L’angioplastica primaria è conveniente nel Regno Unito? Risultati di un’analisi decisionale completa | Heart

METHODS

Overview

È stato costruito un modello analitico decisionale probabilistico. È stata condotta una revisione sistematica per aggiornare la meta-analisi più completa in quest’area,10 e sono stati utilizzati metodi statistici bayesiani per sintetizzare le prove di efficacia di 22 studi randomizzati di controllo.11 Il modello è stato sviluppato come un’analisi decisionale completa,12 13 in cui i singoli componenti della modellazione decisionale sono stati trattati simultaneamente e valutati utilizzando una simulazione Markov Chain Monte Carlo implementata nel software specializzato WinBUGS.14

I QALY sono stati utilizzati come misura del risultato sanitario. La struttura del modello analitico decisionale e le sue ipotesi di base sono state sviluppate in discussione con un gruppo di consulenti clinici, tutti cardiologi esperti del Regno Unito. Il modello ha considerato i costi dal punto di vista del NHS, utilizzando i prezzi del 2003-4, con costi e benefici scontati al 3,5% all’anno.15 I dettagli della revisione sistematica aggiornata e della sintesi delle prove sono presentati in un documento allegato a questo.11 I dettagli tecnici completi di tutti i metodi possono essere trovati in un rapporto tecnico (disponibile all’indirizzo http://heart.bmj.com/supplemental).

Struttura del modello

Il modello decisionale comprendeva due elementi principali: un albero decisionale che catturava gli eventi e i costi a breve termine associati alla gestione dell’IMA mediante trombolisi o angioplastica primaria fino a 6 mesi dopo un episodio iniziale di IMA; e un modello Markov a lungo termine,16 che estrapolava l’analisi a un orizzonte temporale di tutta la vita utilizzando un ciclo annuale. La Figura 1 fornisce un diagramma schematico della struttura del modello. Maggiori informazioni sul modello e una rappresentazione diagrammatica dettagliata sono fornite nella relazione tecnica.17

I tassi di eventi con trombolisi (indicati come tassi di eventi “basali”) sono stati moltiplicati per gli odds ratio (OR) aggregati stimati dalla sintesi delle prove per quantificare l’effetto assoluto dell’angioplastica primaria. Anche la possibilità di aver bisogno di un’ulteriore rivascolarizzazione è stata modellata. Il modello a breve termine è stato utilizzato per determinare, per ogni trattamento, i costi sostenuti durante i primi 6 mesi dopo il trattamento. Inoltre, ha stabilito le proporzioni di pazienti che sono entrati nei diversi stati di salute del modello di estrapolazione a lungo termine: morte, vivi senza ulteriori eventi (stato di cardiopatia ischemica (IHD)), infarto miocardico (MI) ripetuto non fatale e ictus non fatale. L’estrapolazione a lungo termine ha fornito una stima dei costi e dei QALY per tutta la vita, condizionati alla sopravvivenza dei primi 6 mesi.

Input del modello

Efficacia clinica

La tabella 1 presenta gli input di efficacia clinica utilizzati per informare il modello di costo-efficacia. La sintesi bayesiana delle prove è stata utilizzata per informare le misure di efficacia clinica per il modello a breve termine, basato su una media di tutti gli studi sulla streptochinasi e sulla fibrina specifica.11 Gli esiti sono stati stimati in funzione del ritardo aggiuntivo associato all’angioplastica primaria rispetto alla trombolisi, definito come la differenza media tra il time-to-balloon nell’angioplastica primaria e il time-to-needle nella trombolisi (media (SE) 54,3 (2,2) minuti).

L’analisi del caso base stabilisce il rapporto costo-efficacia dell’angioplastica primaria assumendo che il paziente medio sia trattato come negli studi randomizzati inclusi nella meta-analisi e in centri che hanno le infrastrutture necessarie. Di conseguenza, il ritardo legato all’angioplastica applicato nell’analisi del caso base si basa sulla cifra media riportata negli studi (54,3 minuti). Sono state effettuate anche una serie di analisi di sensibilità per esplorare l’impatto della variazione nella stima del ritardo sui risultati di costo-efficacia. Sono state effettuate analisi separate per ritardi di 30, 60 e 90 minuti. La tabella 1 mostra anche gli odds ratio aggregati applicati a questi diversi ritardi.

La tabella 2 riassume le principali variabili di input e le fonti applicate nel modello costo-efficacia. I vari componenti sono descritti di seguito.

Uso delle risorse e costi durante il periodo a breve termine (6 mesi)

Le risorse considerate includono quelle associate agli interventi iniziali (es, i costi di acquisizione dei farmaci, i costi della procedura e la durata della degenza ospedaliera associata) e gli eventi successivi che si verificano nei 6 mesi successivi, come ulteriori rivascolarizzazioni ed eventi clinici maggiori (sia la ripetizione dell’infarto o dell’ictus). Per l’analisi dello scenario di base, abbiamo utilizzato le statistiche nazionali sulla durata media della degenza ospedaliera per i pazienti con IMA basate sulle Hospital Episode Statistics.18 Quindi, in assenza di dati affidabili con cui quantificare il potenziale impatto dell’angioplastica primaria sulla durata del ricovero iniziale, abbiamo applicato un approccio conservativo ipotizzando che l’angioplastica primaria non abbia alcun impatto sulla durata del ricovero (ovvero, abbiamo assunto una durata media della degenza di 10 giorni per ciascuna strategia). È stata anche condotta un’analisi di sensibilità separata17 utilizzando le stime di un campione di 80 pazienti dell’Hammersmith and Charing Cross Hospital, al fine di valutare le implicazioni di una minore durata della degenza con l’angioplastica primaria rispetto alla trombolisi (Morgan K, comunicazione personale, 2005).

Abbiamo anche applicato un’ipotesi conservativa sull’uso delle risorse e sui costi di tutti i materiali di consumo e dei farmaci ausiliari usati con l’angioplastica primaria. L’analisi del caso base ha ipotizzato che tutti i pazienti sottoposti ad angioplastica primaria ricevessero un angiogramma, antagonisti della glicoproteina IIb/IIIa (GPA) e stent durante la procedura iniziale, anche se, in realtà, l’uso di questi trattamenti aggiuntivi può variare tra i diversi ospedali. Riflettendo il loro uso negli studi, è stato utilizzato il costo unitario degli stent di metallo nudo. I costi dei farmaci sono stati presi dal British National Formulary,19 basato sui dosaggi autorizzati. Gli altri costi unitari sono stati ottenuti dai costi di riferimento dell’NHS20 e dalla letteratura pubblicata.21 22

Tassi e costi degli eventi a lungo termine

Le implicazioni a lungo termine di due eventi a breve termine (“prognostici”) sono state modellate sul lungo termine: infarti non fatali e ictus non fatali. In assenza di prove a lungo termine sulla prognosi di questi pazienti dopo l’angioplastica primaria o la trombolisi, i dati del registro del Regno Unito sono stati utilizzati per calcolare i tassi di eventi a lungo termine e i costi associati. Questa “modellizzazione dell’estrapolazione” ha presupposto che non ci fosse alcuna differenza di effetto del trattamento tra trombolisi e angioplastica oltre i 6 mesi. Il Nottingham Heart Attack Registry (NHAR)23 è stato utilizzato per stimare l’uso delle risorse e le probabilità di transizione per il modello a lungo termine. L’NHAR è stato selezionato perché sono stati raccolti dati di follow-up estesi (5 anni di follow-up) e ha fornito informazioni dettagliate sia sulla frequenza e sui tempi degli eventi ricorrenti che sull’utilizzo delle risorse. Le probabilità di transizione sono state calcolate dai dati NHAR utilizzando tecniche di analisi della sopravvivenza. Sebbene la mortalità non cardiaca sia stata registrata nel NHAR, la probabilità di mortalità non cardiaca è stata basata sulle tabelle di vita del Regno Unito a causa del piccolo numero di questi eventi.2

Adeguamento di qualità

Per stimare i QALY, è necessario adeguare la qualità del periodo di tempo in cui il paziente medio è vivo all’interno del modello utilizzando un adeguato punteggio di utilità o preferenza. In assenza di dati di utilità dai trial e dal NHAR, sono state cercate stime esterne di dati di utilità per differenziare lo stato di salute dei pazienti secondo i diversi stati del modello. È stata intrapresa una revisione della letteratura per ottenere stime di utilità per i diversi stati di salute a lungo termine. È stato applicato un unico punteggio di utilità per i pazienti con un ictus, che è stato ponderato in base alla probabilità che questo evento fosse invalidante o meno.24

Metodi analitici

Il modello è stato eseguito probabilisticamente e l’incertezza nelle singole misure è stata completamente caratterizzata utilizzando le distribuzioni di probabilità riassunte nella tabella 2. I risultati del modello sono presentati in due modi. In primo luogo, sono riportati i costi medi della vita e i QALY per entrambe le strategie e il loro rapporto costo-efficacia presentato utilizzando i rapporti incrementali di costo-efficacia (ICER).28 In secondo luogo, l’incertezza decisionale è presentata come la probabilità che ogni intervento sia considerato il più efficace in termini di costo per una data soglia di costo-efficacia.

Sono state intraprese le seguenti analisi. In primo luogo, viene esplorato l’impatto sui risultati di costo-efficacia di una gamma di ritardi alternativi (30, 60 e 90 minuti). In secondo luogo, l’ipotesi del caso base di uguale durata della degenza ospedaliera iniziale con entrambi i trattamenti viene allentata e viene valutato l’impatto della diversa durata della degenza iniziale (5,8 giorni (SE 1,6) per l’angioplastica primaria; 12,1 (SE 2,9) per la trombolisi) (Morgan K, comunicazione personale, 2005). In terzo luogo, vengono esplorate le implicazioni dei costi più elevati per l’angioplastica primaria a causa della necessità di investire in nuove infrastrutture negli ospedali senza strutture esistenti.