Malattia veno-occlusiva epatica – Sindrome da tossicità epatica dopo il trapianto di midollo osseo

La malattia veno-occlusiva epatica (VOD) è la complicazione più comune che minaccia la vita della tossicità preparatoria-regimen-relativa al trapianto di midollo osseo (BMT). La frequenza della VOD varia notevolmente, dall’1-2% nei centri che eseguono BMT pediatrici per la talassemia a oltre il 50% in alcuni centri che eseguono BMT per malignità ematologiche. Il termine sindrome di tossicità epatica è una definizione clinicopatologica che comprende la gamma di istopatologia all’interno delle venule epatiche e sinusoidi circostanti e epatociti. Queste anomalie istologiche sono statisticamente associate a una sindrome clinica di ittero, ascite ed epatomegalia dolorosa che si sviluppa all’inizio del post-trapianto. Modalità più recenti che possono aiutare la precisione sono la biopsia epatica transvenosa insieme alla determinazione del gradiente tra le pressioni venose epatiche incuneate e libere, e la misurazione dei componenti coagulativi del sangue, in particolare i livelli di proteina C. Le analisi dei fattori di rischio clinico per la VOD sono confuse dalla mancanza di una chiara gerarchia di rischio quando si confrontano popolazioni di pazienti eterogenee, i metodi di selezione dei pazienti e la scelta dei controlli, e se l’analisi è univariata o multivariata. Le analisi prospettiche multivariate indicano che il rischio di sviluppare tossicità epatica è indipendentemente correlato all’intensità della terapia di condizionamento, all’epatite virale pre-trapianto, all’uso della terapia antimicrobica con aciclovir, amfotericina o vancomicina (che riflette la febbre) e agli innesti di midollo allogenico non compatibili o non correlati. Queste analisi più i dati morfologici e biochimici supportano l’ipotesi che la VOD sia causata da un danno citoriduttivo agli epatociti e all’endotelio nella zona tre dell’acino epatico, e a sua volta fortemente influenzata da fattori che inducono il rilascio del fattore di necrosi tumorale-alfa (TNF-alfa) portando al miglioramento o all’attivazione della coagulazione con ostruzione dei sinusoidi e delle venule epatiche. Le misurazioni farmacocinetiche del busulfano come agente condizionante dimostrano una correlazione tra alti livelli di busulfano allo stato stazionario e tossicità epatica e suggeriscono che concentrazioni plasmatiche di busulfano più sicure e/o più efficaci possono essere ottenute facendo aggiustamenti individuali della dose e cambiando il programma di somministrazione. La terapia conservativa della VOD grave, compreso l’uso di shunt peritoneale-pleurico per alleviare l’ascite, è insoddisfacente. I risultati di studi profilattici volti a prevenire la VOD con eparina o prostaglandina E1 indicano notevoli differenze in termini di tossicità ed efficacia. L’uso del bloccante del TNF-alfa, la pentossifillina, ha anche dimostrato di essere promettente nel ridurre la VOD. Un modello statistico che predice i pazienti suscettibili di avere un esito sfavorevole dalla VOD è stato utilizzato per selezionare i pazienti premorbosi per nuove modalità terapeutiche promettenti, come l’attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante.