Con o senza assistenza a fibre ottiche, l’intubazione nasale rimane una tecnica preziosa in alcune situazioni di emergenza delle vie aeree, nonostante il suo declino generale nell’uso. È meglio in pazienti che non sono criticamente ipossici e in cui c’è una evidente patologia orale che rende problematica l’intubazione e la ventilazione attraverso la bocca.
Quando la bocca è off limits, l’intubazione nasale può essere una tecnica valida per ottenere una via aerea di emergenza.
Con o senza assistenza a fibre ottiche, l’intubazione nasale rimane una tecnica preziosa in alcune situazioni di emergenza, nonostante il suo declino generale nell’uso. È meglio in pazienti che non sono criticamente ipossici e in cui c’è una evidente patologia orale che rende problematica l’intubazione e la ventilazione attraverso la bocca. In queste situazioni, quando la bocca è off limits, l’intubazione da svegli deve avvenire attraverso il naso o il collo. Gli esempi includono un grave angioedema della lingua e ostruzioni meccaniche all’apertura della bocca dovute a fissazione mandibolare o altre patologie orali. Ho anche usato la tecnica in pazienti con contrattura fissa del collo e apertura limitata della bocca. In situazioni di patologia laringo-tracheale intrinseca (es. tumore, ecc.) l’intubazione nasale deve essere fatta solo con l’assistenza della fibra ottica.
La procedura è relativamente controindicata nei pazienti coagulopatici per il rischio di emorragia, e più difficile in caso di scarsa escursione aerea (asma, BPCO, ecc.). Se c’è un’evidente alterazione della faccia media, del rinofaringe o del tetto della bocca, la via nasale non dovrebbe essere usata.
Panoramica della tecnica di intubazione nasale
La tecnica raccomandata dall’autore è la seguente:
1) Spruzzare l’anestetico nel naso (5-10cc di lidocaina topica al 4% con ossimetazolina o neosinefrina, sia tramite flacone monouso per singolo paziente che tramite nebulizzatore o siringa monouso.
2) Inserire la tromba nasale lubrificata con gelatina di lidocaina al 2%.
3) Spruzzare lo spray anestetico attraverso la tromba e rimuovere la tromba.
4) Inserire il tubo tracheale “trigger” a circa 14-16 cm, mantenendo l’estremità prossimale del tubo diretta verso il capezzolo controlaterale del paziente (questo aiuta a dirigere la punta del tubo verso la linea mediana). Dovrebbero essere udibili forti rumori respiratori attraverso il tubo. Questo verifica la posizione sopra l’ingresso laringeo.
5) Spruzzare nuovamente l’anestetico attraverso il tubo. Il paziente tossirà e si lamenterà.
6) Far passare il tubo tracheale attraverso le corde durante l’inalazione.
7) Confermare il posizionamento, sedare e somministrare rilassanti muscolari come necessario.
La sequenza generale è STSTS: Spray, Tromba, Spray, Tubo, Spray.
Topicalizzazione e aggiunte farmacologiche
Anche se la cocaina topica funziona efficacemente come vasocostrittore e anestetico topico, altrettanto efficace è una combinazione di lidocaina topica al 4% (soluzione liquida) e ossimetazolina o fenilefrina. L’ossimetazolina (Afrin) o la fenilefrina (Neosinefrina) sono disponibili in piccole bottiglie di plastica da spremere che sono appropriate per l’uso da parte del singolo paziente. La soluzione di lidocaina (5-10cc di 4%) può essere aggiunta al flacone spray togliendo il tappo o iniettando la soluzione attraverso il foro della punta dello spray con un ago di calibro stretto. L’uso eccessivo di lidocaina spray al 10% è stato associato a tossicità ed emesi della lidocaina. Lo spray al 10% non è più disponibile negli Stati Uniti. Uno studio recente ha trovato che non si sono verificati livelli tossici di lidocaina anche quando si usavano fino a 30 o 40 cc di lidocaina al 4%, ma questo era in pazienti obesi, e questi volumi non sono necessari. Nell’esperienza dell’autore, 10 cc di 4% o 20 cc di 2% sono più che adeguati. Wolfe-Tory Medical (Salt Lake City, UT) produce un atomizzatore monouso con pompa a spruzzo, nonché tubi e siringhe a spruzzo pieghevoli utili per anestetizzare la faringe posteriore. Un mezzo alternativo per anestetizzare la bocca, la laringe e la trachea è con un nebulizzatore a ghianda, utilizzando lidocaina al 2% o 4%.
La corretta topicalizzazione è essenziale non solo per il comfort del paziente, ma anche per garantire un posizionamento adeguato. Senza un’adeguata topicalizzazione, il paziente avrà conati di vomito, tosse e ingoierà il tubo, impedendogli di entrare nella trachea.
La sedazione cosciente per l’intubazione, utilizzando una combinazione di fentanyl e midazolam, può essere appropriata e migliorare il comfort del paziente, a seconda della situazione. Nel paziente troppo agitato per permettere la procedura, piccole aliquote di ketamina (10 mg IV, ripetute fino a 40-50 mg totali, anche se se ne può dare di più se necessario) con midazolam funziona magicamente bene per facilitare la procedura.
Per minimizzare il rischio di ipossia, erogare ossigeno usando una canula nasale attraverso la nare controlaterale o attraverso la bocca.
Inserimento della tromba nasale
La smussatura della tromba nasale deve essere orientata verso i turbinati (lateralmente), in modo che il bordo di entrata si muova lungo il setto e non sbatta contro i turbinati. Il setto è mediale e i turbinati laterali. Una tromba inserita sul lato sinistro può seguire la sua curvatura nel naso (curvatura rivolta verso il basso), mentre l’inserimento a destra dovrebbe iniziare con la curvatura della tromba al contrario (curvatura inizialmente rivolta verso l’alto). Il pavimento del rinofaringe è dritto all’indietro (cioè, 90 gradi rispetto al viso, non verso l’alto) . La tromba aggiunge ulteriore anestesia alla faringe posteriore e all’ipofaringe, è molto più morbida del tubo tracheale e dimostra un percorso brevettato verso la laringe. Se la tromba non passa facilmente, bisogna usare l’altro lato. Una leggera pressione, mantenendo il bordo anteriore della tromba verso il basso e verso il setto, è il modo migliore per completare il posizionamento. L’uso di trombe di diametro crescente non dilata la narice e serve solo ad aumentare il sanguinamento. La tromba dovrebbe essere completamente avanzata e mantenuta in posizione per un minuto.
Questo regime di spray nasale e tromba di gomma non anestetizzerà la laringe, quindi si raccomanda di spruzzare ripetutamente la soluzione anestetica attraverso la tromba. Questo indurrà il paziente a sbattere e tossire, il che a sua volta diffonderà l’anestetico sopra e sotto le corde vocali. Dopo che la soluzione è stata spruzzata attraverso la tromba può essere rimossa.
Inserimento e passaggio del tubo nasale
Il tubo tracheale (grande quanto sarà tollerato, idealmente almeno 7 mm di diametro interno), lubrificato con una piccola quantità di gelatina solubile in acqua, deve essere inserito nella narice come la tromba, in modo da evitare che il bordo iniziale sbatta contro i turbinati. La lubrificazione del tubo tracheale stesso non dovrebbe usare la gelatina di lidocaina, poiché la FDA ha avvertito che si asciuga e causa l’ostruzione del tubo tracheale. Quando il tubo tracheale viene inserito nella narice, con la curvatura del tubo rivolta verso il basso, lo smusso su un tubo standard è rivolto verso sinistra. Di conseguenza, l’inserimento del tubo nella narice sinistra del paziente segue la curvatura del tubo, e il bordo iniziale del tubo passerà correttamente lungo il setto. Se si usa la narice destra, l’inserimento iniziale del tubo dovrebbe avvenire con la curvatura capovolta (curvatura rivolta verso l’alto), fino a quando il rinofaringe viene superato (circa 3-4 pollici), a quel punto il tubo può essere ruotato indietro con la sua curvatura nella direzione standard. Il percorso di un tubo tracheale posizionato nasalmente deve fare due deviazioni anteriori, prima girando verso il basso dal rinofaringe, e la seconda uscendo
dalla faringe posteriore nella laringe. A causa di queste deviazioni, l’autore preferisce usare un trigger tube, o tubo a punta direzionale (prodotto con il marchio “Endotrol” da Nellcor, Pleasanton CA e anche “Easycurve Articulating” da Parker Medical, Englewood CO). Il Parker ha un secondo vantaggio rispetto agli altri tubi, oltre al suo durometro e grilletto più morbido; lo smusso simmetrico della punta del tubo minimizza il trauma ai turbinati nasali e permette un inserimento più semplice nel rinofaringe.
Un altro accessorio utile per l’intubazione nasale è un Beck Airflow Airway Monitor (BAAM) (Great Plains Ballistics, Lubbock, TX), collegato alla base del tubo tracheale. Questo piccolo fischietto di plastica accentua il rumore del movimento dell’aria attraverso il tubo. Bisogna fare attenzione, però, che il fischietto BAAM non sia attaccato troppo saldamente al connettore da 15 mm del tubo tracheale, perché dovrà essere staccato dopo il passaggio del tubo.
Se dopo il posizionamento e il ritiro della tromba il tubo tracheale non fa facilmente la curva dal rinofaringe nella faringe, una leggera pressione costante dovrebbe essere applicata, diretta leggermente medialmente (rimanendo sul setto), con la porzione prossimale del tubo tenuta in posizione verticale (facendo in modo che la punta sia diretta lungo il pavimento del rinofaringe, perpendicolare al viso). Quando il tubo è più avanzato verso la laringe, l’estremità posteriore del tubo tracheale dovrebbe essere orientata verso il capezzolo controlaterale del paziente. Questo aiuta a dirigere la punta verso la linea mediana, altrimenti la punta del tubo si alloggerà nel recesso piriforme omolaterale.
A circa 14-16 centimetri di profondità, che è evidente dai segni del tubo tracheale, ci dovrebbe essere un forte movimento d’aria attraverso il tubo. La soluzione anestetica attraverso il tubo a questo punto aggiunge ulteriore anestesia laringea e provoca la tosse. Quando il paziente inspira, il passaggio attraverso le corde vocali e nella laringe avviene rapidamente. Un passaggio tracheale riuscito indurrà i riflessi laringei (tosse), la perdita della fonazione e il movimento dell’aria attraverso il tubo. Se non è già stato fatto, può essere necessario trattenere le braccia del paziente perché il passaggio del tubo può provocare il movimento delle braccia, la rotazione della testa e altri sforzi per rimuovere il tubo. Il tubo deve essere accuratamente tenuto in posizione e poi fissato con del nastro adesivo, con i segni del tubo a 26 cm alla narice per le donne e 28 cm per gli uomini.
Se il tubo entra ripetutamente nell’esofago, la regolazione del posizionamento della testa, la rotazione del tubo o la manipolazione laringea possono aiutare a dirigere il tubo in avanti nella trachea.
Il mezzo migliore per dirigere la punta del tubo in avanti nella trachea è quello di eseguire la procedura con un tubo trigger all’inizio. Una delicata trazione sul trigger di plastica dirigerà la punta anteriormente. L’uso di questo tubo migliora notevolmente la percentuale di successo al primo passaggio dell’intubazione nasale. La trazione del grilletto deve essere fatta delicatamente. Una forza eccessiva impedirà l’avanzamento e farà sì che la punta del tubo entri nella vallecola o si impigli negli anelli tracheali.
Il dott. Levitan insegna medicina d’urgenza al Jefferson Medical College e all’Univ. del Maryland e aiuta a tenere un corso mensile di gestione delle vie aeree con cadaveri appositamente preparati: jeffline.jefferson.edu/jeffcme/Airway