Regolamento dei pazienti
Uno studio prospettico, randomizzato, comparativo è stato condotto tra marzo e giugno 2017 al Seoul National University Hospital (SNUH, Seoul, Corea). Lo studio è stato approvato dal SNUH Institutional Review Board (1612-061-813) ed è stato registrato su ClinicalTrials.gov (NCT03074968, Feb 26, 2017, https://register.clinicaltrials.gov/prs/app/template/EditProtocol.vm?listmode=Edit&uid=U0000Y58&ts=5&sid=S0006WDR&cx=-hdb51u). Ad ogni partecipante e al genitore corrispondente è stata data una spiegazione verbale con l’opportunità di fare domande sullo studio. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai partecipanti di età ≥7 anni e dai loro genitori. Assenso verbale è stato ottenuto dai partecipanti < 7 anni di età, oltre al consenso informato scritto dai loro genitori. Tutte le procedure hanno aderito ai principi della Dichiarazione di Helsinki.
Sono stati sottoposti a screening un totale di 150 bambini di 6-12 anni di età, di cui 144 sono stati infine arruolati. Tutti sono stati classificati come American Society of Anaesthesiologists (ASA) stato fisico I-II e programmati per la chirurgia elettiva in anestesia generale con intubazione del tubo endotracheale. Sono stati esclusi gli individui con disabilità intellettuali, storia di mal di gola preoperatorio, recente infezione delle vie respiratorie superiori, storia di vie aeree difficili o previste difficili. Nello specifico, le vie aeree difficili sono state definite come classe 3 o 4 di Cormack-Lehane mediante laringoscopia e ≥ 2 tentativi di intubazione. Sono stati esclusi anche coloro che hanno richiesto la ventilazione meccanica post-operatoria. Un’altra esclusione è stata fatta a seconda del tipo di intervento chirurgico. Gli interventi di otorinolaringoiatria sono stati limitati a quelli che non coinvolgevano le vie aeree. Gli interventi ORL sono stati inclusi solo quando l’obiettivo chirurgico era limitato all’orecchio, come la miringotomia, la miringoplastica, o la mastoidectomia della parete del canale. Qualsiasi intervento chirurgico che invadeva l’orofaringe o richiedeva l’inserimento di un tubo gastrico non è stato arruolato.
I bambini sono stati selezionati prospetticamente e assegnati in modo casuale a uno dei seguenti due gruppi utilizzando una tabella di randomizzazione (software di randomizzazione online; http://www.randomisation.com): gruppo di controllo e gruppo BH. I bambini sono stati arruolati da uno degli investigatori, mentre un altro investigatore indipendente ha generato la sequenza di assegnazione casuale, preparato buste opache sigillate, aperto la busta immediatamente prima dell’inizio dell’anestesia e assegnato i partecipanti al rispettivo gruppo di studio.
Metodi anestetici
Tutti i pazienti sono arrivati in sala operatoria senza premedicazione e adeguatamente digiuni secondo le linee guida pratiche della ASA. Sono stati monitorati la pulsossimetria periferica (cioè la saturazione di ossigeno), la pressione sanguigna non invasiva (NIBP) a intervalli di 1 minuto e l’elettrocardiografia. L’anestesia generale senza N2O è stata indotta con 2-2,5 mg/kg di propofol dopo la somministrazione di 0,5 mg kg- 1 di lidocaina all’1%. Dopo la perdita di coscienza, i pazienti sono stati ventilati manualmente con sevoflurano all’8% e ossigeno al 100% ad una velocità di 6 L/min di flusso di gas fresco. Per facilitare l’intubazione endotracheale, sono stati somministrati 0,6 mg/kg di rocuronio. Dopo la conferma del completo rilassamento dei muscoli dal monitoraggio neuromuscolare, sotto laringoscopio diretto 4 soffi di BH spray 0.15% (Tantum, Riker Canada Inc.) 15 mg/mL è stato applicato sulle corde vocali e trachea superiore nel gruppo BH (1 soffio = 175 μl) da un anestesista esperto per ridurre al minimo le differenze di dose indotta da applicatore. La dose esatta di BH assorbita al bersaglio non era misurabile a causa del metodo di somministrazione a spruzzo. Un tubo endotracheale (ETT, Mallinckrodt Medcial, Athlone, Irlanda) con bracciale è stato lubrificato con soluzione fisiologica normale e inserito successivamente in entrambi i gruppi da anestesisti pediatrici con competenza e più di 2 anni di esperienza. L’uso dello stiletto è stato abbandonato. La misura è stata determinata utilizzando la formula: + 3,5 e la cuffia è stata gonfiata ad una pressione unificante di 20 cmH2O utilizzando lo stesso manometro (Cuff Pressure, Posey Co, USA) in tutti i pazienti poiché ad oggi, la pressione della cuffia di 20 cmH20 è nota come la cuffia standard che riduce la necessità di cambiare il tubo senza rischio aggiuntivo di stridore post-estubazione. In seguito, l’auscultazione è stata fatta per rassicurare che la pressione della cuffia di 20 cmH2O lascia la presenza di perdite d’aria. Durante l’operazione non è stata prevista la misurazione aggiuntiva della pressione della cuffia a causa della possibile irritazione della mucosa dalla misurazione del test di perdita d’aria e dalla manipolazione del manometro.
L’anestesia è stata mantenuta utilizzando 1 sevoflurano minimo equivalente alveolare ad una portata totale di 2 L/min con 0,1-0,5 μg/mg/min di infusione continua di remifentanil. La frazione di ossigeno ispirato (FIO2) del gas inalato è stata mantenuta al 40%. La ventilazione minuta è stata regolata per mantenere una pressione parziale di anidride carbonica end-tidal (ETCO2) tra 35 e 40 mmHg con 7 ml/kg di volume corrente. Una sonda di temperatura esofagea (Top Probe, Meditop corporation, Repubblica di Corea) di 9fr è stata inserita immediatamente dopo l’intubazione in una tecnica cieca. Per ridurre al minimo qualsiasi trauma, è stata usata una sonda di temperatura esofagea di dimensioni più piccole, invece della dimensione standardizzata secondo l’età dei bambini. Se è stata trovata una resistenza, la sonda di temperatura esofagea non è stata forzata attraverso l’esofago, ma la punta è stata posta nella cavità orale, misurando invece la temperatura orale. Circa 15-20 minuti prima del completamento dell’intervento, l’analgesia controllata dal paziente (PCA) con fentanyl (totale 25 mcg/kg di fentanyl con dose di carico di 1 mcg/kg, dose di infusione basale di 2 mcg/kg/h, dose in bolo di 0,5 mcg/kg per richiesta con intervallo di blocco di 15 min) o 15 mg/kg di propacetamolo è stata somministrata per il controllo del dolore postoperatorio. La distinzione tra queste due diverse pratiche analgesiche postoperatorie era secondo il dosaggio abituale in base al tipo di intervento chirurgico.
Dopo la fine dell’intervento, il sevoflurano e il remifentanil sono stati interrotti e i pazienti sono stati ventilati manualmente utilizzando 6 L/min di flusso di gas fresco. L’antagonismo del blocco neuromuscolare fu fatto con 20 mcg/kg di atropina e 40 mcg/kg di neostigmina. I pazienti sono stati estubati quando hanno mantenuto una respirazione adeguata e non paradossale dopo aver osservato i seguenti segni; in grado di generare una pressione inspiratoria negativa > 30 cmH2O con la respirazione spontanea; sollevare la testa e/o un arto per più di 5 s; tossire con forza dopo un’attenta e delicata aspirazione orale. Durante l’estubazione, sono stati registrati tutti gli eventi avversi, tra cui trattenimento del respiro per ≥20 s, tosse più di due volte, eccessive secrezioni endotracheali che richiedono l’aspirazione, laringospasmo o desaturazione (definita come SpO2 < 93%). Tutti i pazienti sono stati valutati a 30 minuti dopo l’arrivo all’unità di assistenza post-anestesia (PACU) per la gravità del POST dallo sperimentatore indipendente che era in cieco rispetto all’assegnazione del gruppo. Per ridurre al minimo qualsiasi confondente dell’anestesia residua, i pazienti sono stati valutati solo quando erano sufficientemente svegli, cooperativi e in grado di rispondere adeguatamente alle domande o esprimere le loro esigenze. Il POST è stato valutato utilizzando una scala a quattro punti: (0, nessun mal di gola; 1, mal di gola lieve, con reclamo solo su richiesta; 2, mal di gola moderato, con reclamo senza richiesta; 3, mal di gola grave che accompagna il cambiamento della voce o raucedine. E il dolore postoperatorio è stato valutato con la scala del dolore dei bambini (applicazione dello smartphone sviluppato dalla Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana, Fig. 1). Inoltre, il delirio di emergenza postanestetico (PAED) è stato verificato da uno sperimentatore indipendente che non era stato precedentemente informato del gruppo assegnato al paziente e il punteggio cut-off di 12 o più è stato definito come PAED .
scala del dolore dei bambini della Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana
L’esito primario era l’incidenza del mal di gola definito come grado > 1 sulla scala a quattro punti POST nel PACU. Le variabili di risultato secondarie erano il dolore postoperatorio, l’incidenza di eventi avversi (trattenimento del respiro ≥20 s, tosse ≥2 volte, secrezione abbondante, laringospasmo, o desaturazione < 93%), dolore alla gola e PAED.
Stima della dimensione del campione e analisi statistica
Uno studio precedente ha riportato un’incidenza POST del 17% con BH, e del 40,8% con soluzione salina normale negli adulti. Sulla base di queste informazioni, e la probabilità di un errore di tipo I (α) essendo 0,05 e l’errore di tipo II (β) essendo 0,05, con una potenza statistica a 80%, un minimo di 54 pazienti in ogni gruppo è stato richiesto secondo il programma R. Proiettando una perdita di casi del 20%, sono stati arruolati 72 pazienti per gruppo.
L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando SPSS versione 23.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) per Windows (Corporation, Redmond, WA, USA). La distribuzione normale dei dati continui è stata valutata utilizzando il test di Kolmogorov-Smirnov, e le variabili normalmente distribuite sono state analizzate utilizzando il test t di Student per il confronto dei due gruppi. Le variabili categoriche, tra cui POST ed eventi avversi, sono state analizzate utilizzando il test del chi-quadrato di Pearson (o il test esatto di Fisher se il conteggio previsto < 5). I risultati sono espressi come media ± SD con corrispondente intervallo confidenziale del 95%, o mediana (rage interquartile). Un valore P < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Il test di Kruskal-Wallis è stato utilizzato per confrontare le differenze nella gravità di POST.