Malignità ginecologiche post-LeFort Colpocleisis

Abstract

Introduzione. La colpocleisi di LeFort (LFC) è un’opzione chirurgica obliterante sicura ed efficace per le donne anziane con prolasso avanzato degli organi pelvici che non desiderano più l’attività coitale. Uno svantaggio importante è la limitata capacità di valutare i tumori ginecologici post-LFC. Metodi. Presentiamo il primo caso di cancro ovarico endometrioide diagnosticato dopo la LFC e rivediamo tutti i tumori maligni ginecologici riportati dopo la LFC nella letteratura medica inglese. Risultati. Questo è il secondo tumore ovarico riportato dopo la LFC e il primo del sottotipo endometrioide. Un totale di nove altri tumori maligni ginecologici post-LFC sono stati riportati nella letteratura medica inglese. Conclusioni. I tumori maligni ginecologici post-LFC sono rari. Proponiamo una semplice strategia in 3 fasi nella valutazione dei tumori maligni post-LFC.

1. Introduzione

Il prolasso sintomatico degli organi pelvici colpisce milioni di donne. Circa 200.000 interventi chirurgici per il POP vengono eseguiti ogni anno negli Stati Uniti e rappresentano procedure ricostruttive o obliteranti. La colpocleisi è una procedura obliterativa che è un’opzione efficace e minimamente invasiva per le donne che non possono tollerare o non desiderano una chirurgia ricostruttiva estesa e che non desiderano futuri rapporti vaginali. I vantaggi offerti dalla colpocleisi includono un tempo operativo più breve, una minore morbilità perioperatoria e un basso rischio di recidiva del prolasso degli organi pelvici. Oltre a precludere il rapporto sessuale vaginale, un altro grande svantaggio di colpocleisis è la limitata capacità di valutare la cervice, l’utero o le ovaie attraverso una via vaginale post-operatoria, che a volte può ritardare la diagnosi di tumori maligni ginecologici. Presentiamo il primo caso riportato di cancro ovarico endometrioide diagnosticato dopo una LeFort colpocleisis (LFC) ed esaminiamo la letteratura riportata relativa ai tumori maligni ginecologici post-LFC.

2. Metodi

2.1. Illustrazione del caso

Una donna di 76 anni precedentemente sana, nulligravida e in menopausa, ha presentato un peggioramento dei sintomi del prolasso degli organi pelvici (POP). Le sue storie mediche e chirurgiche erano significative per interventi chirurgici alla spalla sinistra e al ginocchio destro. Ha negato qualsiasi storia di test Papanicolaou anormali e di malattie a trasmissione sessuale. Oltre all’obesità, ha negato di avere problemi medici. Il suo indice di massa corporea era di 35 kg/m2. Ha riferito una storia familiare di cancro al seno nella zia materna, ma ha negato qualsiasi altra storia personale o familiare di altri tumori maligni. I suoi farmaci includevano acido acetilsalicilico a basso dosaggio giornaliero e un integratore di calcio. Ha negato di essere in terapia ormonale sostitutiva. La colonscopia recente, la mammografia e il test Papanicolaou erano normali. Ha negato il fumo, l’uso di alcol e l’uso di droghe illecite. La valutazione uroginecologica con il sistema Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) ha rivelato un prolasso uterovaginale al quarto stadio. La paziente aveva anche una vaginite atrofica postmenopausale. Non c’erano masse palpabili. In favore di un trattamento definitivo e duraturo per il suo POP, è stata consigliata sulle opzioni di chirurgia ricostruttiva e obliterativa vaginale. La conservazione dell’utero e delle ovaie è stata richiesta dalla paziente dopo un esame clinico normale. È stata sottoposta a colpocleisi di LeFort, plicatura dei levatori, perineorrafia e cistouretroscopia. Ha avuto un recupero rapido e stava bene alla sua visita post-operatoria di 8 settimane senza prolasso ricorrente. Si è presentata 6 mesi dopo con spotting vaginale indolore senza altri sintomi associati. La vulvovaginite atrofica è stata sospettata come causa di questo spotting e la paziente è stata trattata con estrogeni equini coniugati vaginali topici. Il sanguinamento persisteva nonostante un mese di terapia. A questo punto, un’ulteriore valutazione comprendeva esami addominali e rettali che erano normali. L’ecografia transvaginale non era fattibile con una vagina obliterata. Un’ecografia addominale era limitata dall’habitus corporeo, ma mostrava una discutibile raccolta di fluido pelvico di 4 4 cm senza un modello particolare in modalità Doppler e si pensava che assomigliasse a un ematoma. Lo spessore dell’endometrio era di 5 mm. Alla luce di questo sanguinamento vaginale non diagnosticato, della sospetta raccolta di liquido pelvico e dell’endometrio ispessito, la paziente è stata consigliata sulla diagnosi differenziale del sanguinamento vaginale, compresa la vaginite atrofica e altre fonti ginecologiche, cioè la patologia cervicale ed endometriale, ed è stata informata della necessità di valutare ulteriormente il suo sanguinamento. Abbiamo offerto alla paziente l’opzione di “invertire” la colpocleisi togliendo la riparazione e riaccedendo alla cervice per una corretta valutazione endometriale, ma lei ha rifiutato data l’eccellente correzione del prolasso. Inoltre, la nostra esperienza nell’accedere alla cervice e all’endometrio attraverso i canali vaginali laterali è minima e quindi è stata presa la decisione di eseguire un’isterectomia addominale totale (TAH) per valutare il rivestimento endometriale e la discutibile raccolta di liquido. Durante la TAH, è stata identificata una massa irregolare ovarica sinistra di 8 cm × 5 cm × 5 cm. La valutazione iniziale visiva e tattile delle strutture pelviche e addominali era normale ad eccezione dei noduli cecali e vaginali posteriori. È stata ottenuta una consultazione ginecologica oncologica intraoperatoria. Una sezione congelata dell’ovaia sinistra ha rivelato un adenocarcinoma. Seguì la stadiazione. I lavaggi pelvici sono stati ottenuti all’entrata addominale iniziale. Utero, tube di Falloppio, ovaio destro e omento sono stati resecati. Sono state ottenute anche biopsie peritoneali. Tutti questi campioni erano negativi per la malattia metastatica. I noduli cecali e vaginali posteriori resecati erano positivi all’adenocarcinoma metastatico. Le è stato diagnosticato un carcinoma ovarico endometrioide di grado 1 allo stadio IIIB.

La paziente è stata sottoposta a chemioterapia adiuvante con paclitaxel e carboplatino. Ha tollerato bene i trattamenti e stava bene al suo follow-up di 3 mesi dopo la chemioterapia. Il suo CA-125 è sceso da 25 u/mL a 6 u/mL al momento della diagnosi iniziale e nell’ultima sessione di chemioterapia, rispettivamente. Sia l’esame vaginale limitato che l’esame rettale digitale erano normali. La radiografia del torace e la tomografia computerizzata addominale/pelvica erano normali. Rimane in remissione 2 anni dopo la chemioterapia e segue regolarmente l’oncologo ginecologo.

2.2. Revisione della letteratura sulle neoplasie ginecologiche post-LFC

Anche se lo sviluppo di neoplasie ginecologiche post-LFC è raro, è più di un rischio teorico. Abbiamo esaminato il database Pubmed/Medline e le fonti aperte utilizzando i seguenti termini di ricerca: “colpocleisi parziale/completa/LeFort” e “ovarica”, “endometriale/uterina”, “cervicale”, “di Falloppio/tubo”, “vaginale” e “malignità/carcinoma/cancro/neoplasia”. La nostra revisione completa della letteratura in lingua inglese ha prodotto un totale di nove tumori maligni ginecologici post-LFC riportati dal 1948. Questi comprendono cinque tumori endometriali, singoli casi di cancro vaginale, cervicale e ovarico, oltre a una neoplasia ginecologica non specificata. Hanson e Keettel hanno riferito che prima del 1936, solo un caso di malignità sviluppatasi dopo un’operazione di Le Fort era apparso in letteratura, ma nessun tipo specifico era menzionato. Abbiamo anche recuperato i documenti di riferimento all’interno degli articoli a cui abbiamo fatto riferimento nel nostro articolo fino al 1936 nel tentativo di migliorare la cattura di qualsiasi malignità ginecologica riportata nella letteratura medica e ginecologica inglese. La tabella 1 riassume i tumori maligni riportati. A nostra conoscenza, questa è la seconda neoplasia ovarica post-LFC riportata e la prima che descrive il tipo endometrioide. L’unica altra neoplasia ovarica riportata fu nel 1975 da Sudo et al. Essi riportarono un caso di sanguinamento vaginale intermittente postmenopausale in una donna di 56 anni tre anni dopo la LFC. Il suo test di Papanicolaou ha mostrato una lieve atipia atrofica e in seguito è stata sottoposta a una dilatazione frazionata e a un curettage attraverso il canale di uscita destro, al quale si accedeva dopo una dilatazione sequenziale con dilatatori di Hegar e una dissezione con bisturi delle bande fibrose. La patologia iniziale era suggestiva di un adenocarcinoma moderatamente differenziato. Successivamente è stata sottoposta a laparotomia e le è stata riscontrata una massa annessa sinistra di 5 × 5 cm con infiltrazione papillare sulle tube di Falloppio, sull’utero, sull’ovaio destro e un’infiltrazione tumorale diffusa sull’intestino tenue e sull’omento. Seguì la chirurgia citoriduttiva e la patologia finale riportò un adenocarcinoma papillare dell’ovaio sinistro. È stata anche sottoposta a radioterapia.

3. Discussione

La colpocleisi è un’opzione chirurgica obliterante sicura ed efficace per le donne anziane con prolasso avanzato degli organi pelvici (POP) che non desiderano più attività coitale. Rispetto alla chirurgia vaginale ricostruttiva in donne anziane con comorbidità mediche multiple, la colpocleisi offre diversi vantaggi: semplicità, buoni risultati riportati, periodo ridotto di anestesia, tempo operativo più breve, meno perdite di sangue e alta soddisfazione del paziente. In un LeFort colpocleisis, aree equivalenti dell’epitelio vaginale anteriore e posteriore vengono rimossi prima che il restante epitelio vaginale laterale è approssimato anteriore a posteriore con una serie di suture assorbibili interrotte per creare canali di drenaggio di uscita. I tessuti connettivi pubocervicali anteriormente e i tessuti connettivi rettovaginali posteriormente vengono progressivamente ridotti nella pelvi con una serie di suture assorbibili invertite da anteriore a posteriore, riducendo la cervice, l’utero e altre strutture prolassate nella pelvi. L’epitelio vaginale residuo viene approssimato sopra il tessuto connettivo e una perineorrafia e/o una miorrafia dei levatori di solito concludono l’intervento. Uno dei principali svantaggi di questa procedura è la struttura post-operatoria compromessa per una corretta valutazione della patologia ginecologica, in particolare i tumori maligni. I canali di uscita forniscono uno sbocco per qualsiasi drenaggio e possono consentire una diagnosi tempestiva di diversi tumori maligni, in particolare quando associati a sanguinamento vaginale persistente o scarico. Il sanguinamento vaginale dopo la LFC non è comune e l’ampia diagnosi differenziale include cambiamenti atrofici postmenopausali, patologia cervicale, vaginale ed endometriale. Poiché non ci sono associazioni determinate tra LFC e aumento del rischio di tumori maligni ginecologici, crediamo che ci siano probabilmente diversi altri tumori ovarici che si sono sviluppati dopo la LFC; tuttavia, nessuno è stato pubblicato e riportato. Inoltre, la scarsità di tumori maligni riportati può essere spiegata dal fatto che una isterectomia transvaginale con una salpingooophorectomia bilaterale viene eseguita al momento di una colpocleisi come mezzo per eliminare il rischio di patologia ginecologica superiore, in particolare tumori maligni.

3.1. Valutazione pre-LFC

A causa della natura obliterante della LFC, la valutazione ginecologica post-operatoria è limitata. Questo riflette l’importanza della valutazione preoperatoria e della consulenza. Le pazienti dovrebbero essere informate del potenziale ritardo e della limitazione nella diagnosi della patologia ginecologica dopo la LFC. L’esame precolpocleisis dovrebbe includere un attento esame dello speculum con ispezione visiva della cervice e della vagina seguita dalla palpazione dell’intera vagina così come un esame bimanuale e rettale oltre alla citologia cervicale, l’ecografia transvaginale e il campionamento endometriale quando indicato. Il ruolo dell’ecografia transvaginale come strumento preoperatorio nella valutazione della patologia ginecologica è stato suggerito da diversi autori. C’è un rischio dell’1,1% di mancare un carcinoma endometriale precoce nelle donne in postmenopausa quando si conserva l’utero per la chirurgia del prolasso e quindi un’ecografia preoperatoria è raccomandata in tutti i casi seguita da un campionamento endometriale quando indicato. Un recente rapporto di Frick et al. ha mostrato un rischio del 2,6% di patologia uterina anormale inaspettata (iperplasia endometriale o carcinoma) in donne in postmenopausa senza sanguinamento uterino. Hanno anche raccomandato contro la conservazione dell’utero al momento della chirurgia del prolasso, in particolare nelle donne con sanguinamento postmenopausale e valutazione endometriale negativa. Nonostante questi dati, non c’è consenso tra i ginecologi sulla necessità di un’ecografia transvaginale e/o un campionamento endometriale nella valutazione preoperatoria della colpocleisi, soprattutto quando una paziente è altrimenti asintomatica. Da un punto di vista di costo-utilità, Kandadai et al. si sono espressi contro l’esecuzione di una valutazione endometriale prima della LFC in donne a basso rischio, poiché tale strategia sembra superiore alla biopsia endometriale e all’ecografia. Alla luce di questi dati contrastanti, sembra prudente che una valutazione ginecologica possa ridurre il rischio di patologia uterina inaspettata, in particolare prima della chirurgia del prolasso, ma probabilmente non è economicamente vantaggiosa. Per quanto riguarda il cancro ovarico, il ruolo dello screening preoperatorio con l’ecografia transvaginale, i marcatori tumorali, e/o l’esame bimanuale nelle donne asintomatiche rimane poco chiaro in quanto non porta a una mortalità ridotta ed è associato a un intervento chirurgico non necessario. In uno studio di Bonnar et al., neoplasie ovariche incidentali non sospette sono state scoperte in 13 su 500 pazienti (2,6%) sottoposte a isterectomia vaginale per prolasso utero-vaginale. Il cancro alle ovaie della nostra paziente era probabilmente presente e non è stato notato nella valutazione iniziale e nell’ecografia addominale limitata. D’altra parte, uno studio recente ha determinato che il 39% delle pazienti a basso rischio sottoposte a LFC hanno avuto test diagnostici pre/intraoperatori non necessari, e che è stata rivelata un’incidenza trascurabile di malignità.

3.2. Valutazione post LFC

L’esame ginecologico postcolpocleisi include una valutazione dei genitali esterni oltre a un esame vaginale limitato e un esame rettale completo. Attualmente non ci sono linee guida per la valutazione dei tumori maligni ginecologici post-LFC. Alla luce della limitata letteratura disponibile, compiliamo un semplice approccio in 3 fasi nella valutazione dei tumori maligni post-LFC: (1) esami ginecologici di routine; (2) citologia/biopsia; e (3) uno studio di imaging. Questo approccio in 3 fasi dovrebbe essere usato in qualsiasi sospetto di malignità ginecologica post-LFC, e non solo con sospetta patologia endometriale. Come nei casi riportati in precedenza, l’invio di un campione del drenaggio per la citologia può essere diagnostico in particolare con lesioni vaginali e cervicali. L’imaging è anche estremamente utile come complemento all’esame ginecologico in persistenti perdite vaginali e/o sanguinamenti post-LFC. L’ecografia transaddominale o transperineale può essere utilizzata come modalità di imaging iniziale. Altre modalità includono la risonanza magnetica e/o la tomografia computerizzata (TC). La TAC o, quando possibile, una biopsia è raccomandata per valutare le perdite vaginali persistenti o il dolore pelvico che si presenta a distanza dalla chirurgia obliterante. In caso di sanguinamento postmenopausale, dovrebbe essere fatta una valutazione endometriale con ultrasuoni e, se giustificato, un campione endometriale può essere ottenuto tramite isteroscopia rigida o dilatando i canali di uscita per consentire l’inserimento della pipella o una dilatazione e curettage. Fino a quando non sarà sviluppato un accurato test di screening per il cancro ovarico, è improbabile che gli ultrasuoni di routine e i marcatori tumorali siano di qualche beneficio per la sopravvivenza, in particolare dopo la LFC.

4. Conclusione

La colpocleisi di LeFort è un’opzione chirurgica obliterante sicura ed efficace per le donne anziane con prolasso avanzato degli organi pelvici che non desiderano più attività coitale. Non si prevede una patologia significativa dei tessuti; tuttavia, molte pazienti con prolasso sono anziane e sono a rischio di sviluppare una neoplasia ginecologica. Comunemente, le pazienti a basso rischio che si sottopongono a LFC hanno test non necessari, che possono attirare più attenzione in un ambiente medico sempre più consapevole dei costi. Questo caso evidenzia il dilemma clinico affrontato sia nel work-up preoperatorio del paziente a basso rischio che le sfide della successiva valutazione di un paziente post-LFC con sintomi sospetti di malignità ginecologica. Crediamo che il ruolo della valutazione pre-LFC sia ancora cruciale nell’identificare la patologia ginecologica prima dell’intervento chirurgico, ma questo dovrebbe essere adattato ad ogni paziente. Anche il rispetto di un follow-up stretto e tempestivo è altamente consigliato. Supponendo che un normale work-up sia stato intrapreso preoperatoriamente, l’obiettivo della nostra relazione è di descrivere i passi che dovrebbero essere fatti quando si sospetta una malignità ginecologica post-LFC e si basa sulla letteratura sulla malignità ginecologica post-LFC pubblicata finora. Di conseguenza, una strategia in 3 fasi nella valutazione delle neoplasie post-LFC può rivelarsi utile nella valutazione delle neoplasie ginecologiche in pazienti che hanno subito una colpocleisi di LeFort.

Consenso

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dalla paziente per la pubblicazione di questo case report.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.