Introduzione
Il muscolo bicipite brachiale è uno dei principali flessori e supinatori del gomito, e i disturbi che coinvolgono questo muscolo spesso danno luogo a morbilità significativa. La lesione del tendine del bicipite distale è molto meno comune rispetto alla lesione che si verifica prossimalmente e può presentare sfide di imaging derivanti dal complesso corso anatomico del tendine. In questo articolo, rivediamo l’anatomia rilevante del tendine del bicipite distale e discutiamo le tecniche ottimali per la risonanza magnetica (RM) e l’ecografia (US) del tendine. Abbiamo anche discutere e illustrare gli strappi e altre condizioni patologiche (tendinopatia, formazione di entesofiti, borsite cubitale) del tendine del bicipite distale, nonché le opzioni di trattamento appropriate.
Anatomia normale
Il tendine del bicipite distale è tipicamente un tendine piatto, formando circa 7 cm sopra l’articolazione del gomito (,Fig 1) (,2), con la superficie piatta del tendine rivolto anteriormente. Mentre il tendine scorre distalmente, si muove obliquamente da anteriore a posteriore e da mediale a laterale, ruotando di 90° in modo che la superficie anteriore sia rivolta lateralmente. Il tendine si espande al suo attacco alla tuberosità radiale, estendendosi su una superficie di 3 cm2 (,3). Si attacca anche all’aponeurosi bicipitale, che scende medialmente per inserirsi sul bordo sottocutaneo dell’ulna superiore attraverso la fascia profonda dell’avambraccio.
Tecniche di Imaging
Risonanza Magnetica
Tradizionalmente, l’imaging ottimale della risonanza magnetica del tendine del bicipite distale viene eseguita nel piano assiale, spesso con il braccio del paziente esteso. Le viste longitudinali sono difficili da ottenere a causa del corso obliquo del tendine. Un’innovazione recentemente descritta nel posizionamento del paziente per l’imaging MR del tendine del bicipite distale riduce al minimo questa difficoltà (,4). Per questa procedura, il paziente giace prono con il braccio in alto, il gomito flesso a 90°, e l’avambraccio supinato, in modo che il pollice punti superiormente. L’acronimo FABS – gomito flesso, spalla abdotta, avambraccio supinato – è stato usato per descrivere questa tecnica di imaging (,Figg. 2, ,3).
Con il posizionamento FABS, si ottiene una visione longitudinale del tendine, spesso in una sezione, e gli effetti di media di volume parziale dovuti al corso obliquo del tendine sono minimizzati. La flessione del gomito provoca la contrazione del ventre del muscolo bicipite; quindi, il tendine è teso. L’imaging FABS fornisce una visione dettagliata del tendine distale del bicipite, compresa la regione difficile da valutare vicino alla sua inserzione sulla tuberosità radiale (,Fig 4), ed è spesso utile nel differenziare gli strappi parziali da quelli completi. La posizione “al centro del magnete” del gomito rende ottimale l’imaging con soppressione del grasso, migliorando la visualizzazione di piccole quantità di liquido (,Fig 5). La vista FABS è ottenuta in aggiunta alle viste convenzionali specificamente per valutare la malattia del tendine distale del bicipite brachiale.
Ultrasonografia
US ha molti vantaggi: È meno costosa e più rapidamente eseguita rispetto alla risonanza magnetica e può essere eseguita anche quando ci sono controindicazioni relative alla risonanza magnetica. L’US ha anche i vantaggi di permettere (a) un facile confronto con il lato controlaterale e (b) l’uso dell’imaging dinamico. Tuttavia, la dimostrazione dell’intero tendine all’US è meno affidabile, in particolare la dimostrazione del tendine distale nel suo sito di inserzione. Altri svantaggi dell’US sono che è meno riproducibile, più dipendente dall’operatore, e (perché è uno studio più mirato) meno probabile che aiuti a rilevare altre malattie al gomito rispetto alla risonanza magnetica.
L’US viene eseguita dall’aspetto volare del gomito, dove il tendine e il bordo libero dell’aponeurosi bicipitale sono spesso palpabili nella fossa cubitale anteriore. La scansione in tempo reale permette una facile ottimizzazione dell’imaging nei piani assiali longitudinali e perpendicolari. L’imaging è meglio eseguito con l’avambraccio in supinazione, poiché questo porta la tuberosità radiale in vista sull’aspetto mediale del radio (,Figs 6-,,,8). L’imaging dinamico (con leggera supinazione-pronazione o flessione-estensione) può essere eseguito ed è particolarmente utile per differenziare le lacerazioni complete da quelle parziali.
Occasione, il tendine distale inserente può essere dimostrato dall’aspetto dorsale dell’avambraccio superiore. Pronazione e supinazione sono usate per identificare il tendine mentre si inserisce sulla tuberosità radiale: Quando il braccio è pronato, la tuberosità e il tendine distale inserente ruotano in vista sulle scansioni che sono ottenute dall’aspetto dorsale (,Figs 9, ,10,) (,5).
Tendini del Bicipite Distale
La rottura completa del tendine del bicipite distale è spesso una avulsione dall’attacco radiale e clinicamente evidente. Tuttavia, la differenziazione delle rotture complete da quelle parziali è a volte difficile clinicamente, in particolare se l’aponeurosi bicipitale rimane intatta. La delineazione precisa dell’estensione dell’anomalia può aiutare nella gestione delle rotture complete senza retrazione o delle rotture parziali (,6).
Le rotture complete sono di solito associate ad un singolo evento traumatico, spesso coinvolgendo una forza abbastanza grande (40 kg o più) che agisce contro resistenza da un gomito flesso a 90° (,7). Gli strappi parziali sono spesso precipitati da traumi minori o non sono nemmeno associati ad un evento traumatico (,8); quest’ultima situazione suggerisce una degenerazione preesistente nel tendine.
La maggior parte degli strappi si verifica 1-2 cm sopra la tuberosità radiale, dove c’è ipovascolarità relativa e un punto di transizione strutturale istologico (,3, ,7,,8). La degenerazione secondaria alla tendinopatia ipossica si verifica in questa regione. Con l’aumentare dell’età, c’è una progressiva diminuzione della perfusione, dell’elasticità e dell’idratazione, e i processi di riparazione del tendine rallentano ulteriormente. L’impingement meccanico durante la pronazione (,9) e l’irritazione da un osteofita-entesofita alla tuberosità radiale (un ritrovamento comune) può anche portare a strappi del tendine del bicipite distale (,7,,9).
Nella rottura completa del tendine del bicipite distale, c’è discontinuità con o senza retrazione. La vista longitudinale del tendine acquisita con l’imaging FABS spesso dimostra meglio la discontinuità (,Fig 11,). Il tendine prossimale è allargato e dimostra un’intensità di segnale anormale. Se l’aponeurosi bicipitale è intatta, non ci può essere retrazione, e all’esame clinico il paziente può anche sembrare mantenere una certa capacità di flessione e supinazione. La vista assiale è la migliore per apprezzare un’aponeurosi bicipitale intatta (,Fig 12,).
US, in particolare l’imaging dinamico, può essere utilizzato per confermare la continuità del tendine o il movimento anomalo di un tendine prossimale scollegato, ma questa regione non è sempre ben dimostrato. In un avambraccio ben sviluppato e muscoloso in cui il tendine è più profondo, o nell’impostazione acuta in cui l’emorragia può oscurare i dettagli, il corso del tendine distale può essere difficile da visualizzare.
Negli strappi parziali, i risultati includono un cambiamento (di solito un aumento) nel calibro e il contorno anomalo del tendine. L’intensità del segnale intratendineo anormale si vede alla risonanza magnetica. L’equivalente americano, l’ecogenicità ridotta, è spesso più difficile da valutare con sicurezza. Il liquido peritendineo (edema, borsite o emorragia) può anche essere visibile (,Figs 13,,-,,,15,,,) (,10-,12).
Altre condizioni patologiche correlate
La formazione di entesofiti alla tuberosità radiale è comune e si pensa che sia un fattore che contribuisce ad alcuni strappi del tendine distale del bicipite (,Figs 16, ,17,) (,13).
La borsa bicipitale si trova tra il tendine bicipitale distale e la parte anteriore della tuberosità radiale (,Fig 18,). Quando l’avambraccio passa dalla supinazione alla pronazione, la tuberosità radiale ruota da una posizione mediale ad una posteriore. Il tendine del bicipite si incurva intorno al radio, comprimendo la borsa interposta. Medialmente alla borsa bicipitale e in contatto con la membrana interossea si trova la borsa interossea. Quando è normale, nessuna delle due borse è visibile all’imaging US o MR. Raramente, l’allargamento delle borse può causare la compressione dei nervi mediani o interossei posteriori (,14).
La borsite cubitale viene diagnosticata identificando una lesione cistica ben definita in prossimità della borsa bicipitale o interossea. Questa condizione può derivare da ripetuti traumi meccanici (,15), artropatie infiammatorie, infezioni, sinovite chimica, proliferazione ossea o condromatosi sinoviale (,14). La causa più comune della borsite cubitale si pensa sia il trauma meccanico ripetuto, che è spesso associato a strappi parziali del tendine (,Fig 19,).
Trattamento
Il trattamento di scelta per la rottura completa del tendine del bicipite distale è la riparazione chirurgica precoce (,7,,16-,19). Le tecniche utilizzate in questo trattamento variano. Alcuni chirurghi usano solo un approccio anteriore, con un ancoraggio di sutura per riattaccare il tendine alla tuberosità radiale (,Fig 20).
Molti chirurghi usano una tecnica a due incisioni, un approccio anteriore limitato che permette al moncone prossimale di essere portato giù e riattaccato in un piccolo scavo sulla tuberosità radiale. La tuberosità è raggiunta utilizzando un approccio muscolo-splittare dall’aspetto dorsale dell’avambraccio, evitando accuratamente il nervo interosseo posteriore (,Fig 21) (,7).
Il tendine riparato è anormalmente allargato e dimostra un’intensità di segnale mista (,Fig 22). Le complicazioni includono la formazione di osso ectopico (,Fig 20), occasionalmente con sinostosi radioulnare e paralisi del nervo interosseo posteriore.
Le lacerazioni parziali sono spesso trattate conservativamente con analgesici locali o sistemici. L’iniezione guidata dalle immagini di uno steroide o di un anestetico locale può fornire un sollievo sintomatico (,Fig 23). Se i sintomi persistono, la rimozione completa delle fibre rimanenti (convertendo così lo strappo da parziale a completo), lo sbrigliamento del tendine distale, e il riattacco come eseguito per uno strappo completo sono a volte necessari.
Conclusioni
Anche se meno comune della malattia al sito di inserzione della spalla del capo lungo del tendine del bicipite brachiale, le condizioni patologiche al tendine del bicipite brachiale distale sono di interesse clinico. L’imaging US e MR può fornire informazioni utili riguardo a questi problemi clinici. L’acquisizione di una vista FABS può integrare l’imaging MR nella valutazione di questo tendine.
Figura 1. Disegno (dissezione della fossa cubitale) illustra il tendine del bicipite e le strutture adiacenti. (Ristampato, con permesso, da riferimento ,1.) Figura 2. La fotografia illustra la posizione FABS. (Ristampato, con permesso, da riferimento ,4.) Figura 3. Immagine di localizzazione mostra una vista FABS con sezioni pianificate orientate perpendicolarmente all’albero radiale. (Ristampato, con il permesso, da riferimento ,4.) Figura 4. Fast spin-echo proton-densità pesata immagine MR (tempo di ripetizione msec/tempo di eco msec = 3000/34) ottenuto con il paziente in posizione FABS mostra un normale tendine del bicipite distale (freccia curva), la giunzione muscolotendinea (freccia dritta), e la tuberosità radiale (freccia). (Ristampato, con il permesso, da riferimento ,4.) Figura 5. Fat-suppresso veloce spin-echo proton-densità pesata immagine MR (3000/45) dimostra una lacrima parziale minore del tendine del bicipite distale (freccia) con una traccia di liquido peritendinoso (punta di freccia). (Ristampato, con permesso, da riferimento ,4.) Figura 6. La fotografia illustra la tecnica di scansione per ottenere un’immagine US longitudinale dalla superficie volare del braccio sinistro. Figura 7a. Le immagini US longitudinali (a) e trasversali (b) mostrano un tendine del bicipite distale normale (frecce). Figura 7b. Immagini US longitudinali (a) e trasversali (b) mostrano un tendine bicipitale distale normale (frecce). Figura 8. Immagine US trasversale ottenuta dall’aspetto volare del braccio mostra un normale tendine del bicipite distale. Si noti che il tendine è visibile al suo sito di inserzione sulla tuberosità radiale (frecce). Figura 9. La fotografia illustra la tecnica di scansione per ottenere un’immagine US trasversale del braccio pronato dall’aspetto dorsale. (Ristampato, con permesso, dal riferimento ,5.) Figura 10a. Immagini degli Stati Uniti ottenuti dal lato dorsale con il braccio in supinazione (a) e pronazione (b) mostrano il sito di inserzione distale del tendine del bicipite (frecce in b). Si noti che in supinazione la tuberosità radiale non si vede, mentre in pronazione si trova vicino alla sonda. (Ristampato, con permesso, da riferimento ,5.) Figura 10b. Le immagini degli Stati Uniti ottenute dall’aspetto dorsale con il braccio in supinazione (a) e pronazione (b) mostrano il sito di inserzione distale del tendine del bicipite (frecce in b). Si noti che in supinazione la tuberosità radiale non si vede, mentre in pronazione si trova vicino alla sonda. (Ristampato, con il permesso, da riferimento ,5.) Figura 11a. FABS grasso soppresso (a) e assiale (b) veloce spin-echo proton-densità pesata immagini MR mostrano uno strappo completo del tendine del bicipite distale. Si noti la parte prossimale ispessita del tendine (freccia lunga in a) e la discontinuità a partire da 2 cm prossimale alla tuberosità radiale (freccia corta in a). Si noti anche la non visualizzazione del tendine vicino al suo sito di inserzione (freccia in b). Figura 11b. FABS grasso soppresso (a) e assiale (b) spin-echo veloce ponderata con protoni immagini MR mostrano una lacrima completa del tendine del bicipite distale. Si noti la parte prossimale ispessita del tendine (freccia lunga in a) e la discontinuità a partire da 2 cm prossimale alla tuberosità radiale (freccia corta in a). Si noti anche la non visualizzazione del tendine vicino al suo sito di inserzione (freccia in b). Figura 12a. FABS (a) e assiale (b) veloce spin-echo proton-densità pesata immagini MR dimostrare una lacrima completa del tendine bicipitale distale con un intatto aponeurosi bicipitale (freccia in b). Si noti che l’aponeurosi si estende da un tendine prossimale allargata (freccia). Figura 12b. FABS (a) e assiale (b) veloce spin-echo proton-densità pesata immagini MR dimostrare una lacrima completa del tendine bicipitale distale con un intatto aponeurosi bicipitale (freccia in b). Si noti che l’aponeurosi si estende da un tendine prossimale allargata (freccia). Figura 13a. FABS (a) e sagittale (b, c) fast spin-echo proton-density-weighted MR immagini mostrano uno strappo parziale minore del tendine del bicipite distale. Freccia in a, freccia nera in b, e freccia in c indicano il tendine; freccia bianca in b indica la tuberosità radiale. Si noti l’effetto di mediazione di volume parziale in b e c, che rende difficile una diagnosi sicura sulle viste sagittali. Tuttavia, l’intensità del segnale intratendineo e il fluido peritendineo visto sulla vista FABS tendono ad aiutare a confermare la diagnosi di uno strappo parziale minore. Figura 13b. FABS (a) e sagittale (b, c) fast spin-echo proton-densità pesata immagini MR mostrano una lacrima parziale minore del tendine del bicipite distale. Freccia in a, freccia nera in b, e freccia in c indicano il tendine; freccia bianca in b indica la tuberosità radiale. Si noti l’effetto di mediazione di volume parziale in b e c, che rende difficile una diagnosi sicura sulle viste sagittali. Tuttavia, l’intensità del segnale intratendineo e il fluido peritendineo visto sulla vista FABS tendono ad aiutare a confermare la diagnosi di uno strappo parziale minore. Figura 13c. FABS (a) e sagittale (b, c) fast spin-echo proton-density-weighted MR immagini mostrano uno strappo parziale minore del tendine del bicipite distale. Freccia in a, freccia nera in b, e freccia in c indicano il tendine; freccia bianca in b indica la tuberosità radiale. Si noti l’effetto di mediazione di volume parziale in b e c, che rende difficile una diagnosi sicura sulle viste sagittali. Tuttavia, l’intensità del segnale intratendineo e il fluido peritendineo visto sulla vista FABS tendono ad aiutare a confermare la diagnosi di uno strappo parziale minore. Figura 14a. Assiale (a) e FABS grasso soppresso (b) veloce spin-echo proton-densità pesata immagini MR mostrano una lacrima parziale minore del tendine del bicipite distale vicino al suo sito di inserimento sulla tuberosità radiale. Si noti l’anormale intensità del segnale intratendineo dello strappo (freccia). Figura 14b. Assiale (a) e FABS grasso soppresso (b) veloce spin-echo proton-densità pesata immagini MR mostrano una lacrima parziale minore del tendine del bicipite distale vicino al suo sito di inserimento sulla tuberosità radiale. Si noti l’anormale intensità del segnale intratendineo dello strappo (freccia). Figura 15a. (a, b) Le immagini US longitudinali (a) e trasversali (b) mostrano uno strappo parziale moderato del tendine del bicipite distale (frecce in a, punte di freccia in b). (c, d) FABS (c) e assiale (d) fast spin-echo proton-density-weighted MR immagini mostrano lo strappo parziale. Si noti l’ispessimento del tendine (freccia lunga) e l’anormale intensità del segnale intraten-dinoso (freccia corta). Figura 15b. (a, b) Le immagini US longitudinali (a) e trasversali (b) mostrano uno strappo parziale moderato del tendine del bicipite distale (frecce in a, punte di freccia in b). (c, d) FABS (c) e assiale (d) fast spin-echo proton-density-weighted MR immagini mostrano lo strappo parziale. Si noti l’ispessimento del tendine (freccia lunga) e l’anormale intensità del segnale intraten-dinoso (freccia corta). Figura 15c. (a, b) Le immagini US longitudinali (a) e trasversali (b) mostrano uno strappo parziale moderato del tendine del bicipite distale (frecce in a, punte di freccia in b). (c, d) FABS (c) e assiale (d) fast spin-echo proton-density-weighted MR immagini mostrano lo strappo parziale. Si noti l’ispessimento del tendine (freccia lunga) e l’anormale intensità del segnale intraten-dinoso (freccia corta). Figura 15d. (a, b) Le immagini US longitudinali (a) e trasversali (b) mostrano uno strappo parziale moderato del tendine del bicipite distale (frecce in a, punte di freccia in b). (c, d) FABS (c) e assiale (d) fast spin-echo proton-density-weighted MR immagini mostrano lo strappo parziale. Si noti l’ispessimento del tendine (freccia lunga) e l’anormale intensità del segnale intraten-dinoso (freccia corta). Figura 16. I diagrammi illustrano viste in sezione trasversale di uno sperone alla tuberosità radiale che causa la degenerazione del tendine. In pronazione (A), il margine tagliente dello sperone impatta sul tendine. In supinazione (B), il tendine non è più in contatto con lo sperone. (Ristampato, con permesso, da riferimento ,13.) Figura 17a. (a) FABS MR immagine ottenuta in un giovane volontario mostra un normale tendine del bicipite distale. (b) Immagine MR ottenuto in un volontario più vecchio asintomatico mostra un piccolo sperone al sito di inserimento del tendine (freccia). Figura 17b. (a) FABS MR immagine ottenuta in un giovane volontario mostra un normale tendine del bicipite distale. (b) Immagine MR ottenuto in un volontario più vecchio asintomatico mostra un piccolo sperone al sito di inserimento del tendine (freccia). Figura 18a. I disegni illustrano la relazione delle borse con i nervi (a) e i cambiamenti che avvengono quando l’avambraccio passa dalla supinazione alla pronazione (b). BRB = borsa bicipitale, BT = tendine del bicipite, R = radio, rt = tuberosità radiale, U = ulna. (Ristampato, con permesso, da riferimento ,2.) Figura 18b. Disegni illustrano il rapporto delle borse ai nervi (a) e cambiamenti che si verificano come l’avambraccio si muove da supinazione a pronazione (b). BRB = borsa bicipitale, BT = tendine del bicipite, R = radio, rt = tuberosità radiale, U = ulna. (Ristampato, con permesso, da riferimento ,2.) Figura 19a. Assiale (a) e FABS grasso soppresso (b) veloce spin-echo proton-densità pesata immagini MR mostrano borsite associata ad una lacerazione parziale del tendine. Si noti la raccolta di fluido nella borsa bicipitoradiale (punta di freccia), con anormale intensità del segnale intratendineo nello strappo parziale vicino al sito di inserimento del tendine (freccia curva in a, freccia in b). La freccia solida dritta in a indica il nervo mediano, la freccia aperta in a indica il nervo interosseo posteriore. Figura 19b. Assiale (a) e FABS grasso soppresso (b) veloce spin-echo proton-densità pesata immagini MR mostrano borsite associata ad una lacerazione parziale del tendine. Si noti la raccolta di fluido nella borsa bicipitoradiale (punta di freccia), con anormale intensità del segnale intratendineo nello strappo parziale vicino al sito di inserimento del tendine (freccia curva in a, freccia in b). La freccia solida dritta in a indica il nervo mediano, la freccia aperta in a indica il nervo interosseo posteriore. Figura 20. La radiografia mostra un tendine del bicipite precedentemente riparato con ancore di sutura in posizione. Si noti la minore formazione di osso eterotopico (freccia). Figura 21. Il disegno illustra la tecnica a due incisioni per il trattamento della rottura completa del tendine del bicipite distale. Il tendine staccato viene estratto attraverso un’incisione trasversale dello spazio antecubitale. Il tendine viene poi tagliato e un’incisione fatta dorsolateralmente per permettere l’esposizione della tuberosità radiale, che viene poi scavata. Infine, il tendine viene portato attraverso il tratto precedente e reinserito sulla tuberosità. (Ristampato, con permesso, da riferimento ,7.) Figura 22. FABS veloce spin-echo proton-densità pesata immagine MR mostra un tendine chirurgicamente riparato. Si noti il difetto osseo alla tuberosità radiale (freccia) e l’allargamento diffuso e l’intensità del segnale anormale del tendine riparato con successo (punte di freccia). Figura 23. Scansione tomografica computerizzata mostra l’iniezione guidata da immagini di uno steroide e anestetico locale intorno al tendine del bicipite (freccia).
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