Generale
Solo la più piccola dose necessaria per un efficace sollievo dell’attacco anginoso acuto deve essere usata. L’uso eccessivo può portare allo sviluppo di tolleranza. Le compresse di Nitrostat sono destinate alla somministrazione sublinguale o buccale e non devono essere ingerite. Una grave ipotensione, in particolare con la postura eretta, può verificarsi con piccole dosi di nitroglicerina. Questo farmaco deve quindi essere usato con cautela in pazienti che possono essere impoveriti di volume o che, per qualsiasi motivo, sono già ipotensivi. L’ipotensione indotta da nitroglicerina può essere accompagnata da bradicardia paradossale e angina pectoris aumentata. La terapia con nitrato può aggravare l’angina causata da cardiomiopatia ipertrofica. Quando si sviluppa la tolleranza ad altre forme di nitroglicerina, gli effetti della nitroglicerina sublinguale sulla tolleranza all’esercizio, anche se ancora osservabile, è smussato. Nei lavoratori industriali che hanno avuto un’esposizione a lungo termine a dosi sconosciute (presumibilmente alte) di nitrati organici, la tolleranza si verifica raramente. Dolore toracico, infarto miocardico acuto e persino morte improvvisa si sono verificati durante il ritiro temporaneo dei nitrati da questi lavoratori, dimostrando l’esistenza di una vera dipendenza fisica. Diversi studi clinici di cerotti o infusioni di nitroglicerina in pazienti con angina pectoris hanno valutato regimi che incorporano un intervallo di 10-12 ore senza nitrati. In alcuni di questi studi, in un piccolo numero di pazienti è stato osservato un aumento della frequenza degli attacchi anginosi durante l’intervallo senza nitrato. In uno studio, i pazienti avevano una ridotta tolleranza all’esercizio fisico alla fine dell’intervallo di nitrati. Il rimbalzo emodinamico è stato osservato solo raramente; d’altra parte, pochi studi erano progettati in modo che il rimbalzo, se si fosse verificato, sarebbe stato rilevato. La tolleranza al nitrato come risultato della somministrazione di nitroglicerina sublinguale è probabilmente possibile, ma solo in pazienti che mantengono alti livelli continui di nitrato per più di 10 o 12 ore al giorno. Tale uso di nitroglicerina sublinguale comporterebbe la somministrazione di decine di compresse al giorno e non è raccomandato.
Il farmaco deve essere interrotto se si verifica offuscamento della vista o secchezza della bocca. Un dosaggio eccessivo di nitroglicerina può produrre gravi mal di testa.
Informazioni per i pazienti
Se possibile, i pazienti devono sedersi quando prendono le compresse di Nitrostat. Questo elimina la possibilità di cadere a causa di stordimento o vertigini. La nitroglicerina può produrre una sensazione di bruciore o formicolio quando somministrata per via sublinguale; tuttavia, la capacità di produrre una sensazione di bruciore o formicolio non deve essere considerata un metodo affidabile per determinare la potenza delle compresse.
Il mal di testa può talvolta accompagnare il trattamento con nitroglicerina. Nei pazienti che hanno questi mal di testa, i mal di testa possono essere un marcatore dell’attività del farmaco. Il trattamento con nitroglicerina può essere associato a vertigini in piedi, specialmente subito dopo essersi alzati da una posizione seduta o supina. Questo effetto può essere più frequente nei pazienti che hanno anche consumato alcol. Nitroglicerina deve essere conservata nel contenitore di vetro originale, ben tappato.
Interazioni farmacologiche
Pazienti che ricevono farmaci antipertensivi, bloccanti beta-adrenergici, o fenotiazine e nitrati devono essere osservati per possibili effetti ipotensivi additivi. L’ipotensione ortostatica marcata è stata riportata quando i bloccanti dei canali del calcio e i nitrati organici sono stati usati contemporaneamente. L’uso concomitante di nitrati e alcol può causare ipotensione. Gli effetti vasodilatatori ed emodinamici della nitroglicerina possono essere potenziati dalla somministrazione concomitante di aspirina. La somministrazione endovenosa di nitroglicerina diminuisce l’effetto trombolitico di alteplase. Pertanto, si deve osservare cautela nei pazienti che ricevono nitroglicerina sublinguale durante la terapia con alteplase. La nitroglicerina per via endovenosa riduce l’effetto anticoagulante dell’eparina e i tempi di tromboplastina parziale attivata (APTT) devono essere monitorati nei pazienti che ricevono eparina e nitroglicerina per via endovenosa. Non è noto se questo effetto si verifica in seguito a singole dosi di nitroglicerina sublinguale. Antidepressivi triciclici (amitriptilina, desipramina, doxepin, altri) e farmaci anticolinergici possono causare secchezza della bocca e diminuzione delle secrezioni salivari. Questo può rendere difficile la dissoluzione della nitroglicerina sublinguale. Aumentare la salivazione con gomma da masticare o prodotti di saliva artificiale può essere utile per aiutare la dissoluzione di nitroglicerina sublinguale.
La somministrazione orale di nitroglicerina diminuisce notevolmente il metabolismo di primo passaggio della diidroergotamina e successivamente aumenta la sua biodisponibilità orale. L’ergotamina è nota per precipitare l’angina pectoris. Pertanto, i pazienti che ricevono nitroglicerina sublinguale devono evitare l’ergotamina e farmaci correlati o essere monitorati per i sintomi di ergotismo se questo non è possibile. La somministrazione di nitroglicerina è controindicata nei pazienti che usano Viagra (sildenafil citrato). Viagra ha dimostrato di potenziare gli effetti ipotensivi dei nitrati organici.
Una diminuzione dell’effetto terapeutico della nitroglicerina sublinguale può derivare dall’uso di nitrati a lunga durata d’azione.
Interazioni tra farmaci e test di laboratorio
I nitrati possono interferire con la reazione cromatica di Zlatkis-Zak causando un falso rapporto di diminuzione del colesterolo nel siero.
Carcinogenesi, mutagenesi, compromissione della fertilità
Non sono stati effettuati studi di carcinogenesi sugli animali con nitroglicerina somministrata per via sublinguale. I ratti che hanno ricevuto fino a 434 mg/kg/giorno di nitroglicerina alimentare per 2 anni hanno sviluppato cambiamenti fibrotici e neoplastici legati alla dose nel fegato, compresi i carcinomi, e tumori delle cellule interstiziali nei testicoli. Ad alte dosi, l’incidenza dei carcinomi epatocellulari nei maschi era 48% e nelle femmine era 33% rispetto a 0% nei controlli non trattati. Le incidenze di tumori testicolari erano 52% vs 8% nei controlli. La somministrazione dietetica a vita di un massimo di 1058 mg/kg/giorno di nitroglicerina non è risultata tumorale nei topi. La nitroglicerina era debolmente mutagena nei test di Ames eseguiti in 2 diversi laboratori. Tuttavia, non c’è stata evidenza di mutagenicità in un test letale dominante in vivo con ratti maschi trattati con dosi fino a circa 363 mg/kg/giorno, PO, o in test citogenetici ex vivo in tessuti di ratto e cane. In uno studio sulla riproduzione di 3 generazioni, i ratti hanno ricevuto nitroglicerina alimentare a dosi fino a circa 434 mg/kg/giorno per 6 mesi prima dell’accoppiamento della generazione F0 e il trattamento è continuato nelle successive generazioni F1 e F2. La dose elevata è stata associata a una diminuzione dell’assunzione di mangime e dell’aumento del peso corporeo in entrambi i sessi in tutti gli accoppiamenti. Nessun effetto specifico sulla fertilità della generazione F0 è stato visto. L’infertilità osservata nelle generazioni successive, tuttavia, è stata attribuita all’aumento del tessuto cellulare interstiziale e all’aspermatogenesi nei maschi ad alta dose. In questo studio di 3 generazioni non c’è stata una chiara evidenza di teratogenicità.
Categoria di gravidanza C
La riproduzione animale e gli studi di teratogenicità non sono stati condotti con la nitroglicerina compresse sublinguali. Studi di teratologia su ratti e conigli, tuttavia, sono stati condotti con unguento di nitroglicerina applicato per via topica a dosi fino a 80 mg/kg/giorno e 240 mg/kg/giorno, rispettivamente. Non sono stati osservati effetti tossici sulle madri o sui feti a qualsiasi dose testata. Non ci sono studi adeguati e ben controllati in donne incinte. La nitroglicerina dovrebbe essere data ad una donna incinta solo se chiaramente necessario.
Madri che allattano
Non è noto se la nitroglicerina viene escreta nel latte umano. Poiché molti farmaci sono escreti nel latte umano, si deve usare cautela quando la nitroglicerina viene somministrata ad una donna che allatta.
Uso pediatrico
La sicurezza e l’efficacia della nitroglicerina nei pazienti pediatrici non sono state stabilite.
Uso geriatrico
Gli studi clinici di Nitrostat non hanno incluso un numero sufficiente di soggetti dai 65 anni in su per determinare se essi rispondono diversamente dai soggetti più giovani. Altre esperienze cliniche riportate non hanno identificato differenze nelle risposte tra pazienti anziani e più giovani. In generale, la selezione della dose per un paziente anziano deve essere cauta, di solito iniziando all’estremità bassa dell’intervallo di dosaggio, riflettendo la maggiore frequenza di diminuzione della funzione epatica, renale o cardiaca, e di malattie concomitanti o altra terapia farmacologica.
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