Il professor Syed Haq, presidente dell’associazione PDO Threads UK, discute la popolarità della tecnologia basata sui fili per ottenere il ringiovanimento della pelle, il rafforzamento della pelle e il lifting del viso, così come il trattamento di altre parti del corpo
La migliore comprensione dell’uso dei fili di polidiossanone (PDO) come principale dispositivo di base negli interventi estetici/cosmetici non chirurgici, insieme alla corretta selezione dei pazienti e alla maggiore esperienza dei medici nel Regno Unito, ha creato una significativa impennata nel loro utilizzo negli ultimi cinque anni. Invariabilmente questo ha portato ad un miglioramento del risultato del paziente in generale, anche se l’applicazione di questa potente tecnologia deve essere presa nel contesto corretto.
Che cos’è la PDO?
PDO è un polimero incolore, cristallino, biodegradabile, sintetico e non animale. Chimicamente si basa su una struttura polimerica composta da subunità multiple ripetute di etere-estere. Si ottiene dalla polimerizzazione ad anello del monomero p-dioxanone.
Il produttore di dispositivi medici Ethicon ha utilizzato per la prima volta la tecnologia delle suture in polidiossanone in tutto il mondo per oltre un decennio come mezzo di chiusura delle ferite. In Corea del Sud il polidiossanone ha visto una rivoluzione con i fili PDO utilizzati negli ultimi sette anni sia per le indicazioni ortopediche che per quelle cosmetiche.
La storia dei fili PDO
Storicamente, i primi rapporti sul ringiovanimento chirurgico del viso risalgono al 1911 da Koll et al. L’uso di sospensioni endoscopiche malari e mediane è stato riportato da Anderson e Lo et al. nel 1998, che ha aperto la strada all’uso futuro della tecnologia delle suture di sollevamento dei fili come mezzo per facilitare l’aumento facciale non chirurgico. Solo quattro anni dopo, nel 2002, Sasaki e Cohen hanno fornito il primo rapporto definitivo sull’aumento del cuscinetto di grasso malare, utilizzando una varietà di materiali di sutura in polipropilene, poliglactina 910, Gore-Tex e Vicryl. Questo lavoro è stato ulteriormente supportato nel 2002, quando sono state utilizzate sospensioni di sutura non spinate con fissazione della fascia temporale per l’aumento della metà del viso. La prima descrizione di sospensioni di sutura con barra ad essere commercializzata fu presentata in 186 pazienti da Sulamanidze et al. quando fu descritto l’Aptos. Nel 2004 sono stati introdotti i fili di contorno, suture permanenti non assorbibili per ancorare la fascia temporale, derivati ancora una volta da una base di polipropilene. Questi fili spinati erano configurati in un modello elicoidale, ma non sono riusciti a guadagnare slancio a causa della loro “permanenza”.
PDO ha un lungo record di sicurezza in chirurgia. In Corea del Sud, il polidiossanone è stato usato per più di sette anni in ortodonzia (per trattare le rughe, il gomito di Tè, il gomito di Göller, ecc.) e in cosmetica
(per la rivitalizzazione della pelle, il restringimento della pelle e le indicazioni di “lifting” del viso). La popolarità dei fili PDO può essere attribuita alla sicurezza del polidiossanone, alla facilità di inserimento dei fili, agli eccellenti risultati riproducibili e sostenibili, ai minori effetti collaterali e alla bassissima incidenza di complicazioni.
Più recentemente, nel 2011 la FDA coreana ha approvato l’uso di sospensioni di sutura assorbibili non-barbed utilizzando il polidiossanone come indicazione nella lipolisi, rigenerazione del collagene, neo-
vascolarizzazione nel sottocute e derma.
Perché usare il polidiossanone?
Il vantaggio principale è che il PDO è biodegradabile. Questo polimero sintetico è molto versatile ed è stato originariamente utilizzato come filo mono o multi-filamento. La biodegradazione del PDO avviene attraverso un processo di idrolisi in un periodo di tempo compreso tra sei e otto mesi. Il principale metodo di eliminazione è attraverso i reni.
Al contrario, l’introduzione di una sutura fine rivestita di acido polilattico che utilizza coni bidirezionali, è stata introdotta anche come mezzo per affrontare i problemi di ringiovanimento del viso alcuni anni fa. Silhouette Soft viene inserita nel tessuto subdermico e adiposo. Sono stati identificati una serie di problemi utilizzando questo tipo di tecnologia; la sua debole forza di trazione sottostante, i problemi di riposizionamento dei coni, la formazione di granulomi, un aumento del rischio di puckering della pelle, la visibilità del cono e una mancanza di lipolisi sono fattori limitanti.
Il principale modo di azione del polidiossanone nel derma è stato inizialmente pensato per essere interamente basato sulla creazione di nuovo collagene da una reazione del corpo estraneo, che ha promosso la guarigione della ferita attraverso la contrazione del tessuto. Questa visione tradizionale dell’accorciamento del collagene non riusciva a spiegare completamente ciò che stava accadendo a livello istologico. Howe e collaboratori nel 2006, hanno identificato che i fibroblasti del tessuto sottocutaneo hanno esibito un maggiore pleomorfismo di quanto originariamente postulato come responsabile del rimodellamento del citoscheletro, e questo è stato evidenziato da un processo definito come meccano-trasduzione, in cui i fibroblasti sono in grado di autosentire, elaborare e rispondere agli stimoli meccanici nel loro microambiente e soprattutto regolare la funzione fisiologica nelle vicinanze. L’effetto complessivo di ciò vede la polimerizzazione dell’actina in seguito alla deformazione della matrice da parte di stimoli meccanici esterni. L’actina polimerizzata facilita la contrazione cellulare e l’attivazione delle protein chinasi attivate da mitogeni (extracellular signal regulated kinases 1 e 2 – ERK1/2) che a sua volta regola l’espressione genica, la sintesi proteica, la modifica della matrice extracellulare, la differenziazione cellulare e potenzialmente promuove la crescita dei tessuti.
I meccanismi sottostanti che definiscono i cambiamenti rigenerativi che avvengono nel derma e nel sottocute dai fili di polidiossanone includono la neo-collagenesi (Fig 1C/E) da una reazione da corpo estraneo (Fig 1B), la stimolazione della microcircolazione, l’aumento del metabolismo, la lipolisi, il rilassamento muscolare e l’aumento dell’adesione dei tessuti.
In sintesi, si osserva una reazione da corpo estraneo insieme alla fibrosi elastica intorno alla zona in cui il filo è inserito. È importante notare che gli studi hanno dimostrato che l’aumento della densità dei fili, che quando sono posizionati in più strati o in stretta apposizione, crea un quadro strutturale di supporto più denso.
Indicazioni
A parte il modo in cui i fili sono posizionati, la diversità tra i diversi tipi di fili PDO attualmente disponibili permette al clinico esperto e ben informato di affrontare molti dei problemi estetici che richiedono un aumento.
Le indicazioni dei fili PDO sono le seguenti:
1. Contorno del viso
– Miglioramento delle guance
– Sollevamento della mascella
– Sollevamento delle sopracciglia
– Aumento del naso
2. Attenuazione delle rughe
– Zampe di gallina e zona peri-orbitale
– Fronte
– Guance
– Labbro superiore
– Volumizzazione
3. Ringiovanimento generale della pelle e delle cicatrici atrofiche
4. Restringimento della pelle
5. Riduzione dei pori
6. Riduzione del volume (lipolisi)
7. Ringiovanimento dei capelli
8. Sollevamento del collo
– Riduzione del doppio mento
– Rilassamento platisma-verticale e orizzontale
9. Rilassamento dei muscoli
– Massetere
– Glabella
– Soleus
– Corrugatori
– Orbicolare (infero-laterale)
– Schiena
10. Contorno del corpo
– Rafforzamento della parte superiore del braccio e del petto
– Rafforzamento e riduzione dell’addome
– Cellulite
– Sollevamento del ginocchio
– Riduzione della caviglia
11. 11. Guarigione dei tessuti e controllo del dolore
– Tendinopatie
Attualmente, vari dispositivi di sollevamento con filo senza nodo che usano PDO sono popolari nelle cliniche estetiche. Il filo forma una forma a V con porzioni che risiedono all’esterno dell’ago/cannula e l’altra metà all’interno del calibro. Dopo aver inserito l’ago o la cannula, si rimuove semplicemente l’ago o la cannula con conseguente fissazione del filo all’interno della pelle senza ancoraggio o nodi.
Un esempio dell’uso di più fili PDO monofilo fornisce un approccio alternativo all’aumento del viso, non utilizzando la tecnologia del filo PDO a cog. Questo tipo di approccio è più comunemente usato in Corea del Sud.
Il vantaggio di usare monofilamenti facilita una procedura rapida e semplice. I fili PDO monofilamento vengono utilizzati anche per la sutura di ferite che richiedono una resistenza alla trazione prolungata. In generale, i fili di polidiossanone rimangono in situ, impiegando circa sei mesi per essere completamente assorbiti, il che è più lungo sia del Vicryl che del Dexon, fornendo un ulteriore vantaggio nell’aumento estetico. L’uso dei fili a cremagliera dovrebbe essere cauto. Sia gli ingranaggi unidirezionali che quelli bidirezionali hanno problemi intrinseci di slittamento e dimpling. Questo è meno comune che con gli ingranaggi multidirezionali. Nella mia esperienza il pignone di sollevamento più stabile è basato sulla proiezione tridimensionale. Questo per i disinformati non deve essere confuso con il filo a spirale. I fili tridimensionali forniscono un eccellente sollevamento del viso o del collo, a condizione che il punto di ancoraggio sia ben scelto e che i fili siano posizionati a livello dell’aponeurosi muscolare superficiale. Sia che si tratti di mono/vite o di cog, se i fili PDO sono posizionati correttamente rispetto alla profondità del tessuto e all’orientamento del vettore, un paziente dovrebbe sperimentare cambiamenti clinici migliori nei primi quattro mesi.
La limitazione più importante di questa procedura è che è indicata solo per un grado modesto di lassità dei tessuti molli del viso. Un’attenta selezione dei pazienti attraverso l’esperienza nel lifting della metà del viso utilizzando suture 3D assorbibili è più efficace rispetto all’utilizzo di suture bi o multi-direzionali spinate. La ragione di ciò è dovuta alle migliori tecniche di fissazione, all’uso di fili combinati e alla migliore qualità delle suture disponibili. Le caratteristiche anatomiche più favorevoli per il lifting con fili riassorbibili sono un basso indice di massa corporea, una pienezza minima dei tessuti molli, forti proiezioni ossee sottostanti per sostenere il tessuto sollevato e una buona qualità della pelle.
Negli ultimi tre anni sono avvenuti molti cambiamenti nella tecnologia dei fili PDO. Le indicazioni cliniche per l’uso sembrano essere in continua espansione. Attualmente il lifting con fili PDO sembra fornire una soluzione valida per quei pazienti che scelgono di non sottoporsi a un intervento chirurgico per risolvere i loro problemi clinici, o per quei pazienti che si trovano tra l’approccio standard non chirurgico e quello chirurgico. Credo che questo gruppo di transizione di pazienti continuerà ad espandersi – a condizione che vengano condotti ulteriori studi utilizzando la terapia con fili PDO che esplorino e forniscano risultati clinici a lungo termine senza compromettere la sicurezza. A tal fine è un requisito fondamentale che la standardizzazione del metodo, delle tecniche, della formazione e della qualità del prodotto siano al centro del movimento della filoterapia PDO. Un rigoroso controllo normativo e l’istituzione di organizzazioni senza scopo di lucro come l’Associazione di PDO Thread Therapy UK sarà fondamentale per garantire che i più alti livelli di risultato con la sicurezza del paziente siano rispettati.