Abstract
Obiettivo: L’obiettivo di questo studio è stato quello di determinare la probabilità di diagnosi di malattia parodontale dato il più alto indice di screening parodontale e di registrazione (PSR) incontrato durante un esame di screening. Sono state determinate le caratteristiche diagnostiche del PSR in un gran numero di adulti che frequentano la clinica di una scuola dentale.
Materiali e metodi: In questo studio trasversale di 2299 pazienti adulti che frequentano la clinica di una scuola odontoiatrica, i punteggi PSR sono stati correlati alle diagnosi parodontali basate sui livelli di attacco, e sono state determinate la sensibilità, la specificità e il valore predittivo del PSR.
Risultati: Il punteggio PSR più alto si è correlato bene con l’eventuale diagnosi parodontale e i punteggi PSR mostrano un’alta specificità per quanto riguarda la diagnosi parodontale. I pazienti con punteggi PSR pari a zero sono molto probabilmente parodontalmente sani senza storia di perdita di attaccamento (nel 93% dei casi); i punteggi PSR inferiori a 3 indicano molto probabilmente una gengivite indotta dalla placca (79% dei casi), e un punteggio PSR di 4 indica solitamente una parodontite cronica (81% dei casi).
Conclusioni: Anche se non sono destinati alla diagnosi, i punteggi PSR possono essere utilizzati per prevedere la diagnosi di parodontite. Questo vale anche per i punteggi CPITN poiché il sistema di punteggio è lo stesso, e le caratteristiche diagnostiche note del CPITN sono simili alle caratteristiche diagnostiche del PSR osservate in questo studio.
Parole chiave: Epidemiologia; Gengivite; Parodontite cronica
Abbreviazioni
AAP: American Academy of Periodontology; CPITN: Community Index of Periodontal Treatment Needs; NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey; PSR: Periodontal Screening and Recording Index.
Introduzione
La diagnosi della malattia parodontale spesso comporta un esame parodontale completo che include il sondaggio dell’intera bocca e la misurazione dei livelli di attacco. Poiché questi esami richiedono molto tempo e spesso un assistente dentale per la registrazione, gli studi epidemiologici spesso usano il Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN) come definito da Ainamo et al. per stimare la malattia parodontale e i bisogni di trattamento. Per le stesse ragioni, sembra che i dentisti generali tendano a non eseguire esami parodontali completi, ed è stato suggerito che i dentisti generali dovrebbero usare il CPITN per facilitare l’identificazione della malattia parodontale. Seguendo questo suggerimento, l’American Dental Association e l’American Academy of Periodontology hanno sviluppato il Periodontal Screening and Recording Index (PSR) per migliorare l’individuazione della malattia parodontale e la collaborazione tra dentisti generici e parodontologi. Il PSR è derivato dal CPITN, usa la stessa sonda specializzata e lo stesso sistema di punteggio, e comporta il sondaggio di tutti i denti. In base al sito con la peggiore profondità di sondaggio, il tartaro e il sanguinamento gengivale, i punteggi sono assegnati a ogni sestante. È stato suggerito che per i pazienti con nessuna o lieve malattia parodontale (punteggi da 0 a 2), i punteggi PSR possono essere sufficienti come record parodontale, mentre i punteggi PSR di 3 (massima profondità di sondaggio 5,5 mm) in due o più sestanti, o un punteggio PSR di 4 (profondità di sondaggio maggiore di 5.5 mm) in qualsiasi sestante giustificherebbe un’ulteriore valutazione parodontale, anche se l’evidenza scientifica di questo suggerimento non è chiara.
Anche se i sistemi PSR e CPITN possono essere utili a scopo di screening, i punteggi non sono diagnostici poiché nessuno dei due sistemi misura i livelli di attaccamento clinico. A nostra conoscenza, non esiste alcuno studio che correli i punteggi PSR e CPITN alle diagnosi parodontali basate sui livelli di attaccamento. Al fine di correggere questo deficit, abbiamo determinato in questo studio trasversale di adulti che frequentano una grande clinica dentale di medicina generale la correlazione tra il punteggio PSR più alto e la diagnosi parodontale. Insieme alle probabilità diagnostiche di ogni punteggio PSR, abbiamo anche determinato la prevalenza, i valori predittivi, la sensibilità, la specificità e l’affidabilità del sistema PSR, poiché i dati esistenti sono limitati. I risultati di questo studio dovrebbero permettere ai medici di prevedere la probabilità di alcune malattie parodontali basandosi solo sui punteggi PSR, e consentire stime di prevalenza della malattia parodontale da studi epidemiologici che riportano i punteggi PSR e CPITN.
Materiali e metodi
Questo studio è stato uno studio retrospettivo dei record di 3426 individui che si sono registrati come pazienti presso la Western University of Health Sciences Dental Center tra settembre 2010 e aprile 2013. Le cartelle sono state escluse da questo studio per i seguenti motivi: il paziente non era in grado di fornire il consenso per l’esame, il trattamento e l’uso delle cartelle per la ricerca; il paziente non ha ricevuto un esame orale completo tra cui PSR e diagnosi parodontale; il paziente era edentulo con conseguente assenza di punteggi PSR e diagnosi parodontale.
Dopo aver applicato i criteri di esclusione, 2299 cartelle dei pazienti sono state riviste per determinare la correlazione PSR-diagnosi parodontale. Le informazioni demografiche, la storia medica e i risultati dentali sono stati recuperati anche per verificare se la popolazione dei pazienti della clinica della scuola dentistica fosse rappresentativa della comunità in generale. Lo studio è stato approvato dalla Western University of Health Sciences Institutional Review Board (IRB#12/IRB/019) ed è stato condotto in pieno accordo con i principi etici delineati nella Dichiarazione di Helsinki.
Setting
Il Dental Center è una clinica della scuola odontoiatrica che è stata progettata per imitare un grande studio dentistico di gruppo, e pubblicizzata come tale attirando pazienti con esigenze odontoiatriche generali. Coppie di studenti di odontoiatria del terzo e quarto anno hanno fornito la cura di base del paziente simile a una coppia assistente dentale-associato dentista, e un dentista generale autorizzato ha gestito e supervisionato sei coppie di studenti. Per l’esame e la diagnosi, gli studenti hanno esaminato un paziente e assegnato una diagnosi, che è stata poi verificata da un dentista supervisore. Come parte dell’ottenimento dei privilegi della clinica, gli studenti e i dentisti sono stati calibrati sull’esecuzione delle valutazioni PSR e degli esami parodontali utilizzando presentazioni di diapositive e video clip da un parodontologo (TB). I dentisti, gli studenti e i parodontologi sono stati anche calibrati da TB per utilizzare la stessa quantità di forza di sondaggio (20g) utilizzando una scala a lettere (Escali, Minneapolis, Wisconsin) come parte della calibrazione iniziale, e in seguito a caso. Per garantire una calibrazione continua, il parodontologo TB ha anche calibrato a caso gli studenti e i dentisti individualmente durante gli anni di questo studio su pazienti vivi, e ha controllato tutte le cartelle dei pazienti per la coerenza diagnostica.
Procedura d’esame e diagnosi parodontale
I pazienti potenziali sono stati inizialmente visti per uno screening per determinare se i loro bisogni di trattamento potevano essere soddisfatti presso il Centro Dentale, e questo screening includeva una prima valutazione PSR. Se accettati per il trattamento, i pazienti sarebbero stati visitati per un esame orale completo che includeva una seconda valutazione PSR e una diagnosi parodontale basata sul livello di attaccamento come indicato nella tabella supplementare S1, e seguendo in gran parte le attuali definizioni di malattia parodontale come delineato dal 1999 International Workshop Classification of Periodontal Disease. Entrambi i PSR sono stati utilizzati per determinare l’affidabilità interesaminatori delle misure PSR, e il punteggio PSR più alto determinato dall’esame completo era correlato alla diagnosi parodontale fatta dal parodontologo TB.
Il parodontologo TB ha determinato la diagnosi parodontale misurando i livelli di attaccamento in modo indipendente dal team dentista generale/studente o all’appuntamento dell’esame, o a un appuntamento successivo entro poche settimane dall’esame. Le diagnosi fatte dal team di odontoiatri generici/studenti e dai parodontologi sono state utilizzate per determinare l’affidabilità diagnostica inter-esaminatori.
Analisi statistica
Per valutare l’affidabilità inter-esaminatori, abbiamo determinato il kappa correlando le categorie dell’American Academy of Periodontology Disease (AAP) assegnate indipendentemente dal team di odontoiatri/studenti e dal parodontologo, e correlando i punteggi PSR misurati durante l’esame di screening e durante il successivo esame completo.
Inoltre, sono state costruite tabelle di contingenza per varie diagnosi di malattia parodontale e punteggi PSR per determinare la probabilità di diagnosi, curve ricevitore-operatore, sensibilità, specificità e valori predittivi. Per la tabulazione dei dati abbiamo usato Microsoft Excel 2010 (Redmond, WA), e abbiamo analizzato i dati usando GraphPad Prism 6.02 (LaJolla, CA).
Risultati
La calibrazione dei diversi fornitori per quanto riguarda la diagnosi parodontale era quasi ideale come determinato dalla correlazione delle diagnosi fatte dal parodontologo e dai team di dentisti generici/studenti. L’accordo tra gli esaminatori era molto buono (gli esaminatori erano d’accordo al 95% sulle diagnosi, il kappa era 0,936 con un errore standard 0,012; il coefficiente di Pearson era 0,968 (intervallo di confidenza al 95% da 0,962 a 0,972). Se c’era disaccordo, le categorie AAP assegnate erano solo fuori di una categoria la maggior parte delle volte. Pertanto, abbiamo concluso che c’era poco disaccordo tra il parodontista e le squadre calibrate di dentisti generici/studenti, e che il processo diagnostico era estremamente affidabile.
La calibrazione dei diversi fornitori per quanto riguarda il punteggio PSR ha avuto successo poiché i PSR determinati da diversi fornitori in appuntamenti separati non differivano in media tra gli appuntamenti (Tabella 1). L’accordo tra gli esaminatori tra i punteggi PSR era buono (gli esaminatori erano d’accordo sul 76% delle osservazioni, kappa=0,643 con errore standard di 0,017; il coefficiente r di Pearson era 0,8002 (intervallo di confidenza del 95% da 0,7796 a 0,8190)). Se c’era disaccordo, i punteggi PSR erano di solito fuori solo di un punteggio di uno, e l’accordo aumentava con l’aumentare dei punteggi PSR (Tabella 1). Sulla base dei nostri dati PSR e dei successivi dati sulla profondità di sondaggio, abbiamo stimato che la possibilità di mancare una tasca più profonda di 5 mm durante uno screening PSR è dello 0,9%
Average Highest PSR score
Screening Exam
3.00 +/- 0.884
Comprehensive Exam
3.01 +/- 0.884ns
% Agreement
Screening PSR vs. Initial Exam PSR
76
If screening PSR=4
82
If screening PSR=3
75
If screening PSR=2
74
If screening PSR=1
46
If screening PSR=0
56
Table 1: Inter-examiner reliability improves with increasing PSR score.
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Condition
(AAP Category)
B.O.P
Max CAL
Max ABL
Other criteria
Health (0)
None
0
2
No periodontal abnormality
Plaque-associated gingivitis
(1)
Yes
0
2
Amount of plaque present appears appropriate for amount of inflammation observed
Diabetes mellitus-associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Uncontrolled diabetes mellitus
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Pregnancy associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Pregnancy
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Oral contraceptive associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Oral contraceptive use
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Puberty-associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Puberty
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Pseudopocket (1)
0
Pocket depth > 5 mm
Gingival disease not associated with plaque (1)
0
Not responsive to oral hygiene
Biopsy indicated other disease process than periodontal infection
Mild chronic periodontitis (2)
1-2
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Moderate chronic periodontitis (3)
3-4
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Severe chronic periodontitis (4)
=5
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Aggressive Localized Periodontitis (4)
>0
Generally younger than 30 years
Relatively low amount of plaque
Attachment loss around molars and incisors only
Periodontal abscess
>0
Suppuration evident
Gingival abscess
0
Suppuration evident
Pericoronal abscess
Suppuration evident
Tissue flap over occlusal surface
Combined perio-endo lesion
Probing depth to apex of non-vital tooth. Radiographic bone loss to ape of non-vital tooth
Conditions not associated with periodontal disease
None
0
Any abnormality seen in absence of any current periodontal disease.
Significant periodontal disease
Chronic Periodontitis
Aggressive Periodontitis
Combined Perio-Endo lesions
Abscesses of the Periodontium
Necrotizing Periodontal disease (none found)
Periodontitis as Manifestation of Systemic Disease (none found)
Supplemental Table S1: Periodontal Disease and Condition Definitions.
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I punteggi PSR elevati erano i più comuni, in quanto circa un terzo dei nostri soggetti ha mostrato punteggi PSR di 4 durante l’esame completo, e un altro terzo aveva un punteggio PSR più alto di 3 (Figura 1). Solo il 4% dei pazienti ha esibito la mancanza di sanguinamento gengivale, l’assenza di tasche superiori a 3,5 mm e non aveva tartaro da nessuna parte.
Figure 1: This figure shows the proportion of patients according to highest PSR score encountered. Most patients have a PSR score of 3 or 4 in any sextant.
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Periodontal Disease
PSR Score
Sensitivity
%
Specificity
%
Probability of disease / PPV %
NPV
%
No Disease
0
97.56098
99.72863
93.02326
99.90938
Plaque-associated Gingivitis
1
12.11454
99.20578
90.90909
63.25967
1-2
54.62555
90.39711
78.85533
75.24038
Chronic Periodontitis
3-4
88.82253
52.09634
65.96958
81.67832
4
54.26621
90.33752
81.32992
71.80431
Significant Periodontal Disease
4
81.46417
84.31254
66.8798
92.12442
Table 2: Diagnostic characteristics of PSR scores.
Close
Per determinare il potenziale predittivo del PSR, abbiamo correlato il PSR e le categorie di malattia AAP, e abbiamo trovato una correlazione significativa dei punteggi PSR con la malattia parodontale (R2=0.43, p<0.0001), e i punteggi PSR un predittore abbastanza accurato della categoria di malattia AAP. (Area sotto la curva del ricevitore-operatore=0,73, p<0,0001). È stato anche trovato che se i pazienti sono raggruppati secondo il loro punteggio PSR più alto, l’assenza di malattia parodontale, la presenza di gengivite e la parodontite cronica sono significativamente diverse in ogni gruppo (Figura 2, analisi Chi-quadro, p<0,0001). Abbiamo anche determinato le probabilità che un soggetto abbia una certa malattia parodontale dato il più alto punteggio PSR trovato durante l’esame completo. Inoltre, abbiamo elencato le caratteristiche diagnostiche del PSR per ogni condizione (Tabella supplementare S2, Tabella 3).
Figure 2: Patients grouped by highest PSR scores have significantly different prevalences of chronic periodontitis and gingivitis (Chi-square, p<0.0001), even though the overall patient population has typical periodontal disease prevalences.
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Highest PSR score
Any
0
1
2
3
4
Periodontal Disease
None
0.036
0.930
0
0.004
0
0
Gingivitis, plaque-associated
0.396
0
0.909
0.760
0.465
0.054
Other gingival disease
0.008
0
0.025
0.006
0.013
0.004
Chronic periodontitis, Mild
0.267
0.047
0.058
0.187
0.392
0.249
Chronic periodontitis, Moderate
0.130
0.023
0
0.037
0.093
0.258
Chronic periodontitis, Severe
0.114
0
0.008
0.006
0.024
0.306
Localized Aggressive Periodontitis
0.003
0
0
0
0
0.008
Abscesses of the Periodontium
0.006
0
0
0
0.001
0.017
Combined endo-perio lesion
0.027
0
0
0
0
0.081
Acquired/ Developmental Cond.
0.013
0
0
0
0.013
0.024
Condition
Probability
If highest PSR score is either 1 or 2, likelihood of plaque-associated gingivitis
0.789
If highest PSR score is 2, likelihood of having plaque-associated gingivitis or mild chronic periodontitis
0.947
If highest PSR score is 3, likelihood of having plaque-associated gingivitis or mild chronic periodontitis
0.857
If highest PSR score is 4, likelihood of having chronic periodontitis
0.813
Supplemental Table S2: Probability of having which type of periodontal disease given a highest PSR score.
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Age
% of patients with a highest PSR score of 4
% of patients with periodontitis
18-24
5.2
1.4
25-34
10.8
13.5
35-44
25.6
58.0
45-54
31.1
75.5
55-64
31.8
87.1
>64
32.0
92.6
Supplemental Table S3: with PSR scores of 4 tend to be older than 35 years
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Anche se il PSR non era destinato ad essere usato per la diagnosi della malattia parodontale, sono state trovate correlazioni significative tra il PSR e la diagnosi della malattia parodontale. Questo è stato trovato in una popolazione di pazienti della clinica odontoiatrica che è più vecchia della media degli Stati Uniti, ha livelli leggermente più alti di parodontite cronica (53% vs. 47%) e ha livelli di malattie sistemiche note per influenzare la malattia parodontale ad un livello simile o leggermente inferiore alla media nazionale. Poiché i pazienti di questo studio mostrano un livello di malattia simile rispetto alla media nazionale, crediamo che i risultati di questo studio dovrebbero essere applicabili ai pazienti medi.
Discussione
La prevalenza di un punteggio PSR più alto di 4 è del 34% nei pazienti della nostra clinica, che è inferiore a quanto riportato per i lavoratori agricoli greci da Diamanti-Kipioti et al. (47%), e superiore a quanto riportato per il personale militare statunitense da Covington et al. (17%) . Poiché i livelli di perdita di attaccamento aumentano con l’aumentare dell’età, e i soggetti di Covington hanno un’età media molto più bassa (33,3 anni) rispetto alla nostra popolazione di pazienti (45,3 anni), presumiamo che i soggetti di Covington abbiano meno perdita di attaccamento dei nostri soggetti. Dal momento che la perdita di attaccamento è associata ad un alto punteggio PSR nel nostro studio, ci aspetteremmo punteggi PSR più bassi nei pazienti più giovani. Nella nostra popolazione di pazienti, i pazienti con punteggi PSR di 4 sono rari sotto i 35 anni e la parodontite diventa prevalente solo dopo i 40 anni (Tabella supplementare S3). L’età media dei lavoratori agricoli è simile alla nostra popolazione di pazienti, ma presenta anche una maggiore prevalenza di edentulismo (7,4%) rispetto alla nostra popolazione di pazienti (1,2%), e sembra avere livelli molto più alti di parodontite in quanto il 93% dei soggetti aveva una perdita di attacco superiore a 1 mm. Pertanto, la percentuale di soggetti con un punteggio PSR di 4 in un dato studio è direttamente correlata all’età dei soggetti dello studio e alla prevalenza della perdita di attaccamento in quello studio.
La scoperta di Khocht che i punteggi PSR di 3 e 4 sono i punteggi PSR più comuni è stata osservata anche nel nostro studio, e i punteggi PSR di 0 erano piuttosto rari. Come ci si aspettava dai dati NHANES e dall’analisi delle prevalenze della malattia parodontale nella nostra popolazione di pazienti, i punteggi PSR di 3 e 4 dovrebbero essere frequenti, dato che quasi il 95% degli adulti ha una malattia parodontale e mostra un’infiammazione gengivale.
Le caratteristiche operative che abbiamo determinato per il PSR sono abbastanza simili alle caratteristiche determinate per la CPITN a bocca intera da Bassani et al . L’area della curva dell’operatore ricevente per la CPITN a bocca intera era 0,69 rispetto a 0,73 per il PSR, e la differenza non sembra essere clinicamente rilevante poiché entrambi i punteggi si correlano bene con la gravità della malattia parodontale. La sensibilità per la malattia parodontale con perdita di attacco di 3 mm era del 58% nel loro studio, mentre qui è del 54% per qualsiasi forma di parodontite cronica o qualsiasi perdita di attacco interprossimale. La specificità era dell’81% nel loro studio, rispetto al 90% in questo studio. I valori predittivi positivi e negativi erano molto più alti in questo studio, molto probabilmente perché i soggetti brasiliani avevano un livello di parodontite molto più alto. Sembra che i valori predittivi del PSR migliorino se la prevalenza della parodontite è bassa in una data popolazione.
Una potenziale debolezza di questo studio è l’uso di studenti di odontoiatria per ottenere i PSR. Gli studenti di odontoiatria e i medici generici tendono a utilizzare forze di sondaggio più elevate rispetto ai parodontologi, il che potrebbe aumentare la prevalenza di punteggi PSR elevati in relazione alla diagnosi del parodontologo. Per contrastare questo effetto, tutti gli esaminatori sono stati ampiamente e con successo calibrati come descritto sopra. Una debolezza intrinseca del metodo di calibrazione impiegato era che l’affidabilità inter-esaminatori tra il parodontista TB e altri parodontisti non era nota, poiché nessun altro parodontista era disponibile in loco durante il corso di questo studio. Dopo la conclusione dello studio, siamo stati in grado di testare l’affidabilità diagnostica del parodontista TB con un altro parodontista, e abbiamo notato misure di affidabilità simili a quelle trovate tra le coppie studente/dentista e parodontista TB.
Una preoccupazione di Khocht et al, che il PSR possa sottodiagnosticare le condizioni parodontali è stato confermato in questo studio, dato che c’è una probabilità dello 0,9% di mancare una tasca maggiore di 5 mm data la riproducibilità relativamente bassa del PSR, anche se è eseguito da studenti di odontoiatria calibrati controllati da dentisti calibrati. C’è anche la possibilità che il PSR non rilevi la parodontite in pazienti che hanno avuto un trattamento parodontale di successo, poiché non misura i livelli di attacco clinico. Tuttavia, in questa popolazione di pazienti in cui pochi pazienti (<1%) hanno ricevuto un trattamento parodontale riuscito e duraturo, il PSR è un buon strumento di screening per l’assenza di malattia parodontale (97%), e la sensibilità è alla pari o supera quella dei comuni strumenti di screening medico come la mammografia (79% per il cancro al seno) o la colonscopia (95% per i tumori colorettali).
Conclusione
Dato il suo alto potenziale predittivo (81-93% per la parodontite cronica, gengivite e salute parodontale), il PSR è un utile strumento di screening in pazienti con salute sistemica media e nessun trattamento parodontale significativo precedente. Si è anche concluso che il PSR può essere utilizzato come strumento di screening per la cura parodontale a lungo termine dei pazienti senza perdita di attaccamento, convalidando così le raccomandazioni dell’American Dental Association.
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