Modulo di procura medica dell’Oregon

Il modulo di procura medica dell’Oregon è un documento che è progettato per fornire un committente, la documentazione necessaria in modo che possano trasferire i poteri della loro assistenza sanitaria a qualcun altro, meglio conosciuto come un Agente o un Procuratore di fatto. Questo documento, in quanto è un documento legale che ha lo scopo di proteggere il mandante, se non è ben composto, potrebbe influenzare significativamente la proprietà finanziaria e reale del mandante e come potrebbe essere influenzata nel momento in cui inizia la distribuzione. Perciò è molto importante che il mandante si fidi dell’agente che sceglie e sia certo di discutere le opzioni del mandante con l’agente prima di completare il documento.

Questo documento richiede che tutti i firmatari siano presenti per firmare il documento in presenza di un notaio autorizzato. Il mandante ha il diritto di revocare questo documento a sua discrezione, a condizione che la notifica sia fornita per iscritto e sia consegnata o notificata all’agente (o agli agenti).

1 – Scarica il modello per emettere una direttiva di assistenza sanitaria avanzata in Oregon qui

Puoi trovare i documenti per sviluppare ed eseguire una direttiva di assistenza sanitaria in questo stato possono essere salvati sulla tua macchina direttamente da questa pagina. Due versioni di file opzionali sono disponibili per decidere tra: Adobe PDF e MS Word. Potete accedere a uno o entrambi i tipi di file cliccando il pulsante opportunamente etichettato proprio sotto il titolo di questa pagina. Alcune informazioni possono essere compilate sullo schermo con un programma di editing compatibile, ma alla fine, il mandante (il paziente) dovrà attivamente rendere nota la sua volontà siglando direttamente alcune opzioni.

2 – Il paziente deve essere chiaramente identificato

Il paziente che rilascia questo documento sarà considerato il mandante nella relazione mandante-agente. Lui o lei deve avere una chiara comprensione del tipo di autorità che viene consegnata qui. A causa della natura sensibile di questo documento, la stessa persona che nominiamo in “I. Informazioni su di me”, deve essere la stessa che firma questo documento. Inizieremo a identificare il Paziente riportando il suo nome legale completo sulla linea bianca etichettata “Nome” nel primo articolo di questo documento. Nota: Il nome che inserite qui deve essere presentato esattamente come appare sulle carte d’identità del Paziente (cioè carte assicurative, patente di guida) e sui suoi documenti con le istituzioni di assistenza medica.

Spesso, una struttura medica avrà bisogno di più del semplice nome del Paziente per verificare la sua identità. Quindi, dobbiamo fornire alcune informazioni aggiuntive per definire questa entità principale. Usare la riga vuota etichettata “Data di nascita” per inserire il mese, il giorno di calendario a due cifre e l’anno di calendario a quattro cifre della data di nascita del Paziente.I prossimi quattro spazi vuoti serviranno a riportare l’indirizzo del Paziente come appare nel suo documento d’identità. Usare lo spazio “Indirizzo stradale” per registrare il numero dell’edificio, il nome/numero della strada e qualsiasi numero di appartamento elencato sul documento d’identità del Paziente come parte del suo indirizzo.Le righe “Città”, “Stato” e “Codice postale” sono state riservate per il resto dell’indirizzo del paziente da riportare. Assicurati che queste informazioni siano accurate.Il resto di questa sezione richiederà la documentazione dell’indirizzo “E-Mail” del Paziente e del “Numero(i) di telefono”. Si noti che è stato incluso uno spazio separato per il numero di telefono “Casa”, il numero di telefono “Lavoro” e il numero di telefono “Cellulare” del Paziente. Si raccomanda di ricontrollare i riferimenti perché queste informazioni devono essere aggiornate e accurate.

3 – Nominare formalmente ogni rappresentante per l’assistenza sanitaria destinato a detenere l’autorità principale

Il rappresentante per l’assistenza sanitaria a cui i medici dovranno rivolgersi quando il Paziente è stato incapace o reso incapace di agire o comunicare in modo efficace deve essere presentato in “II. Il mio rappresentante per l’assistenza sanitaria”. Il primo spazio vuoto qui (etichettato “Nome”) è stato riservato per il nome completo di questa persona. È imperativo per il funzionamento di questo documento che questo nome sia registrato esattamente come appare sulle carte d’identità dell’Agente (cioè passaporto, patente di guida).

Naturalmente, qualsiasi entità responsabile dell’assistenza sanitaria del Paziente vorrà sapere la “Relazione” che il Rappresentante Sanitario eletto ha con il Paziente quando questo documento viene impiegato. Questa domanda è ben gestita semplicemente riportando la natura della relazione dell’Agente di Assistenza Sanitaria con il Mandante/Paziente nel secondo spazio vuoto di questa sezione.L’indirizzo completo del Rappresentante per l’assistenza sanitaria deve essere documentato anche nella seconda sezione. Usare gli spazi con le etichette “Street Address,” “City,” “State,” e “Zip Code” per produrre queste informazioni. Naturalmente dovremo assicurarci che queste informazioni siano identiche alle carte d’identità dell’Agente.

Riportare l’indirizzo “E-Mail” del Rappresentante Sanitario sulla prossima riga vuota. In molti casi, questo può essere il modo in cui le informazioni mediche riguardanti il Paziente sono distribuite, quindi assicuratevi che questo sia un indirizzo sicuro e ben mantenuto.

Di solito, il primo punto di contatto tra un’istituzione sanitaria e il Rappresentante Sanitario, quando il Paziente subisce un evento medico traumatico, sarà attraverso una telefonata. Quando questo accade, può essere considerato cruciale che il Rappresentante Sanitario sia raggiungibile in modo abbastanza immediato. Inserite il suo numero di telefono di “Casa”, il suo numero di telefono al “Lavoro” (includete qualsiasi estensione o istruzione pertinente), e il suo numero di telefono “Cellulare” sulle tre righe vuote sotto il titolo “Numero(i) di telefono” in questa sezione.

A volte, un Rappresentante per l’Assistenza Sanitaria non è semplicemente raggiungibile, disponibile o disposto a essere all’altezza delle aspettative del Paziente in relazione a queste direttive. Quindi, una saggia precauzione contro tale possibilità è quella di avere un Rappresentante Sanitario Alternativo che si assicuri che le preferenze e le aspettative del Paziente siano comprese e salvaguardate. Individuare il punto “A.) Primo Rappresentante Sanitario Alternativo” poi, compilate il nome completo del Rappresentante Sanitario Alternativo che dovrebbe essere contattato in sostituzione del Rappresentante Sanitario che avete nominato sopra.Disporre il “Rapporto” che il Primo Rappresentante Sanitario Alternativo ha con il Paziente nello spazio vuoto adiacente al suo nome.Utilizzare i prossimi quattro spazi bianchi per documentare l’indirizzo completo del Primo Rappresentante Sanitario Supplente.Finalmente, fornire l’indirizzo “E-Mail” del Primo Rappresentante Sanitario Supplente e il “Numero(i) di Telefono” utilizzando lo spazio fornito nella voce “A.) Primo Rappresentante Sanitario Supplente”.Un ulteriore punto, “B.) Secondo Rappresentante Sanitario Alternativo,” è stato incluso in modo che una seconda persona possa essere nominata con il potere di prendere le decisioni mediche e intraprendere le azioni che il Paziente vorrebbe fossero prese per suo conto nel caso in cui sia il Rappresentante Sanitario che il Primo Rappresentante Sanitario Alternativo non siano entrambi disponibili o in grado di adempiere ai loro ruoli. Questa sezione fornirà aree distinte dove è possibile registrare il “Nome” del Secondo Rappresentante Alternativo per l’Assistenza Sanitaria, la “Relazione” con il Paziente, “Indirizzo,” “Città,” “Stato,” “Codice Postale,” “Indirizzo e-mail,” e “Numero(i) di telefono”. Se il Paziente non ha nominato tale entità, si può lasciare in bianco, anche se va tenuto presente che molti considerano saggio avere tale entità documentata e formalmente nominata con potere.

4 – Definire il livello di autorità da consegnare qui

Il Paziente che intende concedere il diritto di rappresentarlo a un Rappresentante per l’assistenza sanitaria dovrà rivedere la sezione “III. Istruzioni al mio Rappresentante Sanitario”. Quest’area darà al Paziente l’opportunità di riferire rapidamente e decisamente quanta autorità il Rappresentante Sanitario potrà esercitare a nome del Paziente. Il Paziente deve siglare una delle dichiarazioni in questa sezione prima di procedere.

Se il Paziente si aspetta che il Rappresentante Sanitario segua le sue direttive esattamente come sono state date (e letteralmente) allora il Paziente deve siglare la linea bianca etichettata “Per quanto appropriato”.

Se il Paziente desidera che il Rappresentante Sanitario usi le sue istruzioni come “Linee Guida” quando è chiamato a prendere una decisione medica per suo conto, allora il Paziente deve siglare lo spazio vuoto allegato alle parole “Le mie istruzioni sono Linee Guida…”Se il Paziente desidera fornire una descrizione più descrittiva del livello di autorità che il Rappresentante Sanitario dovrebbe avere, allora deve siglare la linea bianca etichettata “Altre istruzioni”. Una volta fatto questo le istruzioni, lui o lei, possono essere inserite direttamente sulla linea bianca fornita o possono essere fornite attraverso un allegato datato e firmato dal Paziente.

5 – Deve essere fornita una registrazione delle preferenze del paziente per l’assistenza di fine vita

La sezione successiva, intitolata “IV. Indicazioni riguardanti le mie cure di fine vita”, inizierà presentando alcune informazioni e definizioni molto preziose. Il Paziente dovrebbe leggere quest’area fino alla sua comprensione e poi continuare al punto etichettato “A. Dichiarazione riguardo l’assistenza di fine vita”. Se il Paziente non desidera ricevere le procedure di supporto vitale necessarie per prevenire la morte, allora deve siglare la linea bianca appena prima del paragrafo che inizia con “Non voglio che la mia vita sia prolungata…”. Se il mandante desidera spiegare ulteriormente questo, nominando scenari specifici in cui il supporto vitale dovrebbe essere impedito, allora si può usare lo spazio disponibile per elencarli o fornire tale relazione in un allegato.

La prossima sezione, “B. Indicazioni aggiuntive riguardo alle cure di fine vita” presenterà anche alcune scelte volte a documentare le preferenze del mandante quando è un paziente incapace vicino alla fine della sua vita. In “I.) Vicino alla morte”, il Paziente dovrà siglare la prima, la seconda o la terza dichiarazione per indicare i suoi sentimenti riguardo all’essere alimentato con il tubo (cibo in sospensione liquida attraverso un tubo) quando l’unico risultato di tale trattamento è prolungare il momento della morte. Lui o lei dovrebbe siglare la prima dichiarazione “…Per ricevere l’alimentazione tramite tubo”, la seconda dichiarazione se l’alimentazione tramite tubo dovrebbe avvenire solo come raccomandato dal medico, o la terza dichiarazione se lui o lei non desidera essere alimentato tramite tubo.

Un’altra questione che dovrebbe essere affrontata alla fine della vita è il supporto vitale. Le prossime tre affermazioni forniscono una scelta su come l’opzione del supporto vitale dovrebbe essere trattata. Se il Paziente desidera che la sua vita sia prolungata anche se questo significa che sarà puramente dipendente dai macchinari per vivere, allora il Paziente dovrebbe siglare la dichiarazione “Voglio qualsiasi altro supporto vitale…” Se lui o lei desidera solo che il supporto vitale sia amministrato a discrezione dell’Operatore Sanitario incaricato delle sue cure, allora il Paziente deve siglare la dichiarazione “Voglio supporto vitale…” Se il Paziente è alla fine della sua vita e vuole che gli sia permesso di morire naturalmente, allora deve siglare la linea bianca allegata alle parole “Non voglio supporto vitale”.Quando il Paziente è di fronte all’incoscienza permanente, i medici chiederanno una consultazione sui suoi sentimenti riguardo al vivere in questa condizione. In “II.) Permanentemente incosciente”, il Paziente sarà presentato con alcune dichiarazioni, la prima serie di tre cercherà di definire come si sente a ricevere i nutrienti necessari per vivere attraverso un tubo quando è permanentemente incosciente (incapace di svegliarsi). Il Paziente dovrebbe siglare la prima affermazione se desidera ricevere i nutrienti attraverso un tubo, siglare la seconda affermazione se desidera ricevere l’alimentazione attraverso il tubo solo quando è incosciente, secondo le raccomandazioni del suo attuale fornitore di assistenza sanitaria. Se il Paziente non desidera prolungare la sua vita ricevendo nutrimenti artificialmente (quando è permanentemente incosciente) allora dovrebbe siglare la dichiarazione finale.La prossima area in questa sezione avrà bisogno che il Paziente definisca i suoi sentimenti riguardo al supporto vitale quando è reso incosciente in modo permanente. Qui, il Paziente deve siglare la prima dichiarazione per permettere il supporto vitale, la seconda dichiarazione per permettere al medico curante di prendere la decisione, o la terza dichiarazione se non vuole ricevere supporto vitale se diagnosticato come permanentemente incosciente.

6 – Le direttive del paziente riguardo alla malattia progressiva avanzata dovrebbero essere incluse

Poi, in “III.) Malattia Progressiva Avanzata”, il Paziente dovrebbe documentare le sue preferenze se è reso permanentemente incapace di comunicare (cioè incoscienza, incapacità) o rimanere cosciente, è alla fine della sua vita, ed è nella fase avanzata di una malattia terminale. La prima serie di affermazioni in questa sezione aiuterà il Paziente a decidere se ricevere o meno l’alimentazione tramite sondino quando si trova di fronte a questo scenario. Se il Paziente desidera essere nutrito attraverso un tubo quando necessario, allora il Paziente dovrebbe siglare la prima dichiarazione. Se il Paziente preferisce che sia l’operatore sanitario a prendere questa decisione, allora la seconda dichiarazione dovrebbe essere siglata. Se, d’altra parte, il Paziente non desidera ricevere alcun nutrimento in modo artificiale (attraverso un tubo), allora dovrebbe siglare la terza dichiarazione.

Ora, il Paziente dovrà definire i suoi sentimenti nel permettere la somministrazione del supporto vitale se si trova nelle fasi avanzate di una malattia mortale ed è o permanentemente incosciente o completamente incapace di comunicare. Se lui o lei desidera che l’operatore sanitario somministri il supporto vitale quando necessario in modo che la sua vita possa essere prolungata, il Paziente deve siglare la prima dichiarazione. Il Paziente può desiderare che sia l’operatore sanitario a prendere questa decisione. Se è così, allora il Paziente deve siglare la seconda dichiarazione. Se il supporto vitale non deve essere somministrato in tale scenario, allora il Paziente deve siglare la dichiarazione “Non voglio supporto vitale”.In alcuni casi, il Paziente può soffrire molto. “IV.) Sofferenza Straordinaria” avrà bisogno delle direttive del Paziente quando ha subito un evento medico fatale in cui il supporto vitale non gioverà alla sua condizione medica e causerà “Dolore Permanente E Grave”.” Se il Paziente desidera ricevere le sue sostanze nutritive attraverso un tubo (se necessario per rimanere idratato e ben nutrito), allora il Paziente deve siglare la linea bianca che precede “Voglio ricevere l’alimentazione tramite tubo” in questa sezione. Se questa decisione deve essere lasciata all’Operatore Sanitario, allora le iniziali del Paziente devono essere presentate sulla seconda riga vuota. Se in questo caso non sarà consentita l’alimentazione tramite sondino, allora il Paziente dovrebbe siglare l’ultima dichiarazione.La questione del supporto vitale sarà una preoccupazione quando il Paziente si trova di fronte a “sofferenze straordinarie”, incapace, e vicino alla fine della sua vita. Se il Paziente desidera ricevere tutte le procedure di supporto vitale che possono essere applicate in questa situazione, allora dovrebbe siglare la prima dichiarazione. Se il Paziente desidera che tale decisione sia messa nelle mani dell’operatore sanitario, la seconda dichiarazione dovrà essere siglata dal Paziente. Se il mandante non desidera che il supporto vitale sia impiegato in questo scenario, allora dovrebbe siglare la terza dichiarazione.

7 – Ulteriori istruzioni possono essere allegate a questo documento

Il Paziente può avere ulteriori restrizioni, disposizioni, istruzioni, preferenze o decisioni applicate in vari scenari che non sono stati trattati sopra. Per esempio, potrebbe dover osservare la sua religione, il suo sistema di credenze o i suoi valori etici riguardo a certi trattamenti. Come da “C.) Istruzioni supplementari” tali direttive dovrebbero essere incluse in un allegato. Qualsiasi allegato di questo tipo “…Servirà come linee guida per i fornitori di assistenza sanitaria…” e può essere formulato in modo specifico come il Paziente desidera.

8 – Le azioni del Paziente e del Rappresentante Sanitario sono necessarie per l’esecuzione di questo documento

Solo dopo che questo modulo è stato completato e tutti gli allegati forniti, il Mandante (o Paziente) dovrebbe rivolgere la sua attenzione al quinto articolo “V. La mia firma”. Qui, il Paziente redigerà ufficialmente le informazioni elencate sopra come suoi desideri. Questo può essere fatto solo quando lui o lei firma la linea “La mia firma” e fornisce la data della firma sulla linea “Data” davanti a un notaio o a due testimoni. Una volta che il Paziente ha firmato e datato questo documento deve essere consegnato al Notaio o ai Testimoni presenti.

La sezione etichettata “A.) Notaio” è stata inclusa strettamente per il processo di autenticazione che solo un notaio può condurre. Lui o lei verificherà diversi fatti (luogo, data, parti presenti) e fornirà le sue credenziali (firma, titolo, data di scadenza della commissione e timbro). Se nessun notaio è presente, allora i due testimoni prenderanno il controllo di questo documento.Se la firma del Paziente è osservata da due Testimoni, allora ognuno deve leggere la dichiarazione nella dichiarazione “B.) Dichiarazione del testimone”. Una volta fatto, ogni Testimone deve stampare il suo nome sulla riga “Nome del Testimone #1” o “Nome del Testimone #2”. Firma il suo nome sulla riga “Firma” appropriata e registra la data della firma sulla riga “Data”.”

Ogni Rappresentante dell’assistenza sanitaria nominato in questo documento deve mostrare il suo riconoscimento e la sua accettazione del ruolo di Rappresentante dell’assistenza sanitaria fornendo il suo “Nome stampato”, “Firma” e la firma “Data” nelle aree appropriate. La prima area di firma in “VII. Accettazione da parte del mio Rappresentante Sanitario” è sotto il titolo “Rappresentante Sanitario.”

I due titoli successivi “Primo (1st) Rappresentante Sanitario Alternativo” e “Secondo (2nd) Rappresentante Sanitario Alternativo sono per gli agenti di riserva nominati in questo documento. Ognuno deve identificare la sua designazione e poi fornire gli elementi richiesti (“Nome in stampatello”, “Firma” e “Data”).