Un articolo nel numero di questa settimana del British Medical Journal chiama in causa una pratica comune: il trattamento dell’ipertensione lieve.
Gli autori sostengono che l’abbassamento della soglia farmacologica per la pressione alta ha esposto milioni di persone a basso rischio in tutto il mondo al trattamento farmacologico di incerto beneficio, con un costo enorme per il sistema sanitario: 32 miliardi di dollari all’anno solo negli Stati Uniti.
È una presa di posizione provocatoria ma ponderata su un tema importante. Ma non significa che dovresti abbandonare i tuoi farmaci per abbassare la pressione sanguigna. Consideriamo le prove e cosa significa tutto questo per le persone con una leggera pressione alta.
Ma prima, cos’è la pressione sanguigna, e quanto è troppo alta?
Ipertensione
La pressione sanguigna costantemente alta è chiamata ipertensione, e i farmaci usati per abbassare la pressione sono chiamati anti-ipertensivi.
Non c’è dubbio che l’ipertensione sia uno dei principali fattori di rischio per malattie come infarti e ictus. E ci sono buone prove che i farmaci anti-ipertensivi funzionano – non solo riducono la pressione sanguigna, ma (cosa più importante) molti riducono anche il verificarsi di ictus, attacchi di cuore e talvolta la morte.
Come la pressione dell’aria in un pneumatico, la pressione sanguigna può essere misurata numericamente. A differenza di un pneumatico, la pressione sanguigna oscilla su e giù con ogni battito e rilassamento del cuore. I due numeri in una lettura della pressione sanguigna indicano i livelli massimi e minimi tra cui oscilla ad ogni battito.
Mentre una pressione sanguigna “normale” da manuale sarebbe di circa 120/80, le letture variano molto tra le persone, e cambiano anche da un minuto all’altro in un individuo. La natura volubile della pressione sanguigna significa che abbiamo bisogno di molte letture (preferibilmente durante la vita normale piuttosto che in uno studio medico) per ottenere una media affidabile in una data persona.
Esattamente quale intervallo di pressione sanguigna sia accettabilmente normale è sorprendentemente difficile da rispondere. Le soglie per la pressione alta erano più indulgenti, ma da alcuni anni ormai diverse linee guida internazionali (compresa quella australiana) hanno usato più di 140/90 come soglia per definire l’ipertensione.
La controversia
Siamo sicuri che diversi farmaci anti-ipertensivi riducono il rischio per le persone con ipertensione moderata o grave (sopra 160/100), e anche per le persone con pressione sanguigna normale che sono ad alto rischio a causa di un attacco di cuore passato.
Quello che è controverso è se i farmaci beneficio persone con ipertensione lieve (140-159/90-99) che non hanno avuto un attacco di cuore o un ictus. Questa categoria include molte persone – forse più di un milione di australiani.
Centrale per l’argomento del nuovo articolo è che, quando tutti i risultati disponibili di prove di anti-ipertensivi in persone con ipertensione lieve sono messi insieme, non dimostrano che tali trattamenti salvare vite o prevenire attacchi di cuore o ictus.
Perché la maggior parte dei precedenti studi anti-ipertensivi ha studiato persone con pressione sanguigna media più alta, è stato difficile per gli analisti trovare dati sul trattamento di persone con solo lieve ipertensione.
Ma l’assenza di prove di beneficio non significa che siamo sicuri che trattare l’ipertensione lieve è inutile. Significa solo che non lo sappiamo.
In effetti i dati hanno accennato, in modo impreciso, a possibili riduzioni di morte e ictus dal trattamento dell’ipertensione lieve. Anche se questa impressione non era “statisticamente significativa” – potrebbe abbastanza plausibilmente essere stata un’illusione statistica. Tali risultati casuali accadono facilmente quando si misura un risultato non comune in troppo poche persone.
Tale incertezza è un terreno fertile per le controversie. Gli scettici autori del nuovo articolo ritengono che, poiché il trattamento dell’ipertensione lieve non è provato e costoso, e poiché i farmaci possono causare effetti collaterali, dovremmo essere molto più cauti nel prescriverli nell’ipertensione lieve.
D’altra parte, i sostenitori del trattamento dell’ipertensione lieve ritengono che troppo poche persone con ipertensione lieve sono state studiate, per un tempo troppo breve, per escludere un beneficio. Dati i benefici provati degli anti-ipertensivi in altri gruppi di persone, dicono che potrebbe essere non etico studiare ulteriormente questo, e dovremmo continuare a trattare quelli con ipertensione lieve.
È un dibattito molto simile al recente furore intorno alla prescrizione di statine (pillole per abbassare il colesterolo). Le statine sono salvavita nei pazienti ad alto rischio, ma salvano la vita nelle persone a basso rischio? Alcuni dicono di sì, altri dicono di no. Mentre le battaglie scoppiano nelle riviste e in altri media, i medici e i loro pazienti rimangono confusi.
Ad aggravare la confusione sono le linee guida incoerenti che i medici sono incoraggiati a seguire. Di fronte a una persona di mezza età con una pressione sanguigna di 155/95 e senza altri fattori di rischio, un’importante linea guida australiana incoraggia noi medici a prescrivere anti-ipertensivi, mentre un’altra ci dissuade dal farlo. (Entrambe le linee guida sono approvate dall’Australia’s Heart Foundation.)
Cosa possiamo fare tutti
In primo luogo, tutti noi possiamo cercare di avere uno stile di vita sano: fare esercizio fisico, ed evitare il fumo e l’eccesso di alcol e sale. Queste misure abbassano la pressione sanguigna, ma sono anche buone per tutti noi, indipendentemente dalla nostra pressione sanguigna.
In secondo luogo, se avete l’ipertensione, cercate di impegnarvi con il vostro medico in un processo decisionale condiviso. Speriamo che il tuo medico riconosca ciò che sappiamo e non sappiamo su questo argomento.
Con il tuo medico, considera quanto sei a rischio di infarto o ictus. Se hai già avuto uno di questi eventi, allora sei a rischio molto alto, e gli anti-ipertensivi saranno probabilmente raccomandati con fiducia.
Altrimenti, sono disponibili strumenti online per stimare il tuo “rischio assoluto”. Questi strumenti si basano non solo sulla pressione sanguigna, ma anche su altri fattori importanti come l’età, il sesso, il fumo, il diabete e il colesterolo. L’ipertensione lieve da sola può non mettere a grande rischio, ma può essere più significativa se combinata con altri problemi.
Se i farmaci per l’ipertensione lieve offrono una certa protezione (ancora teorica), allora è più probabile che lo facciano quanto maggiore è il rischio. Se, per esempio, un trattamento impedisse un quarto di alcuni possibili eventi spiacevoli, ma il tuo rischio di un tale evento fosse solo del 4% in cinque anni, allora la tua possibilità che il trattamento impedisca quell’evento sarebbe solo dell’1% in quei cinque anni.
Personalmente, opterei per il trattamento dell’ipertensione lieve se il mio rischio complessivo fosse alto, ma probabilmente non se fosse basso. Ma tu potresti prendere una decisione diversa dalla mia. E questo va bene – abbiamo tutti valori e preferenze diverse.
Infine, ci sono cose che possono essere fatte a livello di popolazione che possono aiutare la pressione sanguigna e il rischio. Alcuni autori suggeriscono di preoccuparsi meno delle visite mediche e delle misurazioni, e invece di mettere tutti sopra i 55 anni su una “polipillola” contenente diversi farmaci a basso dosaggio. Ma questa strategia non è provata, e comporta un sacco di pillole.
Meno radicali, e si spera più accettabili, sono le misure politiche per ridurre l’impatto sulla salute di fumo, alcol e sale, e per incoraggiare l’attività fisica. Misure come ridurre la disuguaglianza sociale, incoraggiare il trasporto attivo e garantire l’accesso a cibi sani potrebbero fare più bene delle visite mediche e delle pillole.