Eritema acrale necrolitico

Sei sicuro della diagnosi?

A cosa si deve prestare attenzione nell’anamnesi

L’eritema acrale necrolitico (NAE) è un marker cutaneo di infezione virale da epatite C (HCV). In assenza di HCV, si devono considerare altre diagnosi nella differenziale. La diagnosi di NAE spesso precede quella di HCV, e la presenza di NAE dovrebbe spingere il medico a fare il test per l’HC. Si raccomanda di fare prima un test anticorpale (EIA-2 e 3) e se positivo eseguire un test molecolare di conferma dell’HCV RNA. Il test RIBA può essere utilizzato per distinguere tra i pazienti negativi all’HCV RNA per determinare i test anticorpali falsamente positivi e l’infezione da HCV recuperata.

Riscontri caratteristici all’esame fisico

L’aspetto clinico dipende dallo stadio della NAE alla presentazione. Classicamente, la presentazione precoce/acuta rivela papule o placche squamose ed eritematose con centri crepuscolari sulle mani e sui piedi dorsali (Figura 1, Figura 2). Erosioni e vesciche possono essere viste nella fase acuta. Nello stadio cronico/di lunga durata della NAE, le papule diventano confluenti con un aumento delle squame e una diminuzione dell’eritema. Si sviluppa un aspetto iperpigmentato, vellutato, simile all’acanthosis nigricans. Sono caratteristici anche i bordi ipercheratotici e ben delimitati.

Classicamente, la NAE coinvolge i piedi dorsali, ma può colpire le mani, le caviglie, le gambe e le ginocchia; siti meno comuni includono i gomiti, i genitali e le natiche. Palmi, suole e unghie sono tipicamente risparmiati, ma sono stati riportati rari casi. Le lesioni possono essere dolorose e la maggior parte dei pazienti descrive prurito e bruciore, che sono indizi utili nell’anamnesi.

Risultati attesi degli studi diagnostici

Il work-up di laboratorio dovrebbe concentrarsi sulla valutazione della malattia epatica sottostante, specialmente per l’infezione da HCV. Le sierologie dell’epatite e i test di funzionalità epatica (inclusi l’aspartato aminotransferasi, l’alanina aminotransferasi, la bilirubina totale, la lattato deidrogenasi e la fosfatasi alcalina) devono essere eseguiti. Si può osservare una transaminite dovuta all’HCV.

Si dovrebbe eseguire un livello di glucagone e zinco per distinguere la NAE dall’eritema migratorio necrolitico e dall’acrodermatite enteropatica, rispettivamente. I livelli di albumina e di aminoacidi nel siero dovrebbero essere valutati perché questi possono essere bassi nella NAE. Un controllo della biotina, degli acidi grassi liberi e della vitamina B3 dovrebbe essere eseguito per escludere altre condizioni simili che imitano la NAE, a causa di carenze in questi nutrienti.

Una biopsia cutanea di NAE varia a seconda dello stadio della malattia (Figura 3, Figura 4). Le prime lesioni mostrano ispessimento epidermico e spongiosi con infiammazione intorno ai vasi superficiali del derma. Gli stadi successivi rivelano un caratteristico pallore epidermico, un’iperplasia psoriasiforme che porta a un clubbing dei pioli di rete, papille prominenti che sollevano la superficie della pelle, ritenzione di nuclei nello strato corneale, pustole subcorneali e cheratinociti necrotici.

Questi risultati non sono specifici per la NAE e sono comunemente visti in altre carenze nutrizionali, e quindi devono essere correlati clinicamente. Tuttavia, la natura focale della discheratosi epidermica e del pallore, insieme alla degenerazione vacuolare delle cellule basali, può essere utile per distinguere la NAE da altri imitatori clinici, come la psoriasi. La biopsia cutanea è utile quando i valori di laboratorio precedentemente menzionati non sono utili.

C’è poco valore in altri studi di imaging.

Conferma della diagnosi

La diagnosi differenziale per la NAE include l’eritema migratorio necrolitico (NME), classicamente associato ad elevati livelli di glucagone e al glucagonoma, l’acrodermatite enteropatica (distinta da bassi livelli di zinco e dal tipico coinvolgimento della pelle inguinale e periorale), carenze di biotina e di acidi grassi, carenza di vitamina B3/pellegra (carenza di niacina, caratterizzata da diarrea, demenza e dermatite della zona del collo), acrocheratosi paraneoplastica (sindrome di Bazex, che mostra lesioni eritematose ipercheratosiche sulla pelle acrale, sul naso e sulle orecchie), lichen planus ipertrofico (spesse placche lichenificate spesso sulle gambe inferiori), e psoriasi acrale (chiazze e placche argentee squamose).

I risultati caratteristici che distinguono la NAE da altre condizioni simili elencate sopra includono:

• Le vesciche flaccide, il bordo crepuscolare e la distribuzione acrale nelle lesioni acute.

• Consistente associazione con l’infezione da HCV

• Anche se la degenerazione focale dei cheratinociti e la degenerazione vacuolare dello strato basale possono essere viste in altri stati di carenza nutrizionale, nel contesto clinico appropriato (come con un’infezione documentata da HCV), si può differenziare tra queste diagnosi nella maggior parte dei casi.

La questione se la NAE sia semplicemente una variante della NME legata all’HCV è un’area di dibattito in letteratura.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

La NAE è una malattia rara, con meno di 100 casi riportati in letteratura (anche se alcuni ritengono che la malattia sia sottostimata). Maschi e femmine sono colpiti allo stesso modo e l’età media delle persone colpite è di 41,7 anni.

La NAE è stata descritta per la prima volta negli anni ’90 in Egitto, e i rapporti successivi suggeriscono che l’incidenza della NAE in Egitto e nella regione circostante è alta – presumibilmente a causa di tassi più elevati di infezione da HCV.

Il più grande fattore di rischio per la NAE è l’HCV e qualsiasi paziente che si presenti con una condizione sospetta per la NAE dovrebbe essere testato per l’HCV. In uno studio, 4 su 5 pazienti con NAE sono risultati essere diabetici, anche se questo potrebbe essere secondario a complicazioni da HCV. Nessun caso di NAE è stato riportato con l’epatite A o B. L’eritema necrolitico migratorio è stato associato all’epatite B.

Qual è la causa della malattia?

Eziologia

La causa della NAE è sconosciuta, anche se si ritiene che le alterazioni metaboliche di un fegato infetto da HCV abbiano un ruolo. È interessante notare che il livello di danno epatico valutato dagli enzimi epatici non è stato costantemente correlato all’attività della malattia.

Sono state proposte diverse teorie sull’eziologia e la fisiopatologia della NAE, tra cui l’ipoaminoacidemia, l’iperglucagonemia, l’ipoalbuminemia e bassi livelli di zinco nel siero.

Patofisiologia

I bassi livelli di aminoacidi in presenza di alti livelli di glucagone, entrambi risultati di un danno epatico, possono influire sui livelli di proteine anaboliche nello strato epidermico portando a una ridotta sintesi di nuovi cheratinociti e alla necrolisi da un metabolismo proteico squilibrato. Tuttavia, bassi livelli di aminoacidi non sono costantemente riscontrati nella NAE e le infusioni di aminoacidi non sono state costantemente utili nel trattamento della NAE.

Il trauma alle aree acrali può rilasciare acido acrachidonico, e in presenza di alti livelli di glucagone può portare alla caratteristica distribuzione della NAE. Tuttavia, la koebnerizzazione non è caratteristica della NAE e il glucagone non è costantemente elevato.

L’albumina bassa potrebbe portare a prostaglandine elevate, causando infiammazione. L’albumina è un trasportatore di zinco e di acidi grassi essenziali; pertanto, bassi livelli di albumina causano quantità ridotte di queste molecole. L’ipoalbuminemia è stata trovata in alcuni pazienti, ma non nella maggioranza.

La carenza subclinica di zinco può portare all’apoptosi delle cellule poiché lo zinco ha proprietà antiapoptotiche. Uno studio ha mostrato una diminuzione dei livelli di zinco nello strato epidermico così come nel siero, anche se questo non è sempre il caso. Si pensa che lo zinco basso abbia un ruolo in quanto la sostituzione porta a un miglioramento della pelle.

Implicazioni sistemiche e complicazioni

L’importanza di riconoscere la NAE è di assicurarsi che l’HCV sia stato diagnosticato e che sia stato iniziato un trattamento appropriato. Non ci sono effetti sistemici diretti della NAE di per sé, ma serve come marker cutaneo dell’HCV.

Opzioni di trattamento

Le opzioni di trattamento sono riassunte nella tabella I.