Il plesso ipogastrico inferiore (plesso pelvico): la sua importanza nelle tecniche di conservazione neurale

Il progresso nella chirurgia dei tumori neurologici maschili si basa sull’approccio anatomico-chirurgico alle strutture neurali pelviche. L’obiettivo del nostro studio era quello di fornire una migliore comprensione del plesso ipogastrico inferiore (IHP) e dei suoi rapporti anatomici al fine di risparmiarlo durante la prostatectomia radicale. Sono stati utilizzati quindici cadaveri maschi conservati in formalina che non avevano cicatrici sub-ombelicali. In cinque soggetti, il plesso ipogastrico superiore (SHP) e il plesso presacrale sono stati visualizzati, poi l’IHP e le sue afferenze sacrali (nervi pelvici splancnici o nervi erettori di Eckhardt) sono stati sezionati. Sezioni seriali dell’IHP sono state poi studiate in dieci soggetti. Questo ha permesso la sua identificazione su alcune sezioni di imaging ottenute nella patologia tumorale pelvica e queste hanno costituito i “tagli di riferimento”. L’IHP si trova all’interno di una placca fibro-grassa che è piatta, rettangolare, sub-peritoneale, sagittale e simmetrica. Sorge a livello dell’intersezione tra i vasi deferenti e l’uretere pelvico terminale e segue l’aspetto postero-laterale e le circonvoluzioni della vescicola seminale, con la quale esiste un piano di clivaggio chirurgico. La vescicola seminale è quindi un punto di riferimento essenziale per questa struttura neurale. Il piano di questa scissione può essere utilizzato nella chirurgia del cancro pelvico. Il mezzo tecnico più sicuro per rispettare la funzione sessuale e l’integrità della IHP è quello di tenerla a distanza. La conservazione di uno strato laterale della vescicola seminale è probabilmente un metodo per limitare queste complicazioni, a condizione che ciò non sia in conflitto con la pulizia oncologica. Un ramo comunicante irregolare è stato trovato in uno dei cinque casi tra l’IHP, il plesso sacrale e il nervo pudendo. Questo ramo comunicante si trovava immediatamente dietro l’intersezione tra i vasi deferenti e l’uretere nella concavità sacrale. Sovrappone l’IHP nella vescicola seminale. L’impotenza rimane una complicazione frequente dopo la prostatectomia radicale. I metodi di conservazione neurale all’apice prostatico sono noti, ma la conservazione neurale dovrebbe essere effettuata anche posteriormente al polo laterale della vescicola seminale. La possibilità di conservazione neurale posteriore può essere valutata preoperatoriamente mediante lo studio delle “sezioni di riferimento”. Il piano di clivaggio tra la vescicola seminale e la IHP può essere utilizzato intra-operativamente per risparmiare la IHP. Il nervo cavernoso in particolare emerge al confine antero-inferiore della IHP prima di correre lungo l’aspetto postero-laterale della prostata. Passa quindi a contatto con la vescicola seminale e può di conseguenza essere ferito durante la prostatectomia radicale con vescicolectomia. Un ramo comunicante prossimale tra l’IHP e il nervo pudendo è irregolare. Tali rami comunicanti possono spiegare un migliore recupero della funzione sessuale nella chirurgia neurologica curativa del cancro. La relazione essenziale dell’IHP è con la vescicola seminale. I due sono in stretto contatto e la vescicola seminale ha un vero piano di scissione chirurgica con la IHP. Il rischio di lesioni ai meccanismi erettili posteriori può essere ridotto utilizzando il piano di clivaggio tra la IHP e la vescicola seminale o lasciando uno strato della vescicola seminale quando le condizioni oncologiche lo permettono. Durante la celiochirurgia, l’operatore deve fare attenzione a ritrarre le piccole bande della vescicola seminale e a dividere i tratti fibrosi e vascolari che si stringono durante questa manovra. Durante un approccio addominale, la dissezione della vescicola seminale avviene sul fondo di una vera e propria fossa. L’operatore deve effettuare la divisione lasciando uno strato della vescicola seminale sul posto piuttosto che cercare di estrarre tutta la vescicola seminale mettendo il forcipe alla cieca. Questa manovra dipende naturalmente dalla situazione oncologica. La conferma anatomica di un ramo comunicante prossimale o distale regolare o irregolare tra l’IHP e il nervo pudendo è probabilmente una spiegazione dei risultati talvolta incerti delle nuove tecniche di conservazione neurale nella chirurgia oncologica curativa.