Frontiers in Veterinary Science

Introduzione

Questo case report descrive un gatto American Domestic Shorthair maschio castrato di 9 anni di 6,2 kg che ha sviluppato l’anemia del corpo di Heinz e ha mostrato segni clinici di letargia e diminuzione dell’appetito e dell’attività dopo 12 induzioni di anestesia con propofol. Il gatto è stato presentato al Texas A&M College of Veterinary Medicine &Scienze Biomediche per il trattamento radiante di un fibrosarcoma precedentemente diagnosticato ed è stato trovato con un soffio cardiaco e diverse anomalie nelle analisi del sangue. Dopo 12 induzioni dell’anestesia con propofol, il gatto è diventato depresso, letargico e anoressico e l’ematologia ha rivelato un’anemia (volume cellulare imballato 22%; intervallo di riferimento 24-45%; emoglobina 7,6 g/dl; RI 8,0-15,0 g/dl) con il 25-50% dei globuli rossi contenenti corpi di Heinz. Dopo aver modificato il protocollo di induzione dell’anestesia escludendo il propofol, il gatto ha iniziato a mostrare un miglioramento clinico entro 3-5 giorni. Una settimana dopo l’interruzione del propofol, il PCV era del 30% e i segni clinici si erano risolti. Pubblicazioni precedenti hanno notato la formazione di corpi di Heinz nei gatti dopo ripetute induzioni di propofol, ma hanno concluso che questo era clinicamente irrilevante e nessuno ha fornito un follow-up per quanto riguarda la risoluzione dei corpi di Heinz (1, 2). Il Propofol è uno dei farmaci di induzione dell’anestesia più comunemente usati per l’anestesia ripetuta grazie alla sua induzione graduale e al recupero rapido. Questo case report mostra che in alcuni gatti individuali, l’uso ripetuto di propofol per l’induzione dell’anestesia può portare ad un’anemia da corpi di Heinz con sintomi clinicamente rilevanti e dovrebbe essere un’esclusione in queste situazioni. Fornisce anche una linea temporale per il recupero clinico dopo la cessazione del propofol per l’induzione dell’anestesia.

Descrizione del caso

Un gatto American Domestic Shorthair maschio castrato di 9 anni di 6,2 kg è stato presentato al Texas A&M College of Veterinary Medicine & Scienze Biomediche per il trattamento radiante di un fibrosarcoma precedentemente diagnosticato sul torace laterale sinistro. Il tumore è stato asportato 2 mesi prima e l’esame istopatologico ha determinato che si trattava di un fibrosarcoma di grado intermedio. Un mese dopo l’intervento chirurgico, un nodulo sottocutaneo sotto la cicatrice dell’incisione chirurgica toracica, guarita, è stato notato e presunto essere recidiva del tumore.

Sulla presentazione, il paziente era luminoso, attento e cooperativo con un soffio cardiaco sistolico parasternale di grado 2/6, cicatrice guarita 5 cm e un nodulo solido sottocutaneo di 1 cm all’estremità caudale della cicatrice. L’emocromo completo (CBC) ha mostrato un volume di cellule imballate (PCV) del 38% (intervallo di riferimento 24-45%), trombocitopenia (piastrine, 48.000/μL; RI 300.000-800.000; 2+ clumping], linfopenia (linfociti, 645/μL; RI 1.500-7.000), e lo striscio di sangue ha mostrato lieve poikilocitosi, anisocitosi, cheratocitosi, trombocitopenia e marcata (3+) echinocitosi (Tabella 1). Le anomalie della chimica del siero includevano l’ipofosfatemia (fosforo, 3.0 mg/dL; RI, 3.8-7.5) e l’iperlattatemia (lattato, 35.8 mg/dL; RI, 5.4-15.3). L’emocromo e la chimica del siero sono stati valutati dal laboratorio di patologia clinica del Texas A&M College of Veterinary Medicine & Scienze Biomediche e letti da un patologo clinico imbarcato. Dopo l’escissione del tumore da parte della clinica di riferimento, il paziente ha sviluppato una grave emorragia post-operatoria dovuta probabilmente a una legatura dei vasi scivolata che ha reso necessario il ricovero e una trasfusione di sangue. L’emocromo e le anomalie chimiche del siero sono stati valutati alla luce di questo evento precedente. La trombocitopenia moderata è stata attribuita al consumo di questa recente emorragia acuta post-operatoria e al 2+ clumping. Questo è stato confermato dal fatto che le piastrine hanno continuato a tendere verso l’alto nelle settimane successive. La linfopenia era lieve e considerata legata a una risposta di stress, dato che il gatto era resistente all’immobilizzazione e al prelievo di sangue (3). Il valore dei fosfati era basso per il nostro laboratorio ma considerato all’interno del range per alcuni riferimenti (3). L’ipofosfatemia può essere dovuta a un’aumentata perdita urinaria, a un minore assorbimento o a uno spostamento transcellulare. Lo spostamento transcellulare può essere visto con un cambiamento del pH del siero (chetoacidosi diabetica, alcalosi respiratoria) e con la somministrazione di insulina. Le cause più probabili in questo gatto sono l’alcalosi respiratoria, dato che il gatto era resistente alla costrizione e alla raccolta di sangue, o il malassorbimento dovuto alla sua età geriatrica. Una lieve ipofosfatemia senza ipercalcemia è considerata di scarsa importanza clinica (3). L’iperlattatemia si osserva principalmente con l’ipoperfusione dei tessuti, ma può anche essere vista in campioni cefalici, campioni di sangue con ritardo nella lavorazione o in pazienti che lottano in modo significativo durante o appena prima del prelievo di sangue (3). Alcuni studi hanno mostrato un aumento di 4 volte nei gatti sottoposti a una lotta di 5 minuti con una lattatemia media di 64 mg/dl (4). Questo gatto era abbastanza resistente e ha fatto un esame fisico prima del prelievo di sangue. Nessun segno di ipoperfusione è stato notato all’esame fisico. L’ecocardiografia eseguita da un cardiologo veterinario abilitato ha mostrato un ispessimento focale al setto basilare, che è stato interpretato, sulla base delle dimensioni normali dell’atrio sinistro, come una manifestazione precoce di cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. Sono state discusse le opzioni di trattamento oncologico ed è stata scelta la radioterapia seguita da un’ampia escissione chirurgica. Fu prescritto un protocollo di 20 frazioni giornaliere (dal lunedì al venerdì per 4 settimane) con un’unità TomoTherapy elicoidale (TomoTherapy Inc., Madison, WI). Il gatto tornava a casa con i proprietari ogni sera dopo il trattamento e durante i fine settimana.

Tabella 1. Cambiamenti ematologici visti in un gatto di 9 anni durante l’anestesia ripetuta con propofol.

Per l’imaging CT e la pianificazione delle radiazioni, il gatto è stato premedicato con metadone (0,2 mg/kg IV) e l’anestesia generale è stata indotta con alfaxalone (1,3 mg/kg) e midazolam (0,2 mg/kg IV). Il gatto è stato intubato e l’anestesia è stata mantenuta con sevoflurano in ossigeno al 100%. L’anestesia è stata poco movimentata, ma al momento del recupero, è diventato molto disforico, ha cercato con forza di rimuovere la benda del catetere IV ed è stato aggressivo quando toccato, per 30-45 minuti. Nonostante il cambio di premedicazione a butorfanolo e poi a dexmedetomidina, il gatto ha continuato a mostrare recuperi inaccettabili dopo l’anestesia. Pertanto, è stato deciso di escludere l’alfaxalone dal protocollo di induzione dell’anestesia.

Per il quarto evento anestetico, il gatto è stato premedicato con dexmedetomidina (2 mcg/kg IV), e l’anestesia è stata indotta ad effetto con propofol (Propoflo® 10 mg/ml; 4,3 mg/kg IV). Il gatto è stato intubato e l’anestesia è stata mantenuta con sevoflurano in ossigeno al 100%. Il recupero è stato senza problemi e questo protocollo è stato ripetuto per i seguenti 11 trattamenti. La dose di Propofol variava da 3,2 a 6,4 mg/kg con una dose totale di 387 mg (62,4 mg/kg) usata per l’induzione dell’anestesia nei 12 trattamenti. Il tempo medio per il mantenimento dell’anestesia con sevoflurano per inalazione è stato di 32 min. Alla fine della settimana 3, il prednisolone (0,2 mg/kg q24 h PO, e rastremato entro 7 giorni a q48 h) è stato prescritto come antinfiammatorio a causa delle preoccupazioni del proprietario per una leggera diminuzione dell’appetito e una lieve infiammazione al sito di radiazione.

Il volume delle cellule confezionate durante le prime 3 settimane di trattamento era variato tra il 36 e il 43% (Tabella 1). Le anomalie chimiche del siero comprendevano l’iperlattatemia che variava da 24,5 a 27,7 mg/dL (RI 5,4-15,3 mg/dL) e l’aumento dell’attività ALT che variava da 54 a 101 U/L (RI 26-84 U/L). Il gatto ha mantenuto un livello di attività e un appetito normali a casa fino alla fine della terza settimana, quando l’appetito ha cominciato a diminuire. L’esame fisico mostrava tipicamente un gatto sveglio e luminoso che era moderatamente resistente e vocale alla manipolazione. Alla presentazione il lunedì della quarta settimana, tuttavia, i proprietari hanno riferito una significativa letargia e una significativa diminuzione dell’appetito durante il fine settimana. L’esame fisico ha notato un comportamento tranquillo e un livello di attività diminuito. L’emocromo ha rivelato un volume di cellule imballate del 22% e una concentrazione di emoglobina di 7,6 g/dl (RI, 8-15 g/dl). La microscopia dello striscio di sangue ha mostrato che ~25-50% dei RBC conteneva corpi di Heinz (3+) con poikilocitosi (1+), lievi rouleaux, leggera anisocitosi ed echinociti (2+) (Figura 1). La chimica del siero era irrilevante con un lattato di 11,5 mg/dL e ALT di 80 U/L. La presenza di anemia e di corpi di Heinz è stata sospettata di essere il risultato di ripetute somministrazioni di propofol nelle 3 settimane precedenti e l’anestesia è stata annullata per quel giorno.

Figura 1. Striscio di sangue con ingrandimento 100× che mostra globuli rossi con corpi di Heinz in un gatto dopo la somministrazione ripetuta di propofol. I corpi di Heinz sono indicati con le frecce.

Il volume delle cellule impacchettate il giorno seguente non era diminuito ulteriormente (23%), quindi i trattamenti radianti sono ripresi, ma il protocollo anestetico è stato cambiato in midazolam (0,2 mg/kg IV) e ketamina titolata ad effetto (6 mg/kg IV) per l’induzione dell’anestesia. Il recupero, tuttavia, è stato insoddisfacente, con grave atassia, anoressia e sedazione di lunga durata. A causa dell’alta dose di ketamina richiesta per l’intubazione, dello scarso recupero e delle preoccupazioni per la CMI in questo gatto, il protocollo anestetico è stato nuovamente modificato per i trattamenti rimanenti. La dexmedetomidina (1 mcg/kg IV) è stata somministrata per la sedazione, seguita dall’induzione in camera di sevoflurano e poi dall’intubazione e dal mantenimento in sevoflurano in ossigeno. I proprietari hanno notato un lieve miglioramento dell’attività e dell’appetito a partire dal giorno 3 della settimana 4 (5 giorni dopo l’ultima dose di propofol) e un miglioramento continuo durante il fine settimana.

A causa del trattamento radiante saltato, il trattamento si è esteso alla quinta settimana. Il volume delle cellule imballate il giorno 1 della settimana 5 era del 30% con 30.100 reticolociti. Lo striscio di sangue mostrava una moderata anisocitosi ed echinociti (1+) senza menzione di corpi di Heinz. La chimica del siero era irrilevante con un lattato di 11,5 mg/dL e un’attività ALT leggermente aumentata (136 U/L). Il gatto ha mostrato un ritorno del normale appetito e dell’attività per i proprietari durante il fine settimana. L’esame fisico ha notato un gatto sveglio e luminoso che ha mostrato ancora una volta una certa resistenza e vocalizzazione con la manipolazione.

A un nuovo controllo 2 settimane dopo l’ultimo trattamento con radiazioni, il volume delle cellule imballate era del 38% (tabella 1) con leggeri rouleaux, leggera anisocitosi, <0,50% di reticolociti e nessuna menzione di corpi di Heinz. Le anomalie chimiche del siero includevano iperlattatemia (29 mg/dL) e aumento dell’attività ALT (88 U/L).

Discussione

I corpi di Heinz sono inclusioni che si formano all’interno degli eritrociti in seguito a danni ossidativi alla porzione di globina della molecola di emoglobina. Il danno ossidativo provoca la denaturazione e la precipitazione dell’emoglobina, con conseguente legame delle molecole precipitate alla superficie interna della membrana eritrocitaria. Lo sviluppo del corpo di Heinz può provocare una fagocitosi prematura degli eritrociti colpiti, con una conseguente anemia emolitica. I globuli rossi felini (RBC) hanno concentrazioni relativamente alte di gruppi sulfidrilici ossidabili e quindi sono particolarmente inclini alla formazione di corpi di Heinz in associazione a danni ossidativi. Con una relativa carenza di coniugazione dei glucuronidi, sono anche meno capaci di difendersi dai danni ossidativi. Infine, la milza felina non sinusoidale non filtra efficacemente i globuli rossi del corpo di Heinz (5). Le cause dell’ossidazione e della formazione dei corpi di Heinz nei gatti possono includere il diabete mellito, il linfoma, l’ipertiroidismo, i disturbi genetici degli enzimi, le tossine, i farmaci e la carenza di minerali. A causa della formazione dell’anemia del corpo di Heinz dopo l’anestesia ripetuta e la mancanza di diagnosi a sostegno del linfoma, del diabete o dell’ipertiroidismo, abbiamo ipotizzato che l’anemia in questo gatto fosse dovuta alla somministrazione ripetuta di propofol. La formazione del corpo di Heinz è un reperto ben riconosciuto dopo ripetute induzioni di propofol nei gatti (1, 2, 6).

Sono stati pubblicati diversi studi che esaminano l’effetto di ripetute induzioni di anestesia con propofol o induzione e un IRC di propofol nei gatti. La maggior parte degli studi ha affermato che l’induzione ripetuta dell’anestesia con propofol nei gatti può causare una leggera produzione del corpo di Heinz ma nessun segno clinico e quindi è di scarsa rilevanza clinica. Tuttavia, lo studio che includeva un IRC ha interrotto lo studio in anticipo a causa dei segni clinici significativi. La differenza nei risultati di questi studi può essere legata alla dose totale che i gatti hanno ricevuto per tutta la durata dello studio.

Lo studio di Matthews che ha usato una dose di 10 mg/kg di propofol per 3 giorni consecutivi in 10 gatti e ha visto un leggero aumento del numero di corpi di Heinz a 1+ (<5%) ma ha considerato questo clinicamente insignificante (6). In uno studio di Bley, 13 gatti sono stati indotti con 6,3 mg/kg di propofol al giorno per 5 giorni consecutivi. Questo primo gruppo non ha mostrato alcuna diminuzione clinicamente significativa delle concentrazioni di ematocrito o emoglobina. Un secondo gruppo di 24 gatti è stato indotto e con 4,7 mg/kg di propofol 12 volte in 19 giorni per un totale di 56,4 mg/kg. Questo secondo gruppo ha mostrato una diminuzione statisticamente significativa di questi parametri dopo il trattamento 6 e 12 dal basale. C’era anche un basso numero di corpi di Heinz identificati in entrambi i gruppi. Tuttavia, gli autori hanno concluso nuovamente che “l’anestesia ripetuta di breve durata associata al propofol non porta a cambiamenti ematologici clinicamente rilevanti nei gatti sottoposti a radioterapia di breve durata” (2).

Tuttavia, in uno studio di Andress, sei gatti hanno ricevuto propofol per l’induzione più un IRC di propofol. I gatti hanno ricevuto dosi ripetute di induzione (6 mg/kg IV) così come un IRC di propofol (0,2-0,3 mg/kg/min per 30 min) per un massimo di 7 giorni consecutivi. Questo studio non ha trovato emolisi o anemia in nessun gatto, ma ha visto un aumento del tempo di recupero di ~25 min dopo il giorno 2, segni clinici di malessere, anoressia e/o diarrea nei giorni 5, 6 e/o 7, un aumento della formazione del corpo di Heinz fino al 22-31% il giorno 7 ed edema facciale in 2 gatti (1). Andress commenta nel suo studio che la formazione dei corpi di Heinz è aumentata significativamente il giorno 4, il che è correlato a una dose totale di 40-60 mg/kg simile a quella vista nel gatto in questo caso. Anche se l’anemia emolitica non è stata rilevata in questo studio, i parametri dei globuli rossi non sono stati misurati dopo la cessazione del propofol. Una diminuzione della durata della vita dei globuli rossi secondaria alla formazione del corpo di Heinz con conseguente anemia rigenerativa potrebbe non essere stata rilevata per diversi giorni dopo la cessazione del propofol. Nessuno degli studi di cui sopra ha seguito i gatti dopo la cessazione dell’uso di propofol per determinare i tempi di risoluzione dei corpi di Heinz.

Anche se la causalità non può essere provata, questo caso suggerisce che in certi gatti, la formazione dei corpi di Heinz associati alla somministrazione ripetuta di propofol può diventare clinicamente rilevante e indurre anemia con segni clinici associati. Questo può essere legato alla durata e alla dose totale di propofol che il gatto riceve e può spiegare la variazione nella formazione del corpo di Heinz e la mancanza di anemia vista negli studi precedenti (1, 2, 6). Lo studio Matthews era di soli 3 giorni con una dose totale di 30 mg/kg e ha visto cambiamenti ematologici minimi. Nello studio Bley, il primo gruppo aveva una dose più bassa ma una durata più lunga (6,3 mg/kg e 5 giorni, rispettivamente) pari a una dose totale simile di 31,5 mg/kg e anche visto cambiamenti minimi. Tuttavia, il secondo gruppo ha avuto una durata di 12 trattamenti per 19 giorni con una dose totale di 56,4 mg/kg. Con questo aumento della dose e della durata, i gatti hanno dimostrato cambiamenti statisticamente significativi nei valori ematologici, ma nessuno che sia stato ritenuto clinicamente significativo dall’autore. Tuttavia, lo studio Andress ha visto cambiamenti clinici così significativi entro 4 giorni quando la dose totale ha raggiunto 40-60 mg/kg, che lo studio è stato interrotto prima della durata prevista di 10 giorni a causa della gravità di questi segni clinici. Questi studi supportano l’idea che la dose totale accumulata e la durata della somministrazione di propofol sono forse i fattori significativi quando si considera la formazione del corpo di Heinz dovuta alla somministrazione di propofol. Nessuno di questi studi aveva un follow-up a lungo termine per cercare l’anemia o la risoluzione dei corpi di Heinz. Nessun altro cambiamento importante è stato fatto nel gatto in questo case report durante questo periodo e la radioterapia è stata continuata con solo un giorno di ritardo, quindi crediamo che i miglioramenti nello stato ematologico e clinico siano direttamente associati alla cessazione della somministrazione di propofol. Segnaliamo anche che entro 4 giorni dall’ultima somministrazione di propofol c’è stato un miglioramento dei segni clinici e una risoluzione completa entro 1 settimana dalla cessazione del propofol. Quindi, l’anemia del corpo di Heinz dovuta alla somministrazione ripetuta di propofol può essere clinicamente rilevante e può richiedere un cambiamento nel protocollo in alcuni gatti. Una dose totale per tutta la durata del trattamento superiore a 40 mg/kg può essere un fattore che contribuisce alla formazione del corpo di Heinz. Inoltre, la cessazione della somministrazione di propofol può risolvere l’anemia del corpo di Heinz in un breve periodo di tempo di 4-7 giorni.

Data Availability Statement

I contributi originali presentati nello studio sono inclusi nell’articolo/materiale supplementare, ulteriori richieste possono essere indirizzate all’autore/i corrispondente/i.

Dichiarazione etica

Il consenso è stato ottenuto dai proprietari prima della stesura e della presentazione di questo case report.

Contributi degli autori

CB ha assistito nella gestione del caso e ha scritto il manoscritto. LS era responsabile della gestione clinica primaria del caso. CA è stato coinvolto nella patologia clinica del caso e ha scritto sezioni del manoscritto. Tutti gli autori hanno rivisto criticamente e approvato la versione finale del manoscritto.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che la ricerca è stata condotta in assenza di relazioni commerciali o finanziarie che potrebbero essere interpretate come un potenziale conflitto di interessi.