INTRODUZIONE
L’endocardite infettiva del lato destro (IE) è comune nei tossicodipendenti e rappresenta il 35%-60% dei casi di endocardite in questa popolazione.1,2 Prima dell’aumento della tossicodipendenza per via endovenosa negli ultimi decenni, l’endocardite del lato destro era rara e si verificava quasi esclusivamente in pazienti con malformazioni cardiache.3,4 Secondo le stime attuali di grandi serie, solo il 5%-10% delle IE del lato destro compare in pazienti non tossicodipendenti.5,6 Le diagnosi definitive di IE del lato destro sono eccezionali in pazienti non tossicodipendenti senza malattie cardiache predisponenti. Pochissimi di questi casi sono stati riportati in letteratura e la loro diagnosi può rappresentare una sfida clinica significativa.7
Scriviamo il caso di un uomo senza precedenti di venipuntura, recentemente diagnosticato nel nostro reparto con endocardite della valvola tricuspide in una valvola morfologicamente normale.
Studio clinico del caso
Un uomo di 57 anni con un’anamnesi notevole solo per un’ulcera duodenale inattiva da diversi anni, è stato ricoverato per una sindrome febbrile (fino a 40°C) di sette giorni, gravi dolori articolari e muscolari generalizzati con prostrazione significativa, lesioni cutanee rossastre a punti su entrambe le gambe e infiammazione della spalla e del gomito sinistro. Non ha mostrato alcun focus clinico infettivo del tratto respiratorio, addominale, genitourinario o otorinolaringoiatrico. Ha negato l’uso di droghe per iniezione o cateteri endovenosi. Non aveva abitudine all’alcol, comportamenti a rischio per le malattie sessualmente trasmissibili o procedure dentali recenti. Non aveva una storia di febbre reumatica. La storia clinica del paziente includeva una piccola lesione superficiale sul gomito sinistro che si era verificata 5 settimane prima e aveva impiegato diversi giorni per guarire.
L’esame fisico ha mostrato una temperatura di 38°C, fini crepitii end-inspiratori nel terzo inferiore di entrambi i campi polmonari, una significativa limitazione della mobilità a causa di intensi dolori articolari e muscolari, segni di infiammazione nelle articolazioni acromioclavicolare e sternoclavicolare sinistra e in misura minore nel gomito sinistro, e molteplici lesioni purpuriche-petecchiali puntiformi su entrambe le gambe, che erano negative alla diascopia. Tutti gli altri aspetti dell’esame fisico completo erano normali. Non c’erano stigmate cutanee o mucose di endocardite, segni di venipuntura, soffio cardiaco, linfoadenopatia, segni di meningismo o sintomi neurologici.
Le analisi di laboratorio hanno rivelato un’anemia normocitica (10.5 g/dL di emoglobina), leucocitosi (23 000/μL) con neutrofilia (85%), alterazioni del pannello epatico con colestasi moderata (bilirubina, 2.0 mg/dL; fosfatasi alcalina, 416 U/L; GGT, 75 U/L), ed ematuria microscopica (20 RBCs per campo). Il coinvolgimento parenchimale basale bilaterale è stato visto nella radiografia del torace. La sierologia per il virus dell’immunodeficienza umana era negativa. Lo Staphylococcus aureus sensibile all’oxacillina è cresciuto in tutte e quattro le emocolture e l’ecocardiografia transesofagea ha mostrato una vegetazione filiforme mobile di 16×3 mm nel foglietto laterale della valvola tricuspide, che era morfologicamente normale a parte questa caratteristica (Figura 1). Non c’erano segni di vegetazioni nelle valvole mitrale, aortica o polmonare, che erano tutte normali. Questi risultati sono stati confermati nello studio transesofageo di follow-up eseguito 24 giorni dopo.
Fig. 1. Ecocardiogramma transesofageo che mostra un’immagine filiforme mobile, 16×3 mm, inserita nel segmento mediale dell’aspetto atriale del foglietto laterale della valvola tricuspide, coerente con una vegetazione.
La tomografia computerizzata (TC) del torace (Figura 2) ha mostrato noduli polmonari multipli periferici, suggerendo emboli settici. Nessuna alterazione è stata osservata nelle radiografie delle spalle e dei gomiti. La diagnosi di IE della valvola tricuspide nativa senza una chiara condizione predisponente è stata stabilita. Il portale d’ingresso non è stato identificato con precisione, anche se la lesione cutanea del gomito sinistro descritta dal paziente è stata presa in considerazione, anche se non c’erano prove significative di infiammazione. L’endocardite è stata complicata da un coinvolgimento polmonare asintomatico, anemia, porpora vasculitica e oligoartrite, probabilmente a causa di un meccanismo immunologico. La biopsia cutanea non è stata eseguita poiché le lesioni stavano regredendo, e il liquido sinoviale non è stato studiato a causa della piccola quantità.
Fig. 2. Immagine di tomografia computerizzata del torace che mostra vari noduli piccoli, bilaterali, periferici e subpleurici, con cavitazione in alcuni casi, suggerendo emboli settici. Le opacità a forma di cuneo con un broncogramma ad aria interna, in cui la base è in contatto con la pleura, suggeriscono piccoli infarti polmonari.
È stata iniziata una terapia con cloxacillina parenterale alla dose di 2 g/4 ore. Questo trattamento è stato cambiato in cefazolina dopo che i risultati coerenti con la nefrite interstiziale immunoallergica sono stati osservati (deterioramento della funzione renale con eosinofilia periferica significativa ed eosinofilia, che hanno risolto tutti con il cambiamento nell’antibiotico), anche se non ci era conferma istologica. Il successivo studio di sfida non è stato considerato appropriato. Dopo 6 settimane di terapia antibiotica endovenosa specifica, le emocolture erano negative, il paziente era emodinamicamente stabile e i sintomi articolari si erano risolti completamente, senza lasciare sequele radiologiche.
DISCUSSIONE
L’endocardite infettiva è rara nei pazienti che non fanno uso di droghe e non hanno malattie cardiache predisponenti.8 L’infezione delle valvole cardiache destre compare nel 5%-10% di tutti i casi di endocardite infettiva1,5,6,9,10 ed è quasi sempre associata all’abuso di droghe per via endovenosa, di gran lunga il fattore predisponente più comune, con oltre l’80% dei casi di endocardite della valvola tricuspide nei tossicodipendenti.11 L’IE del lato destro si verifica molto meno frequentemente nei pazienti non tossicodipendenti come complicazione del posizionamento permanente di un catetere endovenoso, di infezioni cutanee o genitali non trattate,10,12,13 o di cardiopatia congenita sottostante.4 Il coinvolgimento della valvola tricuspide in un paziente senza condizioni predisponenti e con un cuore strutturalmente normale, come si è verificato nel paziente descritto, è una rarità clinica in cui la diagnosi può essere piuttosto complicata.7 Nessun grande studio ha considerato e quantificato la frequenza e le caratteristiche cliniche di questa condizione.
Generalmente, l’IE isolata della valvola tricuspide nativa in adulti non dipendenti si verifica in pazienti più giovani, fino alla quinta decade di vita.8,14 Nella maggior parte dei casi (70%), ci sono condizioni mediche sottostanti (alcolismo, aborto, malattie del colon, immunodeficienza, cateteri permanenti, processo settico nella cavità orale, nella pelle o nei genitali, ecc).7,10,12,14 Nessuna di queste condizioni è stata chiaramente identificata nel caso presentato.
Dal punto di vista eziologico, il patogeno più spesso isolato è S aureus (anche se in una percentuale minore di quanto è stato descritto nei tossicodipendenti). Il portale di entrata del microrganismo nel sangue non è sempre determinato, come sembrava accadere nel caso in questione, dove la lesione cutanea non era definitiva. Un processo infiammatorio cutaneo che avrebbe potuto essere il focus batteriemico dell’infezione non è mai stato identificato. Tuttavia, la batteriemia è di solito endogena e acquisita dalla comunità, e la pelle è il portale di ingresso più comune, in particolare nel caso di S aureus.7,8,14 Altre fonti di infezione sono il tratto genitourinario e il colon.13,14
La presentazione clinica consiste invariabilmente in febbre persistente associata a eventi polmonari (generalmente asintomatici), anemia ed ematuria microscopica, segni che costituiscono la “sindrome tricuspidale”, secondo la descrizione di Nandakumar e Raju.7 L’assenza di stigmate periferiche di endocardite o murmure rilevante nella maggior parte dei casi è degna di nota. Il murmure del rigurgito tricuspidale di solito non viene rilevato nel momento in cui si presentano i segni e i sintomi, come è accaduto nel caso descritto. Tra le manifestazioni sistemiche, i segni articolari, muscolari e cutanei che dominano nel quadro presentato dal nostro paziente non sono inclusi nei dati clinici tipici descritti per i pazienti non dipendenti con IE della valvola tricuspide nativa nelle serie principali.7,12,14 Questo fatto rende il caso descritto, in cui il coinvolgimento del cuore sinistro è stato escluso da 2 ecocardiogrammi transesofagei in un intervallo di più di 3 settimane, ancora più insolito.
Come in ogni caso di IE, il quadro clinico, i risultati positivi all’emocoltura e l’ecocardiografia (il gold standard) sono i principali strumenti diagnostici nell’IE della valvola tricuspide nativa. In generale la prognosi è eccellente con il trattamento medico (la terapia antibiotica specifica e il supporto hanno un alto tasso di successo) e lo sviluppo di insufficienza cardiaca è raro. Solo il 25% dei casi richiede la sostituzione della valvola o la chirurgia. Le indicazioni per quest’ultima opzione sono le stesse di qualsiasi paziente con IE: fallimento della terapia antibiotica con febbre persistente o insufficienza cardiaca destra.4,10,15 La mortalità associata all’IE della valvola tricuspide nativa è inferiore a quella descritta per l’endocardite in pazienti con una condizione predisponente.8