I risultati di un recente studio sul fatto che un perforatore patologico possa prevedere la presenza di una stenosi venosa centrale omolaterale, come presentato al meeting annuale dell’American Vein and Lymphatic Society (AVLS; 7-10 novembre 2019, Arizona, USA), supportano il concetto di malattia multilivello nei pazienti con grave insufficienza venosa cronica.
Mikel Sadek (NYU Langone Health, New York, USA), che ha parlato all’AVLS come parte della presentazione del premio abstract dell’American Venous Forum (AVF), ha aperto il suo discorso riconoscendo che “esiste uno spettro di presentazione nell’insufficienza venosa cronica”. Tuttavia, ha aggiunto, “l’attenzione qui è sulla più grave di quelle presentazioni, dove il danno ai tessuti si ripresenta”.
Il presentatore ha spiegato che ci sono una serie di trattamenti disponibili sia per le vene superficiali che per quelle profonde e, nel caso di queste ultime, il numero di opzioni intorno allo stenting è in aumento. Per quanto riguarda le vene perforanti, le linee guida stabilite dall’AVF e dalla Society for Vascular Surgery (SVS) definiscono il perforante patologico come qualsiasi vena perforante di diametro superiore a 3,5 mm con più di 500 millisecondi di reflusso, anche in presenza di ulcerazione attiva o guarita.
Inoltre, Sadek ha precisato che il modello di pratica alla NYU Langone Health include anche il trattamento dei pazienti con malattia venosa C4b secondo il sistema di classificazione CEAP. Sadek ha aggiunto: “Ci sono anche linee guida ben delineate per il trattamento delle vene varicose, presentate sia dall’AVF che dalla SVS, così come altre raccomandazioni che costituiscono una base per il trattamento appropriato in caso di ulcera venosa della gamba.”
Mentre esiste una definizione per il trattamento di un perforatore patologico, esistono poche informazioni sul trattamento dell’ostruzione venosa centrale. Per quanto riguarda lo studio condotto da Sadek et al, l’ipotesi era che la malattia grave nel perforatore patologico, “un po’ simile alla malattia arteriosa”, può essere collegata alla malattia multilivello. Per testare questo, lo studio ha esaminato se la presenza di un perforatore patologico è predittiva della patologia venosa centrale.
La revisione retrospettiva monocentrica, condotta da Sadek e colleghi tra maggio 2016 e aprile 2018, ha incluso pazienti che rientrano nella definizione di vene perforanti patologiche delineata in entrambe le linee guida AVF e SVS, oltre ai pazienti con malattia C4b o peggio. Secondo Sadek, la maggior parte di questi pazienti non era stata sottoposta a imaging venoso centrale dedicato, “perché stavano percorrendo un percorso o l’altro”, e nella maggior parte dei casi questo è stato eseguito incidentalmente.
Due gruppi – quelli che erano stati sottoposti a imaging centrale e quelli che non lo avevano fatto – sono stati poi confrontati in termini di due risultati primari; una riduzione del diametro di oltre il 50% e una riduzione della superficie della sezione trasversale di oltre il 50%. “Il numero totale di perforatori trattati era di 63”, ha detto Sadek, “18 dei quali erano stati sottoposti a imaging e 45 no”.
Non trattandosi di uno studio controllato randomizzato, ci sono state alcune differenze tra le due popolazioni di pazienti; i 18 che erano stati sottoposti a imaging avevano una storia molto più alta di tromboembolismo venoso (VTE; 67,6% rispetto al 6,7%), così come punteggi VCSS leggermente più alti (10,7±5,6, rispetto a 7,4±4,1). Tuttavia, i punteggi CEAP erano più o meno gli stessi tra le due coorti.
Guardando ulteriormente il gruppo di imaging, Sadek ha commentato: “Solo due pazienti sono stati sottoposti a venografia ed ecografia intravenosa (IVUS) durante lo studio. Entrambi sono stati trovati con stenosi venose centrali significative e sono stati sottoposti a stenting. Per quanto riguarda i pazienti con compressione della vena centrale omolaterale, uno è stato escluso perché sono stati trovati ad avere uno stent che era qui prima sconosciuto.”
In definitiva, stenosi centrale concordante è stato identificato in 83,3% della coorte di imaging, con la vena iliaca comune di due terzi e la vena iliaca esterna dell’altro terzo interessati. Altri risultati di imaging assiale, come riassunto da Sadek, includevano la dilatazione pre-stenotica, che è stata trovata nel 38,9% del gruppo, e i collateri della parete addominale omolaterale nel 16,7%. “Quando si guarda la quantità effettiva di superficie della sezione trasversale o la riduzione del diametro, in particolare in quei pazienti con stenosi, ha superato il 70% in media”, ha aggiunto Sadek.
Portando la sua attenzione agli arti controlaterali in quegli stessi pazienti, il relatore ha sottolineato che le compressioni sono state identificate solo nel 44,4% dei pazienti, rappresentando una differenza statisticamente significativa (p=0,0354). Un ulteriore paziente è stato sottoposto a stenting venoso e, insieme ad altri tre pazienti che hanno ricevuto il trattamento combinato della vena perforante con stenting venoso centrale, ha raggiunto la completa guarigione dell’ulcera entro quattro settimane.
Rilevando alcuni limiti dello studio e guardando alla prossima fase della ricerca, Sadek ha concluso: “C’era solo una piccola dimensione del campione e non tutti questi pazienti hanno ricevuto il gold standard di imaging con venogramma e IVUS. È necessaria anche un’ulteriore valutazione longitudinale per determinare se i risultati sono influenzati, in termini di guarigione dell’ulcera, recidiva e prevenzione, così come ulteriori metriche di qualità della vita”. Tuttavia, i risultati mostrano che nei pazienti che garantiscono il trattamento di un perforatore patologico, “la valutazione delle vene centrali può essere indicata”.