Luglio 2010
Ipertensione nel diabete – Il trattamento intensivo può essere rischioso per alcuni pazienti
Di Rita E. Carey, MS, RD, CDE
Today’s Dietitian
Vol. 12 No. 7 P. 12
L’ipertensione, definita come pressione sanguigna maggiore o uguale a 140/90 mmHg, è il fattore di rischio più prevalente per le malattie cardiache e macrovascolari, in quanto è presente fino al 70% dei pazienti con il primo infarto, il primo ictus e l’insufficienza cardiaca.1 L’ipertensione colpisce fino al 60% delle persone con diabete e aumenta sostanzialmente il rischio che questi individui hanno di eventi di malattia coronarica (ad esempio, attacco cardiaco, insufficienza cardiaca).2 Infatti, le persone con diabete e ipertensione hanno da due a quattro volte il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari rispetto alle persone non diabetiche con ipertensione.2
Diversi grandi studi clinici hanno dimostrato che livelli più bassi di pressione sanguigna media riducono la morbilità e la mortalità da malattia cardiovascolare nelle persone con diabete. I risultati di questi studi hanno spinto gli operatori sanitari a fissare gli obiettivi di pressione sanguigna per i pazienti con diabete e ipertensione a livelli inferiori (inferiori o uguali a 130/70 vs. inferiori o uguali a 140/80 mmHg) a quelli raccomandati per la popolazione generale.
Tuttavia, prove recenti suggeriscono che può esistere una soglia in cui gli sforzi intensivi per abbassare la pressione sanguigna possono effettivamente aumentare il rischio di eventi coronarici in alcuni pazienti.
Ricerca precedente
Molti studi hanno esaminato modi per ridurre il rischio di malattie cardiache in popolazioni sia con e senza diabete. L’UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) è stato uno dei primi studi a trovare un miglioramento significativo nel rischio di malattie macrovascolari e microvascolari nei partecipanti la cui pressione sanguigna media è stata ridotta a meno o uguale a 144/82 mmHg. Nell’UKPDS, ogni diminuzione di 10 mmHg della pressione sistolica media è stata associata a una riduzione del 12% del rischio di tutte le complicazioni legate al diabete e a una riduzione dell’11% del rischio di infarto del miocardio.3
Nello studio Hypertension Optimal Treatment, i ricercatori hanno scoperto che i partecipanti con una pressione diastolica inferiore a 80 mmHg hanno ottenuto risultati ottimali.4 Una grande meta-analisi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità/Società Internazionale dell’Ipertensione ha indicato che la pressione sanguigna sistolica era il più forte predittore di riduzione del tasso di ictus e di eventi coronarici.5
Questi studi forniscono la prova che una pressione sanguigna target inferiore o uguale a 130-140/80 mmHg per le persone con diabete riduce il tasso di malattie cardiovascolari.
Quanto è troppo bassa?
Storicamente, la pressione diastolica è stata considerata il miglior predittore del rischio di malattie cardiovascolari nelle persone con ipertensione. Ma questo paradigma ha cominciato a cambiare circa 40 anni fa, quando la pressione sanguigna sistolica è diventata il predittore di rischio accettato. Oggi, alcuni ricercatori ritengono che una combinazione di misurazioni – pressione sanguigna sistolica, pressione sanguigna diastolica e pressione del polso (il divario numerico tra pressione sanguigna sistolica e pressione sanguigna diastolica) – può dipingere un quadro più completo del rischio per una più ampia varietà di pazienti.
In un articolo pubblicato nel 1997 in Circulation, Franklin et al ha scritto che come persone di età, la pressione sanguigna sistolica aumenta gradualmente mentre la pressione diastolica inizia a diminuire. Il declino della pressione diastolica è un indicatore dell’aumento della rigidità arteriosa, mentre l’aumento della pressione sistolica è un indicatore dell’aumento della resistenza vascolare periferica e della portata cardiaca complessiva.
In un piccolo studio osservazionale di Osher e Stern pubblicato nel numero di febbraio 2008 di Diabetes Care, i ricercatori hanno trovato che trattare i pazienti a una pressione sanguigna sistolica mirata di meno di 130 mmHg ha portato a un concomitante abbassamento della pressione diastolica a meno di o uguale a 70 mmHg in più della metà dei partecipanti (146/257). I pazienti con la più bassa pressione diastolica raggiunta avevano una prevalenza quasi doppia di malattia cardiaca ischemica preesistente. Una bassa pressione diastolica era anche associata all’età più avanzata.
Osher e Stern hanno commentato che in studi recenti come l’Anti Hypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial, regimi di farmaci multipli hanno aiutato un numero significativo di partecipanti a raggiungere obiettivi di pressione sistolica inferiore a 130 mmHg. La pressione arteriosa diastolica media è stata ridotta di conseguenza, con la pressione arteriosa diastolica media che è passata dalla metà degli anni 80 a 74 mmHg. Secondo questi autori, se la pressione diastolica media era di 74 mmHg, un numero considerevole di partecipanti a questo studio deve essere caduto una o due deviazioni standard sopra e sotto questa media. Pertanto, alcuni partecipanti hanno probabilmente raggiunto livelli di pressione diastolica di 50-60 mmHg, un intervallo che ha conseguenze potenzialmente pericolose.
L’ipotensione diastolica è un fattore di rischio per un aumento degli eventi coronarici, soprattutto negli adulti più anziani. Una bassa pressione diastolica riduce la perfusione, il trasferimento del sangue arterioso attraverso la microvascolatura ai tessuti del corpo, che può portare a danni o insufficienza dei grandi organi. Un eccessivo abbassamento diastolico, quindi, può essere pericoloso per alcuni pazienti, come evidenziato dai dati raccolti nel Framingham Heart Study e nell’International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST). Questi studi hanno trovato che il rischio di malattia coronarica e infarto del miocardio è aumentato per i pazienti con pressioni diastoliche più basse. Lo studio Framingham ha trovato che il rischio di eventi coronarici aumentava con una pressione diastolica più bassa a qualsiasi livello di pressione sistolica superiore a 120 mmHg.6 I ricercatori dell’INVEST hanno visto che il rischio di un primo evento di infarto miocardico non fatale era aumentato per i pazienti con pressione diastolica inferiore a 70 mmHg.7
Raccomandazioni future
Un risultato di questi risultati sarà probabilmente una raccomandazione per individuare il trattamento e gli obiettivi della pressione sanguigna per i pazienti con diabete. I pazienti adulti più anziani con diabete e/o i pazienti con diabete e malattie cardiache sono i candidati più probabili a sviluppare una bassa pressione diastolica con più farmaci antipertensivi. Considerazioni sull’età, la pressione sanguigna diastolica, la pressione del polso e la malattia cardiaca preesistente possono quindi indurre gli operatori sanitari a mirare a riduzioni più moderate della pressione sanguigna per ridurre il rischio di eventi cardiaci in questi pazienti.
– Rita E. Carey, MS, RD, CDE, è una dietista che pratica nell’Arizona settentrionale.
1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Statistiche di malattie cardiache e ictus-2009 aggiornamento: un rapporto del comitato statistiche American Heart Association e sottocomitato statistiche ictus. Circolazione. 2009;119(3):480-486.
2. American Diabetes Association. Gestione dell’ipertensione negli adulti con diabete. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):s65-s67.
3. Stretto controllo della pressione sanguigna e rischio di complicanze macrovascolari e microvascolari nel diabete di tipo 2.: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317(7160):703-713.
4. Zanchetti A, Hansson L, Menard J, et al. Valutazione del rischio e beneficio del trattamento in pazienti ipertesi trattati intensivamente dello studio hypertension Optimal Treatment (HOT). J Hyperten. 2001;19(4):819-825.
5. Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effetti di diversi regimi di abbassamento della pressione sanguigna sugli eventi cardiovascolari maggiori: Risultati di rassegne prospettiche di studi randomizzati. Lancet. 2003;362(9395):1527-1535.
6. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. È la pressione del polso utile nel prevedere il rischio di malattia coronarica? Il Framingham Heart Study. Circolazione. 1999;100(4):354-360.
7. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma contestato: Può abbassare aggressivamente la pressione sanguigna nei pazienti ipertesi con malattia coronarica essere pericoloso? Ann Intern Med. 2006;144(12):884-893.