eseguito pochi minuti dopo ha dimostrato ritmo sinusale a 70 bpm con depressione del segmento ST a riposo nelle derivazioni inferolaterali. Un ecocardiogramma transtoracico eseguito in quel momento ha rivelato dimensioni normali del ventricolo sinistro e funzione sistolica senza anomalie regionali di movimento della parete e nessuna malattia valvolare significativa.
Figura 1: (A) Elettrocardiogramma (ECG) alla presentazione che dimostra un ritmo giunzionale accelerato con dissociazione atrioventricolo isoritmica. (B) L’ECG basale del paziente.
Punti su cui riflettere
La dissociazione AV è più comunemente associata al blocco AV di terzo grado o completo. Tuttavia, dissociazione AV, in cui due ritmi separati esistono contemporaneamente all’interno del cuore, può verificarsi in altre condizioni.1,2 dissociazione AV può verificarsi con il rallentamento del pacemaker fisiologico come si verifica nel contesto profonda bradicardia sinusale con un ritmo di fuga giunzionale o VVO/VVI pacing in un paziente con disfunzione del nodo del seno. Questo richiede l’assenza di conduzione VA retrograda, altrimenti il ritmo “a valle” catturerebbe il nodo del seno. Può anche verificarsi quando c’è un tasso giunzionale o ventricolare patologicamente alto come la tachicardia ventricolare (VT) con assenza di conduzione retrograda VA.
La causa finale è la dissociazione AV a causa di interferenza; questo si verifica quando ci sono due ritmi (sia atriale e giunzionale o atriale e ventricolare) che si verificano a tassi simili e quasi contemporaneamente in modo che sia la conduzione anterograda e retrograda cadere nel periodo refrattario di ogni altro; questo è definito dissociazione isoritmica AV.
Nel nostro paziente, il ritmo è stato inizialmente mal diagnosticato come un ritmo giunzionale accelerato con attivazione atriale retrogrado. Questo non è corretto in quanto le onde P che seguono i complessi QRS sono positive nelle derivazioni inferiori (II, III, avF) che indicano un asse inferiore; questo indica che devono avere origine nell’atrio destro alto. Inoltre, l’intervallo RP non è fisso; si può vedere nella Figura 1A che l’onda P sembra muoversi “all’indietro” nei complessi QRS nei battiti successivi. Se queste onde P fossero dovute alla conduzione retrograda, gli intervalli RP sarebbero costanti.
Nella nostra paziente, la sua malattia simil-influenzale era associata a una maggiore automaticità del focus pacemaker giunzionale con conseguente ritmo giunzionale accelerato. Le rare condizioni del nodo del seno che batte ad una velocità simile, ed entrambi i siti del pacemaker che scaricano quasi simultaneamente si sono verificate per consentire la dissociazione isoritmica AV di interferenza (Figura 2). Alla fine, la leggera differenza nei tassi tra i due siti di pacemaker permette a un sito di scaricare abbastanza presto per catturare l’altro sito, rompendo il ciclo e con conseguente ritorno al ritmo sinusale.
Figura 2: Diagramma a scala che dimostra i siti di pacemaker sinusale e giunzionale quasi simultanei con tassi simili con conseguente conduzione anterograda e retrograda rispettivamente che rientrano nei rispettivi periodi refrattari.